摘要: 目的: 观察自拟消炎生肌膏穴位敷贴联合针刺疗法对早期肛裂患者症状及炎症反应的影响。方法: 将 102 例早期肛裂患者随机分为观察组 ( n = 51) 与对照组 ( n = 51) 。对照组予以常规治疗，观察组使用自拟消炎生肌膏穴位敷贴联合针刺疗法进行治疗。比较两组患者短期内临床疗效，治疗前及治疗 14 d 后的中医证候积分、炎性因子 [白细胞介素-6 ( IL-6) 、白细胞介素-8 ( IL-8) 、肿瘤坏死因子 ( TNF-α) 、超敏 C 反应蛋白 ( hs-CRP) 、γ 干扰素 ( IFN-γ) ] 水平变化，并记录两组治疗前、随访 2 个月后的生活质量 [健康促进生活方式量表 ( HPLP-II) ] 变化，及复发情况。结果: 经治疗，观察组总有效率为 94. 1%，对照组为 80. 4% ( P<0. 05) ; 治疗 14 d 后，两组患者中医症状积分及 IL-6、IL-8、TNF-α、hs-CRP、IFN-γ 水平较治疗前存在下降趋势 ( P 均<0. 05) ，且观察组变化更明显 ( P <0. 05) ; 随访 2 个月后，两组患者 HPLP-II 量表评分较治疗前存在上升趋势 ( P 均<0. 05) ，且观察组变化更明显 ( P <0. 05) ; 观察组复发率为 5. 88%，而对照组为 11. 76%，两组之间比较无统计学意义 ( χ2 = 0. 488，P>0. 05) 。结论: 在马应龙痔疮膏患处外涂基础上使用自拟消炎生肌膏穴位敷贴联合针刺疗法进行治疗确可明显改善早期肛裂患者临床症状，有效缓解肛门疼痛的同时减轻出血，且能显著降低炎性因子水平。
关键词: 马应龙痔疮膏; 肛裂; 疗效; 自拟消炎生肌膏; 炎性因子; 针刺
临床早期肛裂包括Ⅰ期及Ⅱ期，临床以保守治疗为主，尽早治疗可提高治愈率，预防反复刺激成为陈旧性肛裂，进而增加治疗难度[1]。中医认为肛裂因饮食辛辣，以致热结肠腑，亦或者久病体弱，气血渐虚，进而津液不足，渐化郁热，严重影响患者生活质量，且各病因可单独或共同作用致病，但其本质相近，均可归结为本虚标实之证，治疗应以缓解患者排便努挣为主，活血止痛为辅，发挥中医对症治疗的独特优势[2，3]。常规治疗中马应龙痔疮膏于中医治疗肛裂历史悠久，具有清热解毒、止痛消肿的作用，但治疗后较易复发。本研究根据患者中医证候采用自拟消炎生肌膏穴位敷贴联合针刺疗法的方法，结合药物与针灸的双重作用，共同发挥活血化瘀、行气止痛、疏通肺经等效果，提高临床疗效的同时，降低复发率[4]。因此，本研究旨在探究自拟消炎生肌膏穴位敷贴联合针刺疗法对早期肛裂患者的影响，并取得一定成果，现报道如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取 2017 年 1 月 ～ 2018 年 12 月于我院接受治疗的 102 例早期肛裂患者为受试对象，随机分为观察组 ( n = 51) 与对照组 ( n = 51) 。诊断标准: 中医诊断标准[5]: 排便数日 1 次，便时疼痛剧烈，且状态干结，可伴鲜血流出，面赤而口干，舌红苔黄，脉滑而数。西医诊断标准[6]: 其中Ⅰ期: 裂口呈现新鲜梭型溃疡状，创缘较为整齐，色红且存在触痛，尚未形成明显的裂痣; 而Ⅱ期肛裂为病程较长，反复发作，其边缘出现增厚，形状不整齐，弹性差，基底部分呈现灰白色，已形成哨兵痔。纳入标准: ①符合上述诊断标准，且中医辨证为血热肠燥型者; ②肝肾功能正常者; ③意识及沟通无障碍者。排除标准: ①对研究内药物使用存在禁忌症者; ②合并先天性肺部病变者; ③既往具有肛周手术治疗史者; ④结核、梅毒等疾病引起的肛裂者。两组患者一般临床资料比较均无统计学意义 ( P 均> 0. 05) ，见表 1。已获得医院伦理委员会批准且均自愿签署知情同意书。
