论文摘要：肝木自病五行辨证强调以“五”为基数以五为基数的肝木自病辨证,是将古代先民“崇五”归类方法用于脏腑病证分类,在《内》《难》中肝木自病辨证分类用“五”为基数的有五脏风?肝风;五脏疟?肝疟;五脏痿?筋痿;五脏痹?肝痹;五脏咳?肝咳等。如《素问?风论》记载“肝风之状,多汗、恶风、善悲、色微苍、咽干善怒、时憎女子,诊在目下,其色青”就体现了五脏风之一的肝风五行辨证。
关键词：中医肝病,五行辨证,源流,探析
中医五行辨证雏形,首见于《难经.六十一难》“望而知之者,望其五色,以知其病;闻而知之者,闻其五音,以别其病;问而知之者,问其所欲五味,以知其病之所在所起也;切而知之者,诊其寸口,视其虚实,以知其病在何脏何腑也”。即通过四诊,了解五色、五音、五味、脉象虚实变化,为疾病诊断在何脏何腑提供依据,实为五行学说归类思想引入辨证学最早记载。而中医肝病五行辨证,是根据五行生克理论,认识肝脏病机母子乘侮五行传变所表现证候的辨证思维方法,它源于《内》、《难》,经历代有关医家传承和现代学者实践而发扬光大,已渐成系统。
1 中医肝病五行辨证源于《内经》《难经》《内经》[1]《难经》[2]中医经典著作,将中医五行生克理论融入到肝病辨证中,开创了中医肝病五行辨证的先河,它包括以“五”为基数的肝木自病辨证和肝病及心、肾、脾、肺的母子、乘侮辨证等内容。
1. 1 肝木自病五行辨证强调以“五”为基数以五为基数的肝木自病辨证,是将古代先民“崇五”归类方法用于脏腑病证分类,在《内》《难》中肝木自病辨证分类用“五”为基数的有五脏风?肝风;五脏疟?肝疟;五脏痿?筋痿;五脏痹?肝痹;五脏咳?肝咳等。如《素问?风论》记载“肝风之状,多汗、恶风、善悲、色微苍、咽干善怒、时憎女子,诊在目下,其色青”就体现了五脏风之一的肝风五行辨证。
1. 2 首载肝病及四脏五行辨证
1. 2. 1 肝病及心,母病及子辨证
《素向.气厥论》有“肝移寒于心,狂”。马莳注;“肝移寒于心,传其我生之脏,而心为阳脏,心主神而神处其中,今寒气逼迫, 神气乱而为狂”。[3]又《难经?四十九难》“肝为心邪,故知当赤色也,其病身热胁下满痛,其脉浮大而弦”。《难经集注》辨为“肝之乘心也”,实指肝病及心、母病及子辨证。
1. 2. 2 肝病传肾,子病犯母辨证《灵枢?病传》指出,“病先发于肝, ……三日而之肾”的子病犯母病传。具体辨证见于《素向?标本病传论》“肝病头目眩,胁支满, ……三日而腰痛少腹痛,胫酸”的症候。
1. 2. 3 肝病传脾,相乘辨证
《灵枢.病传》指出“病先发于肝,三日而之脾”的相乘病传,具体辨证见《素问?标本病传论》“肝病头目眩,胁支满,三日而体重身痛”,它如《素问?玉机真脏论》有“肝传之脾,病名曰脾风”辨证,证见是黄疸、心腹烦热懊 、二便色黄等。
1. 2. 4 肝病及肺、相侮辨证
《素向?咳论》病邪“乘春则肝受之”后。再反侮传肺,辨证除咳嗽外还两胁胀满疼痛,即“肝咳之状,两胁下痛,甚则不可以转,转则两胁下满”。
2 代表医家传承和发展肝病五行辨证
2. 1 张仲景实践肝病五行辨治
张氏承《内经》之旨,在其所著《伤寒论》[4]中辨108条“腹痛谵语,寸口脉浮而紧”证候为肝木乘脾名曰横。辨109条“伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,自汗出,小便利,其病欲解”证候为肝病乘肺名曰纵。二者均当刺“期门”穴以泄肝邪,不使木乘土,木侮金。又在《金医要略?脏腑经络先后病脉证并治第一》中提出了“肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味药物调之”的肝病虚证五行五味用药治法,实开肝病五行辨治用于临床先河。
