论文摘要：跟腱断裂常需要手术切开修复和患肢固定来获得跟腱的愈合，以往患者术后随访表明效果并不理想。术后随访1年时发现，足跖屈肌力下降、局部肿胀和膨大、切口愈合欠佳发生率高，且没有良好的解决办法，导致患肢固定时间延长和瘢痕增生、生物力学性能下降。为了减少跟腱断裂术后各种并发症，我们采用改良手术
关键词：跟腱断裂,改良术式
选取2008年至2010年我院跟腱断裂患者18例，采用改良术式进行手术治疗，结果明显优于传统的手术方式。因此认改良术式治疗跟腱断裂可以早期获得良好的切口愈合和跟腱
治疗跟腱断裂好发于30~50岁，常有跟腱炎或外伤病史。体育运动发展和运动的不规律性导致了跟腱断裂发生率逐年升高，断裂部位常位于跟腱止点上方2~6cm。跟腱是最强壮的肌腱，长度大约15cm，血运主要分布在肌肉肌腱结合部以及跟腱止点，跟骨的近端2~6cm是血运欠佳的部位，易出现退变继而发生断裂[1]。方式治疗患者18例，并对术后效果进行分析，现报告如下：
1 材料与方法
1.1 研究对象
选取2008年至2010年我院跟腱断裂患者18例，年龄20~60岁，男14例，女4例。患者均为运动中受伤，其中左侧15例，右侧3例。临床表现相似，主诉均为受伤时听到嘭的一声，跟腱部位感到疼痛，但可以行走，提踵无力。查体可见跟腱部位空虚感，Tompson征阳性;踝部磁共振显示跟腱的连续性完全中断，近端回缩。所有筛选进来的患者均采用手术治疗。
1.2 方法
我们改良的手术与以往手术不同之处包括以下几点：(1)切口均位于跟腱的内侧缘;(2)术中不剥离皮下和筋膜，直接切开腱周膜显露跟腱;(3)采用两根2号不可吸收涤纶线缝合;(4)在应用改良Kessler缝合法进行缝合时，将线结打在跟腱的内上方(图1)，并将缝线在穿过断端时尽量位于跟腱中心的周围对称的4点上;(5)跟腱处理后一定要以可吸收缝线缝合腱周膜;(6)放置1~2个引流管进行充分引流。术后采用跟腱支具将患肢固定在屈膝90°位和踝关节跖屈位，支具位于前侧。术后1个月去除支具将患肢前足放置于小凳上，让患者放松下肢，以其下肢自身的重量将踝关节背伸至中立位，即足与小腿成90°并改为小腿后方支具，行完全负重。患者于2个月后去除支具保护，开始练习踝关节进一步背伸，拉伸跟腱，并循序渐进练习小腿三头肌主动收缩，在术后3个月开始练习提踵并逐步增强跟腱的强度和小腿三头肌的力量。
2 结果
改良的跟腱缝合术式术后的患者并发症的发生率与传统术式比较发现，切口愈合问题的发生率由40%下降至5.5%，跟腱愈合不良的发生率由40%下降至11%，踝跖屈肌力问题的发生率由48%下降至16.5%，而踝关节活动度问题的发生率由50%下降至11%。患者术后0.5~2年随访发现均能参加正常的日常生活和工作，患者患肢功能均良好。
3 讨论
跟腱断裂的术后并发症主要集中在切口愈合不良、跟腱愈合不良、踝关节跖屈肌力差以及踝关节活动度欠佳几个方面。跟腱缝合术后的切口愈合不良是最严重的并发症，导致瘢痕增生，影响远期功能，甚至影响穿鞋和行走。切口愈合不良的主要原因为局部血运差及深部血肿形成、局部组织肿胀造成血运进一步缺失，在改良术式中我们选择在跟腱的内侧缘作手术切口，充分利用胫后动脉分支的血供促进切口愈合;在向深层的显露中不进行皮下和筋膜层之间的剥离，因为这对手术没有意义却会对局部血运造成影响。由于术后跟腱周围易形成血肿，并且患肢固定在踝关节跖屈位，手术切口区域形成皮肤皱褶使血运减少，所以我们在缝合切口时使用半管引流，必要时使用2枚以上引流，避免血肿形成和机化导致瘢痕[2]。跟腱的愈合取决于跟腱修复的对合关系和稳定性的维持，改良术式中以2根不可吸收涤纶线，将传统的缝合打结于断端改为打结于跟腱的内上方，缝线穿过断端时分散于跟腱横断面的4个点，使跟腱的接触面积最均衡、最大，以利其愈合;尽量将缝合距离增大以免应力过于集中造成术后再撕裂，如果断裂远端过短则需在跟骨上打孔缝合以防应力集中[3]。应将跟腱撕裂的纤维束缝合以增加接触面积，并缝合腱周膜，这样可以给跟腱提供更好的血运，还避免了伤后跟腱外形膨大。
上述并发症均能导致踝关节的活动度丢失。踝关节活动度康复的前提是尽早进行被动活动。如患者的切口和跟腱愈合均良好(通过触诊跟腱的连续性、质感和有否压痛判断跟腱的愈合)，可以让其早期踝关节功能锻炼，在术后1个月时以患肢的自身重力将跟腱拉伸至中立位，支具固定后可完全负重，在术后的第2个月建议患者盘腿屈膝后进行踝关节的被动活动以拉伸跟腱至正常，术后2个月后跟腱的愈合已基本完成，可以进行抗阻训练和活动度的进一步恢复。经改良术式缝合的患者通常在术后3个月已经正常生活，并开始进行常规训练或工作，所有患者没有留下明显的功能障碍[4]。
近年来出现了经皮微创的跟腱缝合术式，笔者认为由于经皮缝合跟腱不能完成上述的跟腱缝合，只是解决了切口愈合问题，而没有从根本上解决跟腱愈合和生物力学性能的问题，故不推荐使用经皮跟腱缝合系统[5]。未来的研究方向上，陈旧性跟腱断裂的修复可能需要生物材料填充替代[6]
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参考文献：
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