摘要：支气管结核(bronchial tuberculosis)，又称支气管内膜结核(endobronchial tuberculosis，EBTB)，是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病。成人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜;结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。儿童EBTB多因邻近纵隔淋巴结核侵蚀支气管，引起结核性支气管炎。原发性支气管结核极少见。
关键词：支气管,护理制度,护理职称论文发表
肺不张不是一个独立疾病，而是某些胸部疾病特别是肺结核的合并症。肺不张是肺内的部分或完全无气，因而不能膨胀，肺容积缩小。可发生在一侧肺、一肺叶或一肺段。早期大部分是可逆的，治疗及时肺可以服张。若持续时间较久，大量显微组织增生，广泛的纤维化，使肺体积缩小，形成肺萎陷责呈不可逆性。肺结核支气管淋巴结核或支气管内膜结核，是肺不张常见原因之一。在结核科临床上需要与其他原因引起的肺不张，特别是恶性肿瘤所致肺不张进行鉴别诊断，以防误诊和误治。
支气管结核的发病率的高低与检查方法、病理改变、肺结核的病情严重程度有密切关系。支气管结核女性多于男性,男女比例为1:4.2,各年龄组均可发生。多数支气管结核常继发于肺结核,以20~29岁年龄组占多数。儿童EBTB多因邻近纵隔淋巴结结核侵蚀支气管,引起结核性支气管炎。原发性支气管结核极少见。近年,由于肺结核病趋向老年化,老年支气管结核有增加的趋势。
一、临床资料
本组30例均因咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热等就诊于本院,全部经X线胸片、CT扫描及支气管镜检查并病理、痰或刷检找结核杆菌阳性证实为支气管内膜结核,其中男8例,女22例,年龄17~39岁,平均年龄(26.4±4.08)岁;病程2~12个月,平均(3.93±2.28)月。支气管内膜结核部位:左主支气管13例,右主支气管6例,左主支气管+气管1例,左主支气管+左上叶支气管4例,右主支气管+右中叶支气管2例,左上叶支气管2例,右上叶支气管1例,左下叶支气管1例。
二、护理评估
(一)临床表现
支气管内膜结核具有与肺结核同样的全身症状,如乏力、盗汗、午后低热、纳差、体重下降等。病变早期无明显症状,当病变较广泛时出现局部症状,与病变范围、支气管狭窄、溃疡程度有关。局部症状为刺激性咳嗽、咳痰、支气管喘鸣、呼吸困难及胸痛。支气管阻塞后产生的肺内阻塞性感染可伴有发热。
(二)辅助检查
1.实验室检查 血液指标化验,反复查痰可见约50%的患者呈痰菌阳性。
2.纤维支气管镜检查 可提高痰菌的阳性率,也可行病理检查。支气管结核的纤维支气管镜表现有五种类型。
3.影像学检查 支气管内膜结核早期病变局限、无明显X线改变,但痰菌可阳性;气管有狭窄或阻塞时,断层可见支气管狭窄或阻塞征象,同时伴有肺不张、阻塞性肺炎或肺气肿表现;CT检查、支气管造影均可显示狭窄、阻塞、中断或变形。
三、可能存在的护理问题
(一)手术前可能存在的护理问题
1.焦虑。
2.气体交换受损。
3.低效性呼吸形态。
4.有窒息的危险。
5.知识缺乏。
6.睡眠形态紊乱。
(二)手术后可能存在的护理问题
1.清理呼吸道无效。
2.有误吸的危险。
3.疼痛。
4.自理能力缺陷综合征。
5.不舒适。
6.潜在并发症 出血、吻合口瘘。
四、护理措施
(一)心理护理
患者多为青年,病史较长,由于反复多次治疗后病情仍未得到控制,故对治疗效果产生怀疑。对手术能否成功、能否度过手术危险期、术后是否会影响身体正常形态和生活质量以及工作、学习等存有疑虑。因此,情绪低沉,同时又因呼吸困难等症状严重、生活质量受到严重影响、社会交往明显减少而希望尽快手术。护士及时了解患者的心理变化,采取以开导及讲解为主的措施,做好心理疏导。列举成功实施气管手术的病例鼓励患者,告诉患者术后呼吸困难的症状可以得到改善,讲明术后初期的Pearson固定对日常生活会有影响,但手术后3个月即可正常抬头,对日后正常的工作、学习不会有影响,并指导患者练习在Pearson固定下进食、咳嗽的方法,使患者对术后的改变有足够的心理准备。
