摘要：药品物流供应链可有效减少药品的在途、在库和流通成本，提高药品流通效率。 本文从医院信息化的角度，阐述了服务延伸至医院的药品物流供应链系统架构与业务流程，以及面临的主要困难。
关键词：药品物流供应链;医院信息系统;智能药房
2013 年 11 月 15 日， 中共十八届三中全会审议通过《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，提出取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制。 2015 年 5 月，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，再次强调破除以药补医机制，降低药品和医用耗材费用，理顺医疗服务价格[1]。 全面实现“医药分家”，取消“以药养医”，实现药品“零加成”，将促使医院的药事管理机构由原来的“利润中心”转变为“成本中心”， 医院必须自行承担在药品管理上投入的大量人力、 物力及医疗用药风险，从而给医院带来较大的成本负担。 另一方面，我国的医药物流起步较晚，目前大多数医药物流项目还停留在企业内部进、销、存业务整合和流程优化阶段，很少涉及对上游药品生产企业、供应商和下游药品批发零售企业、医院的整合，从而无法根本解决重复运输、库存积压等问题[2]。 综合考虑以上两方面情况，发展医药电子商务，建设药品现代物流供应链，并将其直接延伸至医院，减少药品交易的中间环节，提升流通效率，通过节约医院在药品管理和配送上的费用，有效建立起医院药品“零加成”补偿机制。 同时，医药电子商务平台是医改流程信息化再造的一个环节，要和医药企业信息化、医院信息化、政府和第三方平台监管与相关信息的公用基础数据库的建立有机结合，才能起到应有的作用[3]。
一、 药品物流供应链延伸至医院的系统架构与业务流程
药品物流指的是在信息技术的辅助下， 借助一定的物流设备、药品采购销售库存管理系统，将资源进行整合管理。 医院引进药品物流的目的是通过对药品的采购、销售、配送环节进行改进，提高医院药品供应的工作效率，减少保障药品供应的成本，解决过多资金、人力资源占用问题，真正实现医院药品供应保障的自动化、信息化与效益化[4]。 药品物流供应链大多借鉴现代物流供应链的先进处理模式， 在其延伸至医院后， 又受 Gordon A. Friesen 在 20 世纪 70 年代所提出的供应加工和配送 (Supply Processing and Distribution，SPD) 模式影响， 是现代物流供应链与 SPD 模式的融合。SPD 模式提出之初是针对医院内的物流管理，在信息化时代下，与现代物流供应链有效融合，将药品物流供应链延伸至医院内部，催生了直接面向临床服务的新型药品物流供应链模式， 也称药品 SPD 模式，其系统架构如图 1 所示。院外 SPD 中心及其以下部分为药品电子商务的内容， 完成了药品的集中采购、打包和面向医院的物流，减少了交易的中间环节, 降低了药品的流通成本, 提高了资金的周转率。 院内 SPD 中心实际上是传统医院药房的发展，其利用信息系统、智能化药品设备以及静脉药物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixtrue Seroice， PIVAS)信息系统，完成药品向病人的院内智能配送。医药物流公司的院外 SPD 中心取代了传统意义上的药库角色， 节约了医院人力成本。 院内 SPD 与院外 SPD 通过信息系统的对接，再连通医院信息系统中的用药信息(医嘱和处方)，共同完成药品物流、信息流、资金流的合一;门急诊药房的智能发药机、病房药房的智能包药机、 病区智能药柜、PIVAS 信息系统等共同组成了医院的智能药房， 通过无缝对接药品物流供应链系统， 完成对病人或病区的药品智能管理与分发。