1. 2 方法
1. 2. 1 治疗方法 对照组患者给予马应龙痔疮膏患处外涂治疗: 使用前应用清水清洗肛门，随后在患处涂抹马应龙麝香痔疮膏 ( 马应龙药业集团股份有限公司，10g，国药准字: Z42021920) ，每次 0. 5mg，每日 4～ 6 次，若当天有排便，则排便后加涂 1 次。观察组在对照组基础上予以自拟消炎生肌膏穴位敷贴联合针刺疗法治疗: 自拟消炎生肌膏穴位敷贴: 使用 75%的医用酒精进行患处消毒处理，待干后，使用自拟消炎生肌膏在患者长强穴、白环俞、二白穴及承山穴处进行贴敷，药物成分: 苦参 20g，延胡索 20g，黄芩 15g，黄柏 15g，生地黄 10g，乳香 10g，三七 10g，血竭 10g，薄荷 10g，甘草 6g。贴敷过程可使用手指轻轻按压，每次 4h，每日 1 次。针刺: 取长 强、大 肠 俞、曲 池 穴，采 用 捣 法 进 针，留 针 30min，2 日 1 次，嘱咐患者治疗疗程内需控制饮食清淡，多食用高纤维食物，并保持肛门部位干燥清洁。两组均 7d 为 1 个治疗疗程，共治疗 2 个疗程。
1. 2. 2 指标检测方法 静脉采血后常规处理，采用酶联免疫吸附法测定两组超敏 C -反应蛋白 ( hs - CRP) 、肿瘤坏死因子-α ( TNF-α) 、白细胞介素 6 ( IL-6) 、白细胞介素-8 ( IL-8) 、γ 干扰素 ( IFN- γ) 水平，试剂盒来自北京博雷生物科技有限公司。
1. 3 评估标准
1. 3. 1 临床疗效参考 《中药新药临床研究指导原则 ( 试行) 》[7]中的规定，评价标准: 治愈: 症状体征基本消失，创面完全愈合; 显效: 便血及疼痛感明显 改 善，创 面 愈 合 ≧ 70%; 有 效: 创 面 愈 合 ≧ 30%，患者便血及疼痛感有所减轻; 无效: 未达上述改善指标甚至病情加重; 总有效率 = ( 总例数-无效例数) /总例数×100%。
1. 3. 2 中医证候积分 采用积分法评估两组患者治疗前及治疗 14d 后中医症状改善情况，选取两组患者共同主要症状，包括疼痛，由无到重分别计 0、1、 2、3 分，水肿、出血按照状态及血量分别计 0、1、 2、3 分，而便秘则按照排便时间、困难程度等按计 0、1、2、3 分，得分越高，症状越重。
1. 3. 3 生活质量 分别于治疗前、随访 2 个月后，采用通过健康促进生活方式量表 ( HPLP -II) [8] 进行评估，该量表包含 52 条目，包括精神成长、营养状态、社会关系、躯体运动、压力调节能力、自我实现，每条目按照 1～4 分计分，总分 52-208 分，得分越高，生活方式越健康，生活质量越好。
1. 4 观察指标 比较两组患者短期内临床疗效，治疗前及治疗 14d 后的中医证候积分、炎性因子 ( IL- 6、IL-8、TNF-α、hs-CRP、IFN-γ) 水平变化，并记 录 两 组 治 疗 前、随 访 2 个月后的生活质量 ( HPLP-II 量表) 变化及复发情况。
