摘要：抗心率失常的药物治疗原则：如在抗心率失常治疗中应用某一药物尚有疗效，则应尽量避免联合用药;避免同时应用同一类药物;避免同时应用作用或不良反应相似的药物;联合用药时应减少各药的剂量。本文选自：《数理医药学杂志》是国内关于这门学科唯一的学术性期刊。已成为国内外专家学者关注的学术园地，并被国家火炬计划项目列为：①《中国科学引文数据库》来源(统计源)期刊，编号为(K)R219;②《中国学术期刊综合评价数据库》全文收录期刊，编号为(Z)R219;③《中国期刊网》、《中国学术期刊(光盘版)》全文收录期刊，编号为(Q)R219。《数理医药学杂志》还是万方数据系统、《中文生物医学期刊文献数据库》、《中文科技期刊数据库》等全国最重要的检索系统最早纳入的科技期刊。
关键词：药物应用,药学管理,临床用药
阿司匹林的最佳剂量为75~150mg•d1，阿司匹林普通制剂于6:00~8:00服用，药效较高，体内排泄和消除慢，而阿司匹林肠溶制剂服后需3~4h才达血药峰值，如上午服用则不能起到最佳的保护作用。且18:00~24:00是人体新血小板生成的主要时段，晚餐后30~60min是服用最佳时间。氢氯吡格雷片，药物起效快，顿服300mg后2h即能达到血药浓度。维持剂量为75mg•d1，1次•d1，口服。为了最大限度减少阿司匹林、氯吡咯雷为代表的抗血小板药所诱发的胃灼热、胃溃疡和出血，很多患者合用奥美拉唑等质子泵抑制剂(PPI)。然而，最新临床观察显示：氯吡咯雷与PPI长期合用会增加心脏突发事件及死亡率50%。FDA于2009年5月要求企业修改说明书，强调应用氯吡咯雷时慎用PPI。但是对于高危患者，按需(错时或必要时)给予治疗，服用阿司匹林的前3个月胃肠道不良反应发生率最高，应在此期间给予PPI治疗，对于使用氯吡格雷联合者，应选择对氯吡格雷作用弱的泮托拉唑。氯吡格雷的半衰期较短，可考虑间隔12~24h服用2种药物，这在理论上可以减少肝药酶的竞争性抑制作用，因此PPI在早餐时服用，而晚餐时服用氯吡格雷，或者是PPI在晚餐时服用而氯吡格雷在第2天中餐时服用。
住院患者出院带药，是临床药师在院内进行药学服务的最后一个环节。患者的用药依从性是决定患者出院后药物治疗效果的关键因素。药师进入临床，与患者面对面交流，对患者用药加以指导，提高患者用药的依从性，可以极大地降低患者的再住院率。药师参与药物治疗，可利用自身掌握的药学专业知识，提醒医师注意用药过程中可能出现的问题，药物之间可能发生的相互作用，避免发生不良后果。对于那些缺乏医疗资源的人群尤其是农民，他们没能接受高质量的疾病预防、筛查、诊断以及治疗，原因是大多数人缺乏卫生保健知识。面对这群特殊的患者，药师要有针对性的用药指导：①卫生知识的教育。患者出院后，往往在心理上麻痹大意，忽视—些必要的预防保健措施，在某些必要治疗措施也得不到贯彻执行时，可通过加强卫生知识教育指导来督促、提醒患者，从而提高患者的依从性，增强患者对特定知识的了解，改变不良生活方式。②指导用药方式简单通俗易懂。临床药师既要懂得本地方言，能用方言进行用药指导，用药指导时要保持一定的声量而又不宜过于大声，避免被误以为是“医生凶患者”，而且教育内容又不能用太过于纯理论性，应简单、通俗、易懂，而且隔天要反复强调，叮嘱老年人及家属将药物放在易拿、易放、明显的地方，每天用摆药盒将每次吃的药分层放好，以免漏服或多服。③心理辅导。善于疏导患者的心理情绪，告诉患者按时用药后对身体的益处和锻炼身体对康复的促进作用。
由于大多数患者经济收入较少，能不进医院尽量不去医院，在能忍受的范围下尽量忍，特别是癌症的早期症状，如头晕、胃不适等误以为是耕作劳累、吃坏东西等，只要多休息下就能恢复。直到症状的不适感远远超过他们的忍受力时方才上医院就诊，此时病情都比较严重，往往已是病危或晚期。语言沟通障碍。语言沟通障碍是药师进行药学服务面临的首要问题，低文化高龄患者大部分不识字、不会说普通话且不容易接受新事物，对指导的内容理解能力差。来自农村，经济负担大，期望在院外治疗。农村地区患者经济收入较低，住院患者病情略稳定即出院，因此出院后还需后续治疗和护理。患者听力差、记忆力差、心理承受力差。患者对疾病的认识很浅，出院后还需用药，花费家里大量医药费用，精神压力大，抑郁寡欢。对疾病的认识极浅，依从性差。有些患者自行的减药、加药、停药、漏服、错服等。甚至有患者以药品性状大小来判断药品的药效，以自行调整药品用量，导致药物中毒或药效不够。
