摘要：高龄老年人因骨质疏松等因素，易发生骨折，尤其是股骨颈骨折，已经成为常见病、多发病之一。为了提高老年人的生命价值和生活质量，从2004年1月到2008年12月我院采用人工关节置换治疗70岁以上的高龄股骨颈骨折患者72例，本文就人工关节置换治疗高龄股骨颈骨折的疗效进行回顾性分析。
1、资料与方法
1.1 一般资料本组72例，男19例，女53例;年龄70～94岁，平均年龄74.7岁;致伤原因：走路滑倒60例，车祸外伤12例。
骨折分类：均为新鲜骨折;按Garden分型：Ⅰ型21例，Ⅱ～Ⅳ型51例;所有患者入院后经X线检查均未见明显髋臼损伤。术前检查64例有合并症，占88.89%，2种以上合并症者52例，占72.2%，其中糖尿病39例，高血压病43例，冠心病26例，慢支肺气肿8例，脑血管疾病11例，偏瘫2例。术前常规检查，对合并糖尿病患者术前用胰岛素治疗，使其空腹血糖<8mmol/L。对高血压病人术前控制血压在正常水平。对脑梗死及慢性肺气肿等重要脏器功能障碍者，经相关科室会诊治疗后无禁忌，才考虑手术治疗。
1.2 治疗方法
本组72例均采用连续硬膜外麻醉手术治疗。均行双极人工股骨头置换术;骨水泥固定54例，非骨水泥固定18例;采用外侧小切口;切口负压引流24～48小时;术后行皮肤牵引或穿矫形鞋，患肢外展中立位，膝下垫软枕;预防性抗生素治疗5～7d，镇痛泵1～2天，为了预防下肢深静脉血栓形成等合并症的发生，鼓励患者早期功能锻炼。术后第1d即开始肌肉等长舒缩功能锻炼;术后3d开始半卧位;术后1～2周在有人陪护下扶拐下床站立、行走;骨水泥固定型假体，术后第3天即可步行练习;非骨水泥固定型假体，则术后6周开始步行练习。3个月内不盘腿，健侧卧位时在两膝之间放枕头;建议长期扶手杖活动。
2、结果
本组无手术中和住院期间死亡病例，随访最短时间10个月，最长时间40个月，平均随访21个月。临床疗效按Harris评分标准，总分为100分。本组优良(≥80分)67例，占93.1%;尚可(70～79分)4例，占5.5%;差(<70分)1例，占1.4%。1例下肢深静脉血栓，经热敷及溶栓等治疗后痊愈。术后合并症发生率为1.4%。
3、讨论
3.1 人工股骨头置换是治疗高龄股骨颈骨折的有效方法股骨颈骨折多见于老年人，由于股骨颈血供的解剖特点，股骨颈骨折后易导致骨不连和股骨头缺血性坏死。而高龄患者更不易愈合，且长期卧床制动保守治疗常有褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎等并发症，具有致命危险。人工股骨头或全髋关节置换术是治疗高龄股骨颈骨折的有效方法，人工股骨头置换更适合80岁以上高龄股骨颈骨折患者[1]，能达到早日下床活动，减少卧床合并症，恢复生活自理能力的目的。
双极人工股骨头置换术的主要并发症为髋臼磨损，但人工股骨头置换与全髋置换相比具有手术创伤小，手术操作时间短、出血少，对患者全身状况影响小，术后恢复快，能尽快下地活动，减少了患者术后卧床时间，提示人工股骨头置换术近期效果明显优于全髋置换术[2]。曾水平[3]认为高龄老人活动量小，生存期短，加之长期扶手杖，因此磨损相对较小，人工股骨头的最佳使用期可满足患者的需要。朱二山等[4]认为双极头假体置换术的疗效优于单极头，老式柄骨水泥固定优于老式柄生物学固定，但与现代柄生物学固定的疗效相似。
3.2 术前准备
高龄人群合并内科疾病的患者多，多器官系统功能减退，生理功能老化，储备能力和代偿功能低下，对手术的耐受能力减退。术前时患者的全身情况及重要器官的功能要进行全面检查并进行评估和调整：(1)红蛋血白含量低下能反映各脏器长期处于缺氧状态而易于引发脏器衰竭。我们认为高龄患者红蛋血白在90g/L以下应输血调整，在100g/L以上时手术较为安全。(2)心律及心功能：一般房性心律失常及慢性房颤可不作特殊处理，心率大于120次/分应给药物调整。室性心律失常应在药物治疗控制后才可以手术。对心功能不全者，应行心脏彩超及动态心电图检查并请心内科会诊治疗，评价手术耐受力，心功能极差可以放弃手术。(3)控制糖尿病：高龄患者多为Ⅱ型糖尿病，可用口服降糖药物或胰岛素调整，一般要控制血糖在8mmol/L以下才可手术。(4)肺部炎症：高龄患者常慢性支气管炎，其血氧饱和度常较低，术前3天应使用敏感广谱抗生素治疗。(5)电解质紊乱：高龄患者股骨颈骨折后通常数天内可发生电解质紊乱，应及时调整至正常。(6)潜在的感染：应在术前详细地检查有无潜在的感染，积极处理，控制炎症，争取手术时间。
3.3 术中及术后注意的几个问题人工髋关节置换手术规范化操作十分重要，手术应由经验丰富的医生进行规范化操作，提高手术速度，减少术中出血，避免在手术台上出现意外;选择外侧小切口。该切口有入路简单、创伤小、暴露好、出血少、假体易插入、手术时间短、术后恢复快等优点[5];对于患肢肌力较差的病人，特别是偏瘫的病人，手术中尽量减少关节囊及外旋肌的切断，术后将髋关节囊及切断的外旋肌群缝合固定于大粗隆上，重建髋关节囊的早期稳定性，能早期恢复髋关节功能及有效地降低术后人工关节脱位。龙浩等[6]认为假体安装匹配不良及手术操作失误是发生脱位的首要原因。
老年人的伴发病与人工股骨头置换术后脱位的发生也具有一定的相关性，在治疗时要加以重视及预防。王海堂等[7]认为适当的髓周软组织松解及保持髋周软组织张力平衡，完善髋关节置换术中的软组织平衡技术，可降低术后脱位的发生率。
高龄患者术后护理与康复治疗也同样重要，不适当的锻炼和康复也可能成为术后并发症的可能因素，所以要求：术后常规心电监护下至生命体征平稳;继续进行合并症的治疗;术后肺部感染常是造成患者死亡的最主要原因，体位常规采用半卧位，利于减少患者心肺并发症，早期的雾化吸入及间歇深呼吸及积极咳嗽排痰是防止其发生的较好方法;高龄及手术创伤打击，使此类患者成为深静脉血栓的高危人群。肺栓塞已是该类患者死亡的另一重要原因，术后不用止血药物，早期进行肢体的主动及被动活动，同时可辅助运用小剂量阿斯匹林或低分子肝素，能有效地减少深静脉血栓的发生。同时术后预防性应用甲腈咪呱或复方丹参等药物，对预防一些术后早期并发症也有一定的积极作用。
综上所述，人工股骨头置换在治疗高龄股骨颈骨折中是一种安全有效的髋关节功能重建的治疗方法，能够使高龄患者早期离床活动，有效预防并发症的发生，减少病死率，提高高龄股骨颈骨折患者的生存质量。
* 稍后学术顾问联系您