1. 5 统计学方法 使用 SPSS19. 0 软件进行数据分析，其中临床疗效及复发情况以例 ( n) 及百分数 ( %) 形式表示，使用 χ2 检验，等级资料使用秩和 Z 检验，而中医证候积分、炎性因子 ( IL - 6、IL - 8、 TNF-α、hs-CRP、IFN-γ) 、生活质量 ( HPLP-II 量表) 以 ( x - ±s) 形式表示，组间对比使用独立 t 检验， 组内对比使用配对 t 检验，P<0. 05，表明比较有显著性差异及统计学意义。
2 结 果
2. 1 临床疗效比较 观察组总有效率为 94. 1%，对照组为 80. 4% ( P<0. 05) ，见表 2。
2. 2 中医证候积分比较 治疗 14d 后，两组患者中医症状积分较治疗前存在下降趋势 ( P 均< 0. 05) ，且观察组变化更明显 ( P<0. 05) ，见表 3。
2. 3 炎性因子水平比较 治疗 14d 后，两组患者 IL-6、IL-8、TNF-α、hs-CRP、IFN-γ 水平较治疗前存在下降趋势 ( P 均<0. 05) ，且观察组变化更明显 ( P<0. 05) ，见表 4。
2. 4 生活质量比较 治疗 14d 后，两组患者精神成长、营养状态、社会关系、躯体运动、压力调节能力、自我实现各维度评分较治疗前存在上升趋势 ( P 均<0. 05) ，且观察组变化更明显 ( P<0. 05) ，见表 5。
2. 5 复发情况比较 随访 2 个月，观察组复发 3 例，复发率为 ( 3 /51) 5. 88%，而对照组中复发 6 例，复发率为 ( 6 /51) 11. 76%，两组之间比较无统计学意义 ( χ2 = 0. 488，P>0. 05) 。
3 讨 论
中医将肛裂归为 “钩肛痔”、 “裂痔”等范畴，历代中医典籍多有记载，其中 《诸病源候论》中讲解到 “肛边生疮，痒而复痛出血者，脉痔也”[9]，详细的描述了该病的主要临床症状，随后在 《马氏痔瘘科七十二种》等书籍中将其称为 “裂肛痔”、 “裂口痔”等[10]。早期肛裂患者中医主要辩证分型为血热肠燥型，其病因多由血热津伤、气滞血瘀、阴虚津亏等所致，因此，治疗应以行气活血、润肠通便为主。
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马应龙痔疮膏患处外涂于临床使用较为广泛，其主要成分中琥珀散瘀止血，生肌止痛，可治疗一切刀伤出血及腐烂者，其主要成分中珍珠燥湿收敛，麝香消肿活血，冰片清热止痛，牛黄散热解毒、安心定惊，炉甘石解毒止痒、祛湿敛疮，硼砂祛腐消肿，诸药合用共奏收敛生肌、活血止痛的作用[11]。但临床研究发现，该治疗方法复发率较高，秦志山等[12]研究中报道单独使用马应龙痔疮膏治疗 14d 后的复发率可达到 20. 83%，无法满足临床需求。因此，本研究采用自拟消炎生肌膏穴位敷贴联合针刺疗法治疗，目的在于改善临床疗效的同时，降低复发风险，有助于患者生活质量的改善。
