论文摘要：随着医疗水平的提高，PCI成为目前治疗冠心病的主要方法之一。由于股动脉粗大，易于穿刺，多年来一直是PCI的传统入径，但由于股动脉相对深在，PCI术后抗血小板凝集药物的使用更增加了止血难度，因此拔鞘后需压迫20～30min，且患者需绝对平卧18～24h，在此期间患者可出现腹胀、腰痛、全身疲惫等不适，致部分患者不能忍受。
引言
经皮腔内冠状动脉药物支架植入术已成为减少冠心病介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)术后再狭窄发生率的一种重要方法。本文通过对经桡动脉穿刺行冠脉内药物洗脱支架(DES)植入术患者286例进行回顾性分析，并与同期经股动脉径路PCI进行比较，旨在探讨经桡动脉径路植入药物洗脱支架的成功率、可行性与安全性。
1 材料与方法
1.1 研究对象 选择2005年5月至2006年5月作者进修期间因冠心病心绞痛住院行择期PCI治疗并植入药物支架(DES)患者442例，其中经桡动脉径路286例，其中男192例，女94例;平均年龄(60.7±11.4)岁。经股动脉穿刺径路156例，男105例，女51例，平均年龄(59.8±10.3)岁。两组在性别、年龄、病情特点、病变特征基本相同(P>0.05)，所有患者不包括合并心源性休克、严重心律失常、重度心衰以及急性心肌梗死需急诊PCI患者。
1.2 方法 经桡动脉穿刺者术前均经Allen实验检查，证实桡动脉和尺动脉血流正常，侧支循环良好，适合桡动脉置管。常规消毒右手及前臂皮肤至肘上10cm，并常规行双侧腹股沟区备皮，选腕横纹上1～2cm桡动脉搏动最强处为穿刺点，1%利多卡因局麻后按Seldinger法穿刺右桡动脉，置入6F桡动脉鞘管，经鞘管内给予肝素抗凝，选用0.035′Terumo导丝和6F指引导管，左冠导管大多数选用XB或EBU，右冠用JR，少数用Amplatz，根据冠脉病变特点和术中情况采用直接支架或球囊预扩后植入支架，以残余狭窄<20%为成功标志。术后即刻拔除鞘管，穿刺部位加压包扎，3～4h后解除包扎。桡动脉穿刺或置管失败者改为经股动脉介入治疗，术后4～6h根据激活凝血时间(ACT)测定结果拔除股动脉鞘管，局部加压包扎，右下肢制动并持续卧床休息12～24h后根据穿刺部位情况决定下床活动，术后均予阿司匹林及玻立维口服抗血小板凝集治疗。观察两组患者冠脉内药物支架的成功率、并发症发生率、术后平均卧床时间及住院时间。
1.3 统计学分析 数据处理采用SPSS 10.0软件，计量资料以(x±s)表示，用t、χ2检验。
2 结果
经桡动脉组286例共计对432支血管进行了药物支架植入，B2及C型病变占75%，多支病变占55.6%，共植入药物支架524枚，其中植入Sypher(雷帕霉素)支架224枚，Taxus(紫杉醇)支架176枚，Firebird(雷帕霉素)支架124枚，共计417支血管达到成功血运重建标准，成功率96.5%;经股动脉组156例中共计239支血管进行了药物支架植入，B2及C型病变占82%，233支血管达到成功血运重建标准，成功率为97.5%，两组差异无显著性(P>0.05)。与穿刺部位有关的总并发症发生率：经桡动脉组明显少于经股动脉组(10.6% vs 28.8%，P<0.05),其中经股动脉穿刺组术后穿刺部位出血和血肿发生率较高(9.9%)，其次是较易发生与留置鞘管有关的血管迷走反射(4.6%)，此外1例穿刺后导致动-静脉瘘，2例出现假性动脉瘤，1例因卧床时间较长发生了右下肢DVT。而经桡动脉穿刺组血管痉挛发生率相对较高(6.5%)，仅1例由于术后加压包扎不紧出现出血和血肿。两组术中及术后均无死亡、急诊冠脉搭桥、术中急性闭塞和穿孔等严重并发症发生。术后平均住院时间：桡动脉组(3.1±0.5)d，股动脉组(6.3±1.7)d，两组比较P<0.05。
3 讨论
随着医疗水平的提高，PCI成为目前治疗冠心病的主要方法之一。由于股动脉粗大，易于穿刺，多年来一直是PCI的传统入径，但由于股动脉相对深在，PCI术后抗血小板凝集药物的使用更增加了止血难度，因此拔鞘后需压迫20～30min，且患者需绝对平卧18～24h，在此期间患者可出现腹胀、腰痛、全身疲惫等不适，致部分患者不能忍受。
近年来，桡动脉穿刺技术应运而生并在临床逐渐得到推广应用。从解剖结构上看，桡动脉附近没有重要的神经和血管，因此不易造成血管神经的损伤，而且手掌为双重供血，只要保证尺动脉通畅，即使PCI术后桡动脉闭塞也不易发生手部缺血。另外，经桡动脉行PCI术后可立即拔除动脉鞘管，加压固定3～6h即可，患者术后即刻可随意下地活动，且术后出血并发症极少，近年来已被国内外广泛接受[1～3]。
DES在临床冠脉介入中的应用，使得PCI术后再狭窄显著降低，尤其对复杂冠脉病变有较好的疗效[4]。本组经桡动脉路径药物洗脱支架植入术具有很高的成功率和安全性，同样适用于冠脉复杂病变的药物支架植入，成功率和传统经股动脉径路相比无显著性差异，但穿刺局部出血和血管并发症明显少于股动脉。作者认为：(1)桡动脉穿刺时应选择动脉走行直、搏动强的部位穿刺;(2)选择头软、支撑好、柔韧性佳的指引导管;(3)经桡动脉PCI操作过程要轻柔小心，防止因严重桡动脉痉挛而延误IRA开通时间;(4)穿刺成功后送入钢丝及导管过程应在透视下无阻力进行，切忌盲目推送;(5)导丝进入降主动脉时，可嘱患者深吸气有助于导丝顺利准确进入升主动脉;(6)如血压允许，穿刺成功后鞘内注入硝酸甘油可有效防治桡动脉痉挛。由于经桡动脉PCI具有术后不需卧床制动、住院时间短、花费低等优点，适用于绝大多数拟行PCI治疗的冠心病患者，并有望成为门诊冠脉介入治疗的常规诊治手段。
参考文献
1 Onnor Cm, Friesinger C. Aging and the heart .In: Topol E. Textbook of cardiovascular medicine. Philadel phia: Lippincott Raven Publishers,1998，817～840.
2 韩雅玲，荆全民.经桡动脉途径介入诊断与治疗冠心病的进展. 中国实用内科杂志，2004，24(1)：5～7.
3 荆全民，韩雅玲，王守力，等.老年冠心病经桡动脉穿刺介入治疗的可行性研究.中国实用内科杂志，2005，25(1)：33～35.
4 陈纪林. 药物洗脱支架在介入治疗中的最新进展和前景展望. 中国循环杂志，2003，18(6)：403～408.
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