院内和院外两条供应链共同面向临床用药服务的工作流程图如图 2 所示， 图 2 描绘了药品在整个供应链中“申请 - 采购 - 配送 - 用药 - 管理 - 结算” 的完整闭环信息链路， 步骤如数字序号所示。 其中 2.1 和 2.2 代表步骤 2 中的两种不同配送方式， 采用哪种方式是和临床用药模式紧密相关的， 如大输液不需要分成片装或拆开， 所以采用直接送临床科室模式。 实心大箭头表示药品的物权转移以及医院与医药公司的结算点。 通常采用的结算模式为门诊药房以处方发药后算医院购置了医药公司的药品，形成物权转移，为医药公司和医院的结算点;住院药房以临床科室扫条码确认领到药品为结算点;PIVAS 及科室所用基数药品①以药品定数包送到后扫描确认为结算点， 具体的结算模式主要与医院和物流公司的合作模式有关。
二、 药品物流供应链与医院网络及医院信息系统的对接
药品物流供应链将服务延伸至医院， 必然需要物流企业的网络与物流供应链系统和医院的网络与医院信息系统(Hospital Information System，HIS)对接。
1.医院网络与物流企业网络的对接
物流企业与医院分属于各自不同的企业网，院内外供应链服务系统要构建直送医院的药品物流供应链网络， 必须实现物流企业与医院网络的互联互通。 在药品物流供应链网络中，物流企业与医院正是通过共享信息、资金和物资等来协调、合作，从而优化组织资源。 无论是采购信息、销售信息、配送信息、资金转账，还是医院用药信息，无一不是需要高度保密的敏感信息， 这些信息的机密性将直接影响供应链的有效正常运行，因此，网络使用费的经济性和网络安全性是药品供应链面临的一个重要问题。
一直以来， 我国医院的网络均采用内外网物理隔离模式(内网指医院内部局域网， 外网指 Internet 网)。 而医院要引入药品物流供应链，就必须实现医院与物流企业网的联接， 借助互联网实现医院内网和物流企业网的连接是最经济高效的选择， 即医院需要先实现内外网的联接， 再与物流企业联接。 自然， 能实现网络隔离并能在安全可控的条件下进行适度数据交换的网闸成为了必要的网络安全设备。网闸将外网传送进来的 IP 数据包按 TCP/IP 协议全部剥离，进行必要的安全审查后，再将原始数据通过存储介质以“摆渡”方式导入到内网，实现信息的交换。“摆渡”意味着隔离网闸在任意时刻只能与一个网络的主机系统建立非 TCP/IP 协议的数据连接，即当它与外部网络的主机系统相连接时,与内部网络的主机系统必须是断开的;反之亦然，即保证内、外部网络不能同时连接在隔离网闸上[5]。
2.药品供应链与医院信息系统的对接
如图 1、图 2 所示，药品物流供应将延伸到医院内部实现药品直接向病人和临床服务， 必然需要实现药品物流供应链系统与 HIS 业务流程的对接。 药品供应链系统与 HIS 对接的主要信息为三类， 一是门急诊处方用药信息和住院的医嘱用药信息， 实现对医院用药的配送; 二是按月结算的医院药品消耗汇总信息;三是药品的调价信息，流程如图 3 所示。调价信息一般为医院接收到上级主管部门的调价通知后， 通知物流企业先在供应链系统中调价， 然后 HIS 中马上进行手工同步，调价后所有发药的结算在当前点后以新价格执行， 最理想的办法是医院或企业的办公自动化系统(Office Automation System，OA)中构建一个药品调价的流程。
三、 物流供应链模式下科室基数药品的智能化管理
为实现科室基数药品的闭环管理， 需要医疗业务流程相关的各个信息系统整体集成、信息共享、有机整合 [7]。 在药品物流供应链模式下，智能药柜一是要和 HIS 相联， 实现医嘱信息的交互和药品的盘点与结算;二是需和供应链系统相联，实现药品的智能补货; 在有企业资源计划系统(Enterprise Resource Planning，ERP)的医院，还需和医院 ERP 系统相联，实现基数药品的智能结算。
1.HIS 和智能药柜间医嘱信息的交互
医生在 HIS 医生工作站中开立医嘱(含临时医嘱、长期医嘱)时，如图 4 所示，HIS 根据智能药柜中的药品目录、 库存信息确定是否能够将医嘱发送给智能药柜， 通过判断的医嘱信息发送给智能药柜系统待发药， 未通过的药品医生可以在 HIS 系统中选择由住院药房发药; 护士根据医嘱和指示灯将药品从智能药柜取出， 智能药柜将出库状态回传给 HIS 系统。 停医嘱或退药申请等变更情况下，若药品未从智能药柜取出，HIS 将医嘱变更信息发给智能药柜系统，自动停止原医嘱;若药品已经取出，HIS 将提示药品需退回药柜， 此时药剂师必须查看药品情况并决定是否予以退回; 智能药柜将退回药品的医嘱、数量、 操作人员等信息回传 HIS，HIS 收到退药信息后予以退费。