(二)治疗护理
1.手术前护理
(1)术前常规护理。
(2)雾化吸入:选用刺激性小的药物,遵医嘱给予异烟肼0.3g,行雾化吸入,每日4次,每次15~20分钟,吸入时尽量用口深吸气,用鼻呼气,以达到局部药物治疗、净化气道的目的,为手术做准备。
(3)营养支持:结核病为全身性的、慢性消耗性疾病,营养因素在结核病的发生、发展、治疗、恢复过程中起着举足轻重的作用,营养治疗可以促进机体康复。指导患者进食高热量、高蛋白质饮食,并提供充足的糖类、丰富的维生素和矿物质以及适当的脂肪,以促进机体康复。
(4)体位练习:隆凸切除重建术后常采用Pearson固定,使颈前屈呈30°,术前指导患者掌握该体位的要领,适应在该体位下饮水、进食及咳痰的方法。
2.手术后护理
(1)全麻术后护理。
(2)肺叶切除术。
(3)支气管成型术后护理
1)呼吸道护理:支气管袖状切除术患者术后并发呼吸道并发症的主要原因是:
A.患者往往伴有阻塞性肺炎或长期呼吸功能低下,使气管黏膜-黏液系统“传送带”的作用受到抑制,进而影响呼吸道分泌物的排出。
B.在行吻合时血液容易流入支气管内。
C.吻合完毕后,没有吸净支气管内的血液及分泌物,尤其是吻合口远端的分泌物。
D.在支气管端端吻合成形时往往容易成角。
E.手术后吻合口水肿,使分泌物排出受阻。
因此,及时清除呼吸道分泌物、解决术后早期排痰、维持呼吸道通畅是术后护理的重点。
2)协助咳痰:术毕患者清醒后即鼓励其咳嗽、咳痰,咳出咽喉部及气管分泌物。保持呼吸道通畅。由于患者手术后采取的特殊体位(Pearson固定),患者咳痰较为困难。因此,应协助患者反复多次排痰,并嘱患者咳嗽时不要用力过猛,以免吻合口张力过大导致吻合口瘘。必要时行纤维支气管镜吸痰。
(4)气管阶段切除重建术
1)体位护理:术中切除病变气管环,导致气管长度缩短,术后气管吻合口张力过大,容易发生吻合口瘘甚至吻合口撕裂,所以做好体位护理极为重要。
术后患者采用Pearson固定,将下颌与前胸部皮肤用丝线缝吊固定,使颈前屈呈30°。全麻术后取给枕平卧位,麻醉清醒后改半卧位。嘱咐患者不可猛然抬头或仰头,以防固定缝线断裂进而导致吻合口撕裂。告知患者避免做回头动作,需要回头时采用转身的方法。休息、睡觉时摇高床头30°,或给高枕抬高头部,以降低吻合口的张力,并请家属协助监督。
2)呼吸道管理:由于术中切除气管和广泛的气管、支气管游离松解,导致肺迷走神经部分切断,支气管失去迷走神经支配后张力降低、小气道萎陷,加之Pearson固定、手术创伤及疼痛,患者无法进行有效咳嗽,使排痰较为困难,而呼吸道分泌物淤积可引起呼吸困难,易造成肺内感染及吻合口瘘,进而导致呼吸衰竭,因此呼吸道管理尤为重要。
3)心脏功能监护:因气管阶段切除重建术患者,特别是隆凸切除重建术患者术后常出现窦性心动过速,可能与隆凸及双肺的上移对心脏的牵拉、挤压,以及术中隆凸和气管、支气管的广泛游离造成的迷走神经心丛的大量离断有关。因此,应严密观察心律、心率变化,注意听取患者的不适主诉,在病情允许的情况下逐渐增加活动次数和时间。
4)饮食护理:术后帮助患者选择富含营养素、易消化的软食,进食时不要过急、过快,也需保持颈前屈位。当进流质或饮水时保持坐位,头稍前倾并使用吸管,以防发生误吸。
5)颈部护理
A.颈部按摩:由于长时间颈部前屈位可造成颈部肌肉疲劳,护士每2小时帮助患者按摩颈部肌肉1次,每次5~10分钟,以加快血液循环,增加舒适感。
B.防止固定缝线处感染:每日用2%碘伏消毒后用酒精脱碘或0.2%安尔碘溶液消毒后,用无菌纱布覆盖皮肤缝线处,保持颈部皮肤干燥,以防发生感染。患者Pearson固定于术后3周拆除。
6)密切观察有无吻合口瘘及吻合口狭窄等并发症。
五、健康教育
1.体位护理 由于气管愈合达到其正常的抗张力能力,通常需要3个月,所以至术后3个月后方可正常抬头,但仍要避免过度抬头、突然回头等动作;睡觉时垫两个枕头,使头部抬高15cm左右。
2.嘱患者注意休息,劳逸结合,加强营养。
3.根据要求按时、规律服药,预防上呼吸道感染,出现不适症状时及时就诊。
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