2. 2 钱乙提出肝木反侮肺金的五行辨治《小儿药证直诀》[5]有“若肺病又见肝实证,目直视、大叫哭、顿闷,肺病久虚,渐成虚冷,金又不能制木,肝木反侮肺金”。拟用补脾生肝的“隔二”五行治法,即益脾用益黄散,土能生金,以制肝木,或直接用泻青丸泻肝。即“益脾者,母能令子实也,补脾益黄散,泻肝泻青丸”。
3 金元四大家传承肝病五行辨证
3. 1 刘完素用肝病五行辨证阐释“中风证”刘氏认为,中风偏枯者心火暴盛,而水衰不能制,则心火实而克金,金不能平木则肝木胜而兼于火热,于是卒暴僵仆。并分析认为“肝其用为动也,乃木之为动,火太过之政亦动,火木之暴速,所以掉眩也”。刘氏在此提出了以肝木为主,兼及心火、肺金、肾水四脏共同导致“卒中”之中风五行辨证[6]。
3. 2 李东垣力倡肝病五行辨证
肝之脾胃的肝木乘土辨证,在《脉诀指掌病式图说.辨五志脉》[7]中曰“肝木乘之,脉见弦缓,弦者木也,应见于气口左关”,其证“凡惊则气乱,乘其脾土,小儿见泻青,大人则见面青”。同时,李氏在该篇中的肝病及心,母病及子五行辨证时指出;“惊气入心者而多尿,左关脉乱”。并分析曰“惊则肝木乘心”所致。
此外,提出脾土自病和肝木乘脾证候的鉴别在于有无病传,“假令能食而肌肉消瘦,乃本(脾土)病也,其左关脉缓者,本脉也,而本部本证脉中兼见弦脉,或四肢满闭,淋溲便难,转筋一二症,此肝之脾之病也”。即脾病未见肝木病传为本病,脾土被肝木乘而病传,为肝之脾胃病。
3. 3 朱丹溪论乳硬和臌胀寓肝木五行辨治在《格志余论?乳硬论》[8]中,朱氏用肝木乘脾辨证分析乳硬,“乳房,阳明经也,厥阴所属,乳子之母不知喂养,怒忿所遂,郁闷所酿”。此外厥阴肝木而成臌胀,多由“七情内伤,六淫外袭,房劳致虚,脾土受损”。对其治疗,“验之以法,理宜补脾,又须养金以制木,使脾土无贼邪为患”。
3. 4 张元素以脉论肝病五行辨证《医学起源》[9]有“脉急主恶言,微则呕逆,微缓则水痹”。脉急是邪实亢盛于上,肝火亢淫,肝病及心故恶言谵语,又脉缓主脾,脾气虚则肝乘之,土不制水,于是出现脉弦缓,呕逆肢体肿胀,阐释了木亢土虚,土不制水五行辨证。
4 李中梓论五行求化源治肝病和五行胜复治法李氏将肝病五行辨证与化源论熔为一炉,又将“虚则补其母,实则泻其子”的理论发展为隔二隔三治疗,在虚证中,求化源即虚者补其母,肝木虚者,用滋肾水的“滋水涵木法”。对实证求化源即“木欲实,金当平之”的“佐金平木法”。此外在《删补颐生微论》[10]中提出了肝病胜复治法为“平其所复、扶其所不胜”,使之易于掌握。
5 王泰林对肝病五行辨治力举五行治法
王氏在肝病辨治中贯串了五行生克理论,并体现在《西溪书屋夜活录》[11]的治肝三十法中,主要有①泻子法,“如肝火实者,兼泻心,如甘草、黄连,乃实则泻其子”。②补母法,王氏认为水亏而肝火旺盛,清之不应,当益肾水,乃虚则补其母,用六味地黄丸、大补阴丸之类。③泄木培土法,“肝气乘脾,脘腹胀痛,四君子汤加白芍、木香”。④泻肝和胃法,“肝气乘胃,脘痛呕酸,二陈加左金,白蔻、金铃子”。⑤清金制木法,“肝火上炎,清之不已,多因火伤阴犯肺,以失肺之清肃”的木火刑金证,当用清金制木法。
6 叶天士《临证指南医案》[12]也用五行辨治肝病该书记截了88个病证,其中涉及肝风、眩晕、胃脘痛、吐血,咳嗽等17个病证中有52个医案采用肝病五行辨证,如:“某,肺气从右而降,肝气由左而升,肺病 主降日迟,肝横司升日速,咳为气逆,嗽为有痰,咳未已,乃肝胆木反叩肺金之兆”。实为肝木反侮肺金“木叩金鸣”反侮辨治医案,充分说明肝病五行辨证连温病学家也在重视应用。
7 现代医家对肝病五行辨证的研究与光大
7. 1 秦伯未治病巧用五行辨证秦老在《谦斋医学讲稿》[13]一书中专列了“五行学说在临床上具体应用”一节,提出了应用五行于临床五个大点: (1)要注意两个问题,一是以内脏为基础,离开了内脏活动的真实性反映来谈五行,便会落空。二是必须根据病因和病情的发展,在辨证论治中适当地应用五行辨证,否则也是不切实际的。这为肝病五行辨指明了要点和注意事项; (2)列举了肝木五行辨证有①木不生火证,即肝虚不能温养心脏,表现为血亏和生气不强,心血和心阳、心神衰弱,如消瘦、胆怯、惊惕、心悸、健忘、失眠、脉象细弱或结代或寸脉不静等。②木横克土证的辨治方药。③木不疏土证的辨治与方药; (3)提出了要用动态的观点来看五行辨证,如用肝病的复合五行辨证阐明臌胀病的三个阶段为木不疏土、木横克土、土反侮木等; (4)总结了肝病的五行治法。如若肝气为病,常侮脾、乘胃、冲心、犯肺等。分别拟定了疏肝理气法、柔肝法、泻木培士法、泻肝和胃法、清金制木法等; (5)善于化裁古方经方用于肝病五行辨治。例如用六味地黄丸化裁的滋水清肝饮治疗肝虚证;把原为邪热传入厥阴神昏抽搐而设的羚角钩藤汤用于木火扰心证;解肝煎用于土壅木郁证;四磨饮用于肝气横逆,上犯肺金,扰及脾胃的上气喘逆证;痛泻要方用于肝旺脾弱的木乘土证;逍遥散用于肝脾两虚之木不疏土证等。
7. 2 戴永生教授首研五行辨证
戴永生是国内首研中医五行辨证的学者和临床实践者,其从事的《中医五行系列研究》成果,获得贵州省2006年科学进步二等奖。。根据中医肝病五行辨证的课题查新结论,有相关文献38篇,其中密切相关文献18篇均为戴氏所撰。主要独特见解有: ①首先提出了中医五行辨证的概念,即是根据五行生克理论,识别脏腑病机母子乘侮五行传变所表现证候的辨证思维方法。②将脏病母子乘侮五行辨证模式写入《世界传统医学诊断学》[ 14]中,如子病犯母的“水多金沉”证,多是肾不主水,水寒射肺,出现咳嗽、痰多色白、夜卧不安,甚至水肿等证。③发表了五行辨治医案7篇,如“辨土实侮木乘水治胃息内案”、“辨土虚木乘子病犯母治胃心痛案”等。
7. 3 孙其新深研秦伯未五行辨证精华孙氏认为,五行生克、乘侮辨证法则渗透着唯物辨证法,提出了五行辨证有三个必须:即必须双方考虑,必须分清主次,必须根据病情是否需要而定。并且提出了十六种五行辨证证候,其中涉及肝病五行辨证的有4个证型: ①木不生火,肝心虚弱证,证见目眩、筋惕肉闰,心血不足为心悸,少气,健忘失眠,进一步出现心慌,脉象细弱结代等气虚证等; ②木克土之肝气犯胃扰肠证; ③木反克金,肝火偏盛,肺失清肃证; ④木不疏土,肝郁脾虚证。并列举了相关症候、治法、方药。对肝病五行辨证研究有一定的深度和影响[15]。
8 中医教材中散见肝病五行辨证内容全国中医高等院校教材《中内》、《中诊》[16]、《中医病因病机学》[17]散见肝病五行辨证内容。1、六版《中内》有: (1)咳嗽—辨肝火犯肺证; (2)喘—辨肝气乘肺证; (3)肝胃肠病—辨肝气犯胃证; (4)咳血—辨肝火犯肺证; 2、《中诊》亦有: (1)肝脾不调证; (2)肝火犯肺证; (3)肝火犯胃证; (4)肝肾阴虚证; 3、《中医病因病机学》中有“木不生火,肝气虚弱,生发之阳不足,不能温养心阳,进而导致心阳虚弱,心血不足,心神衰弱而见心悸胆怯、惊惕、健忘、失眠”等。
总之,肝病五行辨证起源于《内》《难》,通过肝脏有病,在其自身又不能进行正常的五脏五行调节下,病传其他四脏所表现的母子乘侮证候辨证,其源流说明以下三点:一是肝病五行辨证在理论上客观存在;二是医家们在自觉或不自觉地在临床实践中应用肝病五行辨证,三是虽然客观存在和实际应用,但是不完整,不系统,不深入,概念不清楚,辨证不规范,因此有必要从文献整理,案例调研,系统分析创建中医肝病五行辨证。
参考文献:
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