论文摘要：由于胶囊内镜安全、舒适，无创促进了它在消化道的应用，特别是解决了小肠的盲区。但胶囊内镜能量不足和无法进行自主操控是目前制约胶囊内镜发展的最大障碍，因而诊断能力有限，更无从谈及内镜下组织活检和内镜治疗。
关键词]：胶囊内镜,适应证,滞留,失败,对策,中国医疗管理科学
本文选自《中国医疗管理科学》杂志是关于医院医疗管理科学的专业学术期刊。本刊以卫生工作者为主要读者对象，主要报道医疗卫生工作者在临床医学、中医学、预防医学、护理学、影像医学等方面的先进经验、科研成果以及与实践密切结合的基础医学研究。
引言
胶囊内镜的应用虽然很好地解决了小肠疾病诊断的问题，但在临床应用中也给患者和临床医生带来了一些问题，本文重点分析了胶囊内镜检查中存在的问题，并对检查中适应证掌握、检查不全、胶囊滞留等问题提出了相关对策。
胶囊内镜(CE)自21世纪初应用于临床以来，已成为小肠疾病的一线诊断工具，覆盖了小肠以往检查盲区。目前全球累计应用已超过150万例次，欧美国家及国际学术组织已经制定了多部临床指南，我国也于2008年在《中华消化内镜杂志》上刊登了我国第一部胶囊内镜临床应用规范。这些指南对胶囊内镜的应用起到了极大的指导作用。虽然胶囊内镜的应用很好地解决了小肠疾病诊断的问题，但胶囊内镜在体内的运行完全属于被动性，无法进行主动观察，具有能量不足和无法进行自主操控，因而造成胶囊滞留、图像不清晰、不能取检等致诊断能力有限，甚至在临床应用中给患者和临床医生带来了一些问题，现就胶囊内镜检查存在的问题及对策作一阐述。
1?诊断小肠疾病胶囊内镜是否为首选
胶囊内镜与双气囊内镜(DBE)是两项革命性的技术，它们几乎同时应用于临床，解除了消化道盲区的难题。目前已经共存10余年，这两项技术各有千秋，胶囊内镜无创无痛苦，可对小肠全长进行影像采集作为其优点，但它无法选择性地对某段肠腔进行反复检查，图像往往一晃而过;由于视角关系也可能漏诊病变，造成假阴性或假阳性;而无法进行活检是其最大弱点。双气囊内镜检查虽然可以很好控制检查的针对性，并可对可疑部位进行活检，但检查时间长，检查时患者痛苦大，需在麻醉下进行，而且很难完成对全小肠的检查。在临床上如何应用这两项技术?诊断小肠疾病胶囊内镜是否为首选?
根据国内外多项研究提示[1-2]：胶囊内镜检查更普及、无创、费用低、积累的例数更多，胶囊内镜应作为可疑小肠疾病一线检查手段。根据胶囊内镜的结果再决定是否行双气囊内镜检查，决定随后的双气囊内镜检查经口还是经肛。
对于小肠不全梗阻选择何种内镜检查方法更好呢?因为胶囊内镜可在肠内狭窄处发生滞留，也是胶囊内镜使用中最易出现的并发症，因此2005年国际胶囊会议(ICCE)和2008年中国中华内镜学会制定的指南中将小肠不全梗阻定为是胶囊内镜的禁忌症之一。对这类患者应该首先选择双气囊电子内镜检查而不是胶囊内镜方法，检查时间应选择在完成了相应肠道准备、在解除了小肠不全梗阻症状后，完成双气囊电子内镜检查。只有少数可能需外科手术的病例，有手术治疗条件的患者，在与患者充分沟通后可行胶囊内镜检查，一旦滞留可在手术中一并解决。
2?胶囊内镜检查失败
一般认为，胶囊内镜被顺利吞进入消化道，并在工作时间内到达结肠，对整个小肠进行完整拍摄，在系统中成功储存可用于诊断的图像(除外疾病和狭窄所致CE滞留)则定义为胶囊内镜检查成功，反之称为失败。
导致胶囊内镜小肠检查失败的原因很多。最主要的因素是胃通过时间超过45 min，受检查者患有糖尿病，长期卧床，有腹部手术史以及肠道准备不理想造成粪水过多等。由于排空缓慢，造成胶囊内镜在上消化道或小肠某一部位滞留，甚至在胃内长期停留，或视野不清，造成摄像不清晰而失败。
根据国内外多项研究提示[3-4]：实时监控可提高成功率。并在实时监控下及时采取干预措施，如采取右侧卧位、调整胶囊内镜拍摄频率、当在胃内超过45 min，可采用胃镜将胶囊送入十二指肠。或在术前服用促动力药如甲氧氯普胺、红霉素及莫沙比利等药物促进胃肠运动，加速胶囊镜的对小肠的检查。另外，胶囊内镜工作的有效时间不足也是主要影响因素之一。胶囊内镜是靠充电干电池工作，常规工作8～10 h，当胶囊内镜一时滞留某部位，或排空过慢就会造成电力不足，甚至无效工作，这也是临床使用中常见的尴尬，现在我们除将其排除加快外，适当调整上消化道的摄片速度和减少耗电。如果将来的胶囊内镜增加电池储量使胶囊内镜可持续工作20多个小时，或者用随时充电来保证足够供电，将可以彻底解决该问题。回顾笔者2007年～2011年做的293例患者中，年龄32～85 岁，平均58岁;男169例，女124岁;在胃内存留≥45 min 62例，21.2%;经胃镜送过幽门11例，17%;在1 h后经改变体位、增加活动、胃复安10 mg肌注或增加饮水量(50 mL)排出幽门51例，82.26%;工作时间内未完成小肠检查46例，15.7%(国产占44例，15.0%;进口占2例0.7%);没有胶囊滞留病例。
3?胶囊内镜的滞留
