摘要：目的 探讨基于移动医疗 App开展 2型糖尿患者延续护理的卫生经济学评价。方法 2016 年6—12月，选取就诊于南京医科大学附属老年医院糖尿病门诊的60例2型糖尿病患者作为研究对象，按就诊顺序将患者分为对照组(n=30)与观察组(n=30)。对照组给予常规护理，观察组在此基础上给予基于移动医疗App的糖尿病专科护理。干预前和干预12个月后，比较两组患者空腹血糖(FPG)、餐后 2 h 血糖(2 h PBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、自我管理能力及医疗费用等的差异。结果 干预12个月后，两组患者的血糖指标均有所降低，糖尿病自我管理行为量表得分均有所提高，且观察组FPG、2 h PBG及HbA1c值均低于对照组(P<0.05)，两组患者自我管理能力评分差异无统计学差异(P>0.05)。每降低 1 个单位效果指标 FPG、2 h PBG 及 HbA1c 和挽救 1 个单位 QALYs，观察组患者平均花费均低于对照组。结论 基于互联网的糖尿病专科护理可改善2型糖尿病患者血糖控制水平及自我管理能力，具有较好的卫生经济学效益。
关键词：2型糖尿病;延续护理;移动医疗;卫生经济学;成本效果;成本效用
根据国际糖尿病联盟(International Diabetes Feder⁃ ation,IDF)发布的数据显示，2019年中国已成为20～79 岁人群中糖尿病患者最多的国家，其糖尿病相关治疗花费高达 1 090亿美元，仅次于美国，位居世界第二[1] 。庞大的糖尿病患者数及巨额的治疗花费势必造成沉重的社会及经济负担。近年来，移动互联网技术为糖尿病专科护理的实施开辟了新方法。Brzan 等[2] 研究指出，基于互联网的糖尿病护理可改善 2 型糖尿病患者的血糖控制水平及自我管理能力。因此，本研究旨在探讨以糖尿病专科护士为主导的糖尿病居家护理App 在 2 型糖尿病患者中应用的卫生经济学价值，期望为减轻疾病社会经济负担、合理配置卫生资源提供参考。
1 对象与方法
1.1 对象 选取 2016 年 6—12 月就诊于南京医科大学附属老年医院糖尿病门诊的2型糖尿病患者为研究对象。纳入标准：①符合 1999 年 WHO 糖尿病诊断标准;②拥有并会使用智能手机;③使用胰岛素治疗;④ 能配合调查且对此次研究知情同意。排除标准：①沟通交流障碍者;②预期寿命小于12个月者。按患者就诊顺序分配入组，奇数入对照组(n=30)，偶数入观察组(n=30)。干预过程中，对照组有5例患者失访，最终例数25例，观察组全部完成干预随访。本研究获医院医学伦理委员会审批(2016-SR-032)。
1.2 方法
1.2.1 干预方法 对照组接受糖尿病常规护理。糖尿病门诊护士向患者发放糖尿病相关知识手册，并进行 1 对 1 健康教育，内容包括糖尿病药物指导、运动及饮食管理、血糖监测及胰岛素注射指导等。患者回家后，根据血糖情况自行决定是否至糖尿病门诊就诊。观察组在对照组的基础上，实施基于移动医疗 App 的糖尿病专科护理。具体措施如下。
1.2.1.1 糖尿病居家护理 App(患者端) 患者在门诊护士的指导下通过手机端下载“糖尿病居家护理 App”，实名认证后进入患者端界面。App 患者端包括 7个功能模块：①发片：上传化验单、检查报告等照片，每日填写血糖、饮食、运动、服药及胰岛素治疗情况等相关信息;②提问：在线就糖尿病管理相关问题进行提问;③预约：在线进行门诊预约挂号、电话预约等申请; ④评价：对服务给予评价(包括很满意、满意和不满意)，也可以直接留言;⑤诊所广播：接收并查看护士1 对 1推送或群发的广播信息(包括护理资讯、温馨提示或工作通告等)，并通过文字或图片与护士进行交流互动;⑥科普学习：包括糖尿病自我照护管理知识;⑦专家介绍。
1.2.1.2 糖尿病居家护理 App(护士端) 该 App 由获得江苏省糖尿病专科护士资质的6名人员使用统一账号共同负责兼职管理。App护士端有 9个主要功能模块：①诊所广播：每月发布1次有关糖尿病自我照护知识的文字、图片等，内容包括饮食、运动、疾病自我监测等;②看片：24 h内查看患者在发片模块中上传的相关健康信息，并为患者提供 1 对 1 护理服务和个体化指导;③问答申请：24 h内处理患者提问;④预约申请：可查看患者提交的预约信息，24 h 内回复患者门诊预约及电话预约申请;⑤我的患者：查阅、编辑患者信息， 48 h内完成疾病评估及资料登记;⑥工作日历：查看工作任务提醒，便于工作量的统计;⑦护理分享：同领域护理人员间进行成功案例经验交流或者疑难案例探讨;⑧客服帮助：解决使用中遇到的问题;⑨诊所设置：包括资质证书管理、个人资料管理及诊所二维码等信息。(扫描文末二维码可查看“糖尿病居家护理App”的更多图文信息)
1.2.2 评价指标及工具
1.2.2.1 一般资料及血糖指标 一般资料包括性别、年龄、体重指数(BMI)、血压及糖尿病病程等。血糖指标包括空腹血糖(FPG)、餐后 2 h 血糖(2 h PBG)及糖化血红蛋白(HbