摘要：目的：探讨手部烧伤后瘢痕挛缩畸形较为有效的防治方法。方法：对2000年6月至2004年12月间74例手烧伤后瘢痕挛缩畸形产生的主要原因、整复方法及疗效进行回顾性分析。结果：74例手烧伤后瘢痕挛缩畸形产生的主要原因为：①创面早期处理不当致感染加深;②深II度烧伤病人不接受植皮而形成增生性瘢痕;③深度烧伤创面手术时间晚或薄皮片移植及术后未进行康复锻炼。整复手术采用瘢痕松解植皮、局部成形、皮瓣转移、关节融合等方法，术后采用抗挛缩措施并加强功能锻炼。随访67例73只手，3例手指掌侧瘢痕挛缩松解植皮后再挛缩行二次手术;3例虎口、指蹼处缝线瘢痕挛缩，其中1例影响功能需二次手术;所有畸形关节完全或基本矫正;功能恢复满意。结论：手部烧伤早期正确治疗可有效预防瘢痕增生，对继发手瘢痕畸形者及早行瘢痕彻底松解，植皮或局部成形、皮瓣修复，加强术后康复治疗能取得良好疗效。
关键词: 手,瘢痕,挛缩畸形,整复术
手部烧伤后易导致瘢痕挛缩，关节屈曲或过伸畸形，轻者手活动功能受限制，重者丧失劳动及自理能力，严重影响患者身心健康。为探讨手烧伤后继发畸形的有效防治方法，现对我院2000年6月至2004年12月收治的74例手烧伤后瘢痕挛缩畸形病例的治疗进行回顾性分析，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组74例，共81只手，其中男49例，女25例，年龄1～46岁，平均14.7岁。烧伤时年龄在10岁以下者47例，入院时间为烧伤后3个月～6年。烧伤原因：热液烫伤42例(10岁以下38例)，火焰烧伤22例，抓握热物体3例，电烧伤4例，热压伤3例。手指掌侧瘢痕挛缩屈指畸形41例，手背瘢痕挛缩掌指关节过伸畸形22例(其中合并指间关节屈曲畸形15例)，腕关节掌侧瘢痕伸腕障碍3例，腕关节背侧瘢痕屈腕障碍3例，虎口瘢痕挛缩5例，伴指蹼瘢痕挛缩粘连17例。手烧伤后治疗史：换药治疗愈合55例，其中暴露治疗40例，切削痂植皮6例，烧伤后期肉芽创面移植点状或邮票状韧厚皮13例。
1.2 手术方法：臂丛神经阻滞麻醉，上臂气囊止血带控制下，切开挛缩瘢痕或切除瘢痕，手指掌侧瘢痕于挛缩关节部位做垂直瘢痕切口至内外侧指中线，牵拉指尖使指伸直，向近端及远端轻推瘢痕残端松解皮下，然后再于切口内外侧远近端各作与原切口成45°角之辅助切口，被动伸直指关节，并充分松解皮下，使手指无牵拉阻力完全伸直;手背瘢痕多数予彻底切除，部分扁薄无明显挛缩瘢痕予以保留;严重关节囊挛缩、掌指关节脱位者酌情行侧副韧带切断，关节手法复位;指间关节背侧伸肌腱缺损、关节脱位者应作关节融合术;索条状瘢痕挛缩行多“z”成型。继发创面处理：全厚皮片移植16例，厚中厚皮片移植41例，脱细胞异体真皮+自体薄皮片移植2例，局部皮瓣加全厚皮片移植9例，单纯局部皮瓣成型6例，皮瓣类型有“V-Y”成形、五瓣、局部旋转摧进、邻指皮瓣，胸腹部真皮下血管网皮瓣。
2 结果
2例局部皮瓣远端少部分坏死，1例植皮皮片少部分坏死，换药后愈合，行“Z”成形病例一期愈合。67例73只手获得随访8个月至5年， 3例手指掌侧瘢痕挛缩松解植皮后再挛缩需二次手术;3例虎口、指蹼处缝线瘢痕挛缩，其中1例影响功能需二次手术;所有畸形关节得到完全或基本矫正;功能恢复满意。
3 讨论
3.1 手烧伤后早期治疗与后期继发畸形的关系：手为人的劳动器官并暴露在外，容易受损伤，钟德才等报道手部烧伤约占烧伤病例的45%～50%，表明手部烧伤的治疗十分重要。对手部浅度烧伤采用换药，适当包扎保护创面，抗感染等治疗，创面一般愈合良好。但手部浅度烧伤后未给予足够重视，创面早期处理不当，发生感染，创面加深，则后期瘢痕增生严重，继发畸形且功能障碍。本组以手指烧伤多见，且以儿童期热液烫伤为主，大部分病例在基层单位或私人诊所治疗，创面暴露，由于儿童不能配合治疗，长期习惯性保持手指屈曲握拳位置，创面受压、摩擦或渗液引流不畅致感染加深而发生掌侧瘢痕挛缩屈指畸形。故对于儿童手部浅度烧伤，应予适当包扎保持功能位，重视手部创面换药观察，创面愈合后即进行功能恢复锻炼，手功能及外观均能达到正常。而对手部深度烧伤(深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤),现代烧伤治疗提倡应用整形外科观点及技术早期积极手术治疗。手烧伤愈合后需再次整形原因为深II度主烧伤早期未植皮，早期切痂不充分，植皮面积不够大周边瘢痕畸形，早期植皮成活率低，采用邮票或点状植皮，烧伤深达肌腱、骨关节，晚期肉芽创面植皮和术后未真正指导和帮助病人进行康复治疗。从本组病例的治疗经过看，由于大部分深II度烧伤病人不接受植皮手术治疗，而采用换药保守治疗，治疗时间较长，部分病例创面脱痂后形成肉芽创面而不得已采用薄层皮片移植，愈合时间较长，随着创面愈合时间延迟，瘢痕的发生率更高，增生更严重。因此，手部深度烧伤应予高度重视,在病情允许的条件下及早彻底切削痂植皮,及早封闭创面，对已溶痂和肉芽形成的创面也应及早扩创植皮，术中采用大张自体全厚或中厚皮移植,保证皮片良好成活是治疗和预防手部深度烧伤后瘢痕挛缩畸形的关键。
3.2 手术整形时机：由于手部烧伤后皮肤的瘢痕挛缩可继发肌腱、韧带及骨关节等深部组织的挛缩畸形，多数学者主张手术整形应及早进行，一般以创面愈合后3个月～1年内施行手术。我们认为手术时机的选择应根据患者的具体情况及瘢痕部位，对于小儿患者，由于其生长发育较快，随时间延长挛缩畸形进行性加重，并影响患手发育。因此，应争取创面愈合后3个月～半年之内施术。手背部的瘢痕挛缩可在短时间内因组织的强烈收缩而造成拇内收及掌指关节过伸畸形，甚至造成关节半脱位或全脱位，继发骨关节畸形及影响功能远较手掌部瘢痕挛缩为重，时间越长整复效果越不理想，故也应在创面愈合后3个月～半年之内整复。而指蹼处瘢痕主要影响手指张开而对手指的伸屈活动影响较小，手术时间可推迟至瘢痕软化后(6个月或1年后)，以免影响瘢痕增生期手术效果。