2005年国际胶囊内镜会议对胶囊内镜滞留的定义为吞服胶囊后胶囊停留在胃肠道2周以上[5]。在正常人群及一些解剖学异常的人群中(如肠道憩室病、阑尾开口)尚未发现有关胶囊滞留的报道。胶囊滞留的原因主要与患者自身病变相关。多发生于克罗恩病及容易导致小肠狭窄疾病的患者中，如服用非类固醇类药物(NSAID)及缺血性肠炎、小肠肿瘤、放射性肠炎及手术吻合口狭窄等[6]。文献报道胶囊内镜滞留发生率为0.75%～1%[5]。但至今未见关于胶囊滞留引起急性肠梗阻的报道。胶囊内镜滞留目前无公认的预防措施，或许详细的询问病史，医生对患者应严格筛选仍是目前降低胶囊滞留的最好办法[7]。
为了避免胶囊滞留，除外了伴有肠梗阻的患者才可入选胶囊内镜检查。但是对非急腹症或反复发作不全肠梗阻的患者在作好可能出现胶囊滞留预案的情况下，并与患者充分沟通，胶囊内镜还是可选择的检查手段。一旦发生胶囊滞留，如患者适合手术，可在切除病变肠管同时取出胶囊。如没有外科手术指征的患者，可以通过药物导泻、促动力药或内镜下取出术解决胶囊滞留问题，同时寻找导致胶囊滞留的原因。尽可能避免外科手术，以减少患者痛苦，如果以上方法失败，应及早外科手术。笔者所做胶囊内镜293例中，未发生一例胶囊内镜滞留，提示慎重筛选患者可有效避免胶囊滞留。
4?胶囊内镜的未来
由于胶囊内镜安全、舒适，无创促进了它在消化道的应用，特别是解决了小肠的盲区。但胶囊内镜能量不足和无法进行自主操控是目前制约胶囊内镜发展的最大障碍，因而诊断能力有限，更无从谈及内镜下组织活检和内镜治疗。另一方面，由于无法对较宽大的空腔脏器，如胃、结肠实施分的内腔观察和全景摄像，虽然目前有不同品牌的胶囊内镜号称可进行这些脏器的检查，但效果差，漏诊率和误诊率均较高[8]。因此，改进胶囊内镜仪器性能、拓展胶囊内镜的使用范围，是诊断和治疗性相结合的胶囊内镜将是今后的发展方向，相信胶囊内镜由一个摄像机逐渐走向智能化的机器人为时在不远的未来。
[参考文献]
[1] Eliakim R.Video capsule endoscopy of the small bowel[J].Curr Opin Gastroenterol，2010，26(2)：129-33.
[2] Fukumoto A，Tanaka S，Shishido T，et al. Comparison of detectability of small-bowel lesions betweencapsule endoscopy and double-balloon endoscopy for patients with suspected small-bowel disease Gastrointest Endosc[J].2009，69(4)：857-865.
[3] Gao YJ，Ge ZZ，Chen HY，et al.Endoscopic capsule placement improves the completion rate of small-bowel capsule endoscopy and increases diagnostic yield[J].Gastrointest Endosc，2010，72(1)：103-108.
[4] 卫炜，戈之铮，高云杰，等.促胃肠动力药在胶囊内镜检查中的作用研究[J].中华消化内镜杂志，2006，23(5)：347-350.
[5] Sidhu R，Sanders DS，Morris AJ，et al.Guidelines on small bowel enteroscopy and capsule endoscopy in adults[J].GUT，2008，57：125-136.
[6] Zhuan Liao MD，Rui Gao MD，CanXu MD，et al.Indication and detection，completion，andretention rates of small bowel endoscoon：A feared complication of wireless capsule endoscopy[J].Scandinavian Journal of Gastroenterology，2009，44：1158-1165.
[8] Robertson DJ，Dominitz JA.Colon capsule endoscopy fantastic voyagy or ship adrift in murky waters? [J].Gastroenterology，2010，138：1200-1202.py：a systematic review[J].GastrointestinalEndoscopy，2010，71：280-286.
[7] Stefano’s Karagiannis，Siegbert Faiss，Christos Mavrogiannis.Capsule retenti
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