论文摘要：晚期恶性胆道梗阻内镜置入支架可以达到减黄目的，提高生活质量，延长生存期，是一种很好的姑息性治疗方法，自膨式金属支架膨胀后支架内径可达到1.0cm左右，故置入后减黄效果明显，平均通畅期9～12个月，高于塑料支架。
本文选自《中国中医急症》杂志以推动中医急症学术进步为宗旨，报道中医(含中西医结合、中医药疗法参与)急症的新进展、新技术、新成果，刊载有关急症的中医(含中西医结合、中医药疗法参与)治疗、预防、康复、科研、教学、护理和组织建设等内容的论文，适于中医及中西医结合医疗、教育、科研人员阅读。杂志设有专家论坛、述评、临床研究、理论研究、证治研究、文献研究、实验研究、制剂工艺研究、名医经验、专题研讨、急诊工作建设、急诊教研、综述、临床报道、临证经验、护理等栏目。《中国中医急症》杂志迄今连续三届被国家中医药管理局评为“优秀中医药期刊”;现为月刊，每月15日出版。主管单位：国家中医药管理局
关键词：胆管,中国中医急症
1999年7月至2006年7月，本院对325例因梗阻性黄疸、急性胰腺炎、化脓性胆管炎、胆管胰腺肿瘤、胆管结石、术后胆瘘、术后胆管损伤等患者施行了经内镜胆管引流术，成功303例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 303例中男177例，女126例;年龄28～81岁，平均51岁。其中鼻胆管引流术(ENBD)226例、鼻胰管3例，胆管塑料支架引流(ERBD)52例，胆管金属支架引流(EMBE)18例，胰管支架4例，
1.2 治疗方法 应用Olympus JF1T30型纤维十二指肠镜，鼻胆管采用上海春菖公司生产的聚氯烯管外径7.5Fr，胆道支架采用聚氯烯双逆刺管，外径7.5Fr，金属支架选用美国产的Wallstent，外径8Fr，完全扩张后直径10mm。常规ERCP后，在导丝的引导下造影导管越过梗阻部位，务求梗阻近侧充分显影，判断最佳引流部位，选择适当引流方式。
1.3 结果 疗效判定：以减黄目的而引流，在引流后2周内黄疸消退，胆红素接近正常者为满意;治疗化脓性胆管炎以2d内体温下降，1周内症状消失者为满意;治疗胰腺炎者以症状明显缓解，血尿淀粉酶下降者为满意。全组325例，成功303例，成功率93.5%。失败的22例中有9例为乳头位于十二指肠憩室内，3例乳头结石嵌顿，2例插镜失败，8例肿瘤晚期不能置入导丝而无法进行有效的引流而放弃。所有病例中未发生损伤性并发症如消化道穿孔等，98例发生血尿淀粉酶增高，5例并发胰腺炎，经治疗后痊愈，全组无死亡或需要急诊手术的病例。
表1 不同引流目的及引流方式的满意率(略)
2 讨论
以前PTCD作为梗阻性黄疸患者的术前减黄或恶性梗阻性黄疸的姑息性治疗措施，在临床上应用广泛，但有创伤性、易滑脱、引流范围局限、对病变范围不能全面的判断等缺点。而经内镜胆管引流术的开展，具有创伤性小，入路合理，易护理。ENBD主要用于良、恶性胆道梗阻的术前减黄，化脓性胆管炎的诊治，胆瘘、急性胆源性胰腺炎的治疗，也可代替急诊胆管引流手术，减少后期手术的并发症。从本组的资料看，减黄的满意率ENBD为96%、ERBD为84%、EMBE为100%，均达到满意的减黄程度，未发生与操作有关的严重并发症，应该说成功的内镜引流可以代替手术引流。除外以减黄为目的的引流外，作者成功地应用ENBD治疗术后胆瘘、急性胆源性胰腺炎、术后胆管损伤等均取得了满意的效果。胆管癌中，转移性占有相当比例，Bismuth等报道42%为非原发性，其中25%为胆囊癌，6.1%～13%为原发性肝癌，4%为胰腺癌和胃癌，一经发现，手术切除率低[1，2]。为延长患者的生命，提高存活期生活质量，为放化疗创造条件，姑息减黄是重要的，而ERBD入路合理，无创伤性，不需要特别护理，无胆汁丢失，是无手术指征的恶性胆道梗阻的首选治疗方法之一。EMBE与ERBD相比，减黄效果好，通畅时间长，但由于金属支架价格昂贵，因此应根据患者的需要选择，为确保引流效果，减少并发症，本组患者都预先经ENBD或ERBD，在确定减黄有效后改换EMBE。