3.3 瘢痕挛缩畸形的处理及注意事项：对手部烧伤后瘢痕挛缩畸形患者，手术的目的是松解瘢痕挛缩，矫正畸形，恢复手部功能。对于手指掌侧瘢痕挛缩，手术时不必将瘢痕全部切除，我们采用于瘢痕挛缩张力最大处切开，然后再于侧方作与原切口形成45°角切口，这样能逐步松解瘢痕组织对皮下组织的粘连，并形成侧方锯齿状切口以避免术后直线瘢痕的形成。术中切忌在同一部位切开过深过宽，应逐级切开充分松解挛缩，缓慢被动伸直关节，忌用暴力牵拉强迫伸直手指，以免创面处残存的少量皮下软组织受到强力牵拉而撕裂，使深层的肌腱或骨骼外露，甚至造成神经、血管等组织的撕脱损伤。对于松解后有小面积肌腱外露，注意保护腱膜的完整，并尽可能利用周围软组织缝合覆盖。如见瘢痕与肌腱、关节囊、神经血管束粘连，则在其上保留一薄层瘢痕组织，但需作横竖网格切开充分松解，对于病程长，合并有肌腱或神经血管束短缩者，不能强求完全伸直关节，以免影响手指血运，而应将瘢痕彻底松解切除，创面修复后即进行各种综合治疗及功能锻炼，畸形多能得到矫正。严重关节囊挛缩、掌指关节脱位者多数需行侧副韧带切断，关节手法复位。对指间关节背侧伸肌腱缺损、关节脱位者可作关节融合术。小儿患者随着患手的快速生长发育，手部畸形尤其是屈曲畸形可能不同程度复发，一旦影响功能，需及时再次手术整形。
3.4 继发创面的处理：手部进行的整复手术，应尽可能采用皮片移植修复，以大张全厚或厚中厚皮片修复为宜。因其手术简单，供区损伤小，皮片成活率高，修复后不臃肿，功能恢复满意。全厚皮片后期收缩小，适合修复常受摩擦和易发生屈曲的掌侧创面，而手背侧植皮后较易对抗皮片收缩，若需皮面积大可选用厚中厚皮片。皮片移植面积应略大于创面，修剪缝合后无明显张力，创面要彻底止血，缝合后适当加压包扎和固定制动是防止皮片失活的主要措施。本组全厚和厚中厚皮片游离移植共73只手，皮片成活率达98.6%，术后随访67只手中有64只手功能完全恢复。近年来，随着脱细胞异体真皮研制及复合皮在临床应用的成功，对于大面积深度烧伤后瘢痕挛缩畸形患者，往往自体皮源有限，可选用脱细胞异体真皮+自体薄皮片移植，临床观察效果可与自体皮相媲美。本组2例腕关节瘢痕挛缩畸形患者应用此方法修复，效果满意。对于索条状瘢痕挛缩或虎口瘢痕轻度拇内收畸形者，周围皮肤多为正常，弹性好，可选用单“Z”或双“Z”成形或作虎口瘢痕五瓣成形术。指蹼瘢痕粘连，可于指蹼背侧或邻指侧面设计梯形皮瓣或旗形皮瓣再造指蹼。有肌腱、骨骼裸露的创面需用皮瓣修复，首选局部小皮瓣或邻指皮瓣转移修复，剩余创面游离植皮，因局部皮瓣肤质与受区接近，且不用改变手术部位，固定较容易，尤其适合儿童患者。如局部皮瓣难以修复创面，可选胸腹部带蒂真皮下血管网皮瓣修复，其优点是皮瓣薄，修复手部创面后受区不臃肿，无需再手术修整，且其较传统随意皮瓣有一定限度的超长成活，形状设计灵活，可修复多个手指创面。
3.5 术后康复治疗：由于伤口和皮片都有继发挛缩的特点，手术涉及的各部分也会在愈合过程中形成粘连，为巩固整复手术效果，防止瘢痕挛缩复发，必须加强术后功能锻炼。成人患者应加强用手的活动，进行主动和被动功能锻炼，牵拉关节和关节韧带，达到防止关节挛缩和强直的目的。本组有2例小儿手指掌侧瘢痕术后未能坚持术后固定和功能锻炼，导致指间关节再度屈曲畸形，对于小儿患者，应将康复治疗的重要性向家长讲明并教会使用，日间主动与被动活动相结合，佩带弹力手套或指套压力疗法，睡眠时应用可塑性夹板固定手指于对抗挛缩位置，持续3～6个月。有条件者可进行物理治疗，以软化所修复的皮片、皮瓣和周围组织。
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