目前，中医治疗方法中口服法因中药特殊味道难以接受且疗程长等特点，难以推广，而古代中医认为，肛裂属于 “痔”的范畴，采取穴位贴敷及针刺治疗的方法可帮助患者舒经理气的同时活血止痛[13]。本研究中自拟消炎生肌膏中苦参味苦性寒、清热燥湿、养肝胆气、明目止泪; 延胡索活血化瘀、行气止痛; 黄芩清热燥湿; 黄柏泻火解毒、清热养阴; 生地黄滋阴清热，可凉心火之烦热，泻脾胃之湿热，止肺经之衄热; 乳香活血化瘀、消肿生肌; 三七味甘微苦，确属止血散瘀之良药，可和营止血，通脉行瘀; 血竭活血止痛，敛疮生肌; 薄荷清新怡神，疏风散热; 加以甘草调和，共奏补中益气，活血通络之效。选择适宜的穴位敷贴药物，其中长强穴处督脉尾骶部也，其阳热之气可由此传递，气血强劲，而督脉起于会阴，向后则行于长强穴，属于 “阳脉之海”，在此穴敷贴药物，可起消炎止痛、通脏腑等作用，于古书 《灵枢·经脉》中同样记载: “循环无端谓之长，健运不息谓之强”，简单明了的描述了该穴位通任督，调肠腑的理想效果。白环俞位于骶部，主治月经不调、遗尿等，气血为凉湿之气，发挥外散腰臀之热的功效，可调节局部血液循环，且深部存在阴部动静脉，敷贴药物在该穴位可缓解内括约肌痉挛。二白穴位于前臂掌侧的横腕处，具有调和气血、缓急止痛之能，主治肛裂下血、痔核等。承山穴主承人体脏腑经络之气的输注及分布，常用于治疗痛经、痔疮等，为足太阳膀胱经上穴道之一，具有理气止痛、舒筋活络之效，是人体阳气最盛的静脉枢纽，在此穴位上进行药物贴敷可逐寒祛湿、疏通经络[14]。针刺本身具有通经舒络、调补阴阳、扶正祛邪之功效，而选择长强、大肠俞、曲池穴位，更能加强清热利湿、调和血气的作用，共同刺激发挥祛瘀通络、清热润燥之能[15]。
采用自拟消炎生肌膏穴位敷贴联合针刺疗法的方式，旨在结合针灸及中药材的独特优势，起到行气活血、调理阴阳之效。结果显示，在常规治疗马应龙痔疮膏患处外涂的基础上，联合自拟消炎生肌膏穴位敷贴联合针刺疗法的方式不仅可结合外用治疗对肛门疼痛的快速改善，还可利用针刺对内括约肌痉挛理想缓解作用，其治疗效果更为理想，更有利于生活质量的提高，自拟消炎生肌膏穴位敷贴联合针刺可通过穴位作用，使具有活血止痛、消肿生肌效果的中药材药效被机体更好吸收，发挥直接性缓解疼痛、消除水肿、改善便秘等效果，且针刺刺激作用更加持久，有利于早日康复，回归正常生活。研究表明，炎性因子与肛裂的发生存在密切联系，其中 IL-6、IL-8、hs-CRP 等分子是造成急性感染的主要指标，其水平不仅可反映患者病情发展，还可反映其治疗效果[16]。研究结果显示，观察组患者炎性因子水平改善更为明显，可能是因为自拟消炎生肌膏穴位敷贴联合针刺可利用穴位作用，使药物直接渗透皮肤，发挥其改善毛细血管功能的作用，且现代药理学研究显示自拟消炎生肌膏药物成分中的苦参、黄柏及三七等药材的有效成分均可有效减轻炎症反应，全方以行气活血、润肠通便为主，兼以清热 解 毒、逐 寒 祛 湿，合 用 扶 正 祛 邪，使 疾 病 得愈[17]。
另外，两组患者随访过程中无任何不良反应发生，且复发率无明显差异，表明以上两种治疗方案均可放心用于临床，且复发率较低。但值得注意的是，本研究样本量过少，且观察时间较短，其复发率结果有待扩大样本量及观察时间后再次探讨。
综上所述，马应龙痔疮膏患处外涂联合肛痛消凝胶膏穴位贴敷不仅明显改善早期肛裂患者临床症状，提高其生活质量水平，且能显著降低炎性因子水平，值得推广。——论文作者：刘悦
参考文献
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