ENBD操作相对简单，能直接观察引流效果，并发症率低，能随时行鼻胆管造影了解胆道内病变情况并能通过鼻胆管注入抗肿瘤药、止血剂等一系列治疗。但ENBD使胆汁丢失，长期可致水、电解质紊乱，同时患者有咽喉部不适，需要护理，行动不便，ENBD只作临时性措施。ERBD没有ENBD的胆汁丢失、活动不便等缺点，且入路合理，符合生理特点的优点，但有易阻塞和早期胆管炎发生高等缺点，故应先行ENBD后再行ERBD，则上述并发症明显减少，原因是由于胆道梗阻后，胆汁稠厚，有时伴有脓性胆汁，此时易造成引流阻塞和早期胆管炎的发生，而先行ENBD使胆汁变清后，再行ERBD，可避免上述缺陷。
晚期恶性胆道梗阻内镜置入支架可以达到减黄目的，提高生活质量，延长生存期，是一种很好的姑息性治疗方法，自膨式金属支架膨胀后支架内径可达到1.0cm左右，故置入后减黄效果明显，平均通畅期9～12个月，高于塑料支架。对经济条件许可、预计生存期>3个月的恶性胆管梗阻患者可置入金属支架，胆管炎发生率低，通畅时间长，但金属支架不能取出，肿瘤沿支架网眼浸润性生长致支架阻塞是其最大缺点，后期还是易于阻塞，一是由于肿瘤向支架腔内生长，二是肿瘤组织侵犯支架近远端胆管，因此作者认为应用带膜支架及应用长支架可延缓阻塞的发生，也可通过第二次放置ERBD或EMBE解决。为取得好的减黄效果，ENBD及ERBD先端部位置很重要，因为胆汁引流量总肝管>右肝管>左肝管，为选择最佳引流管道，必须对肝门部梗阻病变的浸润及范围有清楚的了解。为降低梗阻率，EMBE后需接受进一步放疗、化疗及免疫治疗等综合疗法。
经内镜胆管引流技术治疗胆瘘的作用，多数国内外学者认为[3], 明确胆漏后应尽早手术治疗。Corbett等文献总结66例拔T管后胆漏, 其中7 5%需再次手术, 采用非手术治疗的2 5%其病死率为6%。Montesano[4]则认为即使拔除T管后发生胆漏也不必马上手术, 只要有效降低胆总管的压力, 均能治疗胆漏。近年来, 由于非手术治疗效果有了明显改善, 且具有无创和微创的特点, 拔T管致胆漏的治疗策略有了根本变化。
参考文献
1 Bismuth H,Castaing D,Tragnor O.Resection or palliation:priority of surgery in the treatment of hilar canaer.Word J Surg,1988,12:39.
2 龚彪，周岱云.经内镜胆管引流术375例评价.中华消化内镜杂志,1997,14(2):77～80.
3 Corbett CRR. Bile peritonitis after removal of T tubes from the common bile duct. Br J Surg, 1986 , 73 (7) : 641～644.
4 Montesano G, Bezzi C , Turano R , et al. Lesions of the main bile duct: combined percutaneousendoscopic treatment. Ann Ital Chir , 1999,70 (5)∶421～425.
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