2.智能药柜向药品供应链系统自动请领补货
智能药柜相当于放在临床科室的一个智能小药房， 其自动向供应链系统和 HIS 实时提供柜内药品库存信息、取药信息、盘点信息等。 智能药柜一般采用基数药的管理模式，实时监测柜内药品库存情况，并根据实际库存与基数的差额， 自动生成请领药品的种类和数量信息并发送给供应链系统; 供应链系统收到请领单后，可及时对智能药柜配送药品;配送药品到达， 智能药柜补充药品完成后调用确认补药接口，告知供应链系统补货完成(见图 5)。
3.智能药柜与 HIS 集成的药品盘点结算机制
HIS 盘点的封账步骤要求智能药柜将已发送的医嘱处理完毕， 封账期间不得向药柜发送任何医嘱或退药申请， 药师或护士根据智能药柜指示灯完成盘点后，盘点数据自动同步到 HIS，在 HIS 中结存后自动生成药柜的“进、销、存”数据报表供财务对账结算。 基数药的管理权一般属于临床科室，由于临床科室较分散， 医院和物流企业关于基数药一般以药品补充到智能柜中为结算点。
四、 药品物流供应链延伸至医院所面临的主要困难
药品物流供应链作为新兴的事物， 人们的观念和相应的配套制度和规则还不完善， 主要有以下五个问题。
1.根据我国自 2005 年 11 月 1 日起施行的《麻醉药品和精神药品管理条例》，以及 2013 年 12 月 7 日《国务院令》(第 645 号)所做的部分修改，我国现今大部分物流企业不具备精麻类药品的配送和经营资格。 也就是说，即使药品物流供应链延伸至了医院，在使用精麻药品时， 医院还需有另外一条渠道采购和配送流程， 医院需要继续保留 HIS 中的药库功能并安排专人负责，从而减弱了 SPD 的效率。
2.药品直接向临床科室配送，必然需要科室药品二级库的建设， 然而我国绝大部分医院未设置药品的临床科室二级库(导致 HIS 中没有药品的基数药库)，自然也没有对二级库的盘点机制，甚至很多医院药品采用“虚库存”的管理方式，药品配送到科室或中心药房后，其管理基本处于半失控状态，很难建立物流企业与医院的信任关系。
3.HIS 的改造。 供应链系统的引入， 改变了 HIS 中原有的药库向药房调拨药品的模式， 采用供应链向药房送药， 并需同时保留精麻药品的传统购销模式，HIS 系统自然需要改造。 而 HIS 是全院各部门实时在用的系统，几乎牵涉到每一个病人，任何一点错误将带来临床工作的麻烦，改造是非常复杂的事情，甚至会阻碍供应链系统的引入。
4.以往药品购置结算是财务部门根据药库的药品购置情况进行结算，供应链延伸至医院后，财务结算是根据药品的消耗情况进行结算， 而在住院药品房、门急诊、科室基数药房、大输液库等又都有不同的消耗与结算模式，从药品的消耗确认、药品盘点、信息汇总、财务对账，到财务结算的整个流程，需要药剂管理部门、财务部门、信息部门、物流企业的共同参与和通力配合， 加之同时牵涉到供应链系统与 HIS 两个信息系统，专业性较强，全环节的理顺需要大量的沟通协调以及较长时间的员工适应期。
5.物流供应链模式下科室基数药品的智能化管理。基数药的品种数量失控、管理职权不清等是医院在科室基数药品管理上普遍存在的问题。 基数药的管理牵涉到医务、护理、药剂、临床四类部门，协调较为困难。
物流供应链模式下科室基数药品的管理牵涉到管理的加强、 流程的改造以及各相关部门职能的转变，再加上信息化，使得问题的解决更为艰难。
总之， 药品物流供应链延伸至医院不只是物流供应链系统与 HIS 的单纯对接， 牵涉网络联通与安全机制的建设、医院药房的智能化建设、流程再造与结算模式的改变、HIS 的改造， 以及政府对精麻药品的管制等问题。 建议各医院积极推进物流供应链延伸至医院，并积极促进政府向物流企业发放“精麻药品”的运营牌照，让药品物流供应链更好地为社会服务，节约社会成本，降低药价。——论文作者：王文辉，黄蓓丽，兰 平
参考文献：
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