临床药师在出院前3d对患者或其长期看护者进行用药指导，针对患者用药制作出院带药的用药信息卡，讲解后交给患者或长期看护者。出院带药用药信息卡的内容包括3部分：第1部分是药品种类、用法用量、用药目的及特殊的用药时间;第2部分为每顿服药完成情况，准时服药，在相应的日期顿次上“√”;漏服，直接跳过，不做标记。第3部分为用药注意事项以及医生和药师的联系方式，包括复诊时间、漏服的处理、可能的不良反应的处理等。药师教会患者用药信息卡的使用和进行详细的用药交代，由于大部分患者不识字，教其如何从药品外观来辨认区分和记住药品。患者出院的前3d中头2d进行以下详细的用药指导(包括药物名称、服用剂量、服用方法、药物相互作用、不良反应、注意事项、禁忌、储存方法等)，第3天患者在药师不提示的状态下自行服药并大概复述药师指导的项目内容。
2010版中国高血压防治指南指出：优先应用长效制剂，尽可能使用1次•d1给药而持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症。健康人由于血管的收缩规律，血压在昼夜之间有着显著的周期变化，呈两峰一谷形态，即8:00~10:00和14:00~16:00出现高峰，从晚上起缓慢下降，于睡眠时降至低谷，至次日凌晨2:00~3:00最低。患者在血压最高时容易发生脑出血，而在血压最低时又易形成脑血栓和冠脉血栓。因此，一般降血压药在7:00和14:00~16:002次服药，使药物的作用时间与血压波动的高峰同步，从而产生最好的降压效果。对于长效(缓、控释)制剂则在上午给药一次，轻度高血压忌在晚上睡前服药，以防发生低血压，中、重度患者如需晚上用药，应酌情减量。但是对于难治性高血压患者来说，尽管使用长效降压药，但长效药很少有百分百的谷峰比值(T/P)。难治性高血压是指使用了3种合适剂量指南推荐的降压药物联合治疗，其中包括利尿剂，患者血压仍高于140/90mmHg。因此，对于难治性高血压患者，凡是服用2倍以上剂量或2种以上的药物，均鼓励其分次服用(一般日服2次)，每次服药时间宜在血压“峰值”到来前2h左右(如6:00~7:00及14:00)，这种“错峰”服药，有助于控制“晨峰现象”及夜间高血压。
治疗糖尿病应依据安全、有效、经济的原则，顾及费用与效益比值。采用“精细降糖”策略，即严格的饮食和运动计划、密切的血糖监测、一种或几种药的联合可使糖尿病患者得到更个体化的治疗。就餐和食物对口服降糖药的吸收、生物利用度和药效都有不同程度的影响，因此，降糖药应注意在不同时间服用。双胍类药物应在餐后服用，有利于刺激周围组织利用胰岛素并可减轻双胍类药物的胃肠道反应;磺脲类降糖药宜餐前30min服用，可刺激胰岛B细胞分泌胰岛素而发挥降糖作用，起效时间需要30min，因此餐前30min服用，进餐的时间正好是药物起效的时间，有利于控制餐后血糖;阿卡波糖宜餐中服，可抑制食物中糖的吸收，延缓肠道中碳水化合物的吸收，通过与食物中的碳水化合物竞争肠道中α-葡萄糖苷酶发挥作用，在进餐时与第一口饭嚼碎同服，餐中想起漏服还可以补上，吃完饭再补服降糖效果较差。胰岛素一般是注射后15~30min就餐较为适宜，注射时宜变换注射部位，2次注射点要间隔2cm，以确保胰岛素稳定吸收，同时防止发生皮下脂肪营养不良。
应用他汀类药初始宜小剂量起，并将肌病的危险性告之患者，并关注及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力。以中等剂量的他汀类和贝丁酸类联合应用，肌病的发生率较低，剂量不宜过大，不宜在同一时间服用。鉴于2类药物的血浆半衰期约为12~18h，可于晨起服用贝丁酸类药而晚上服用他汀类，隔日分别交替服用。人体胆固醇的合成多在夜间，因此他汀类降脂药效应体现出相应的昼夜节律，晚上睡前服用效果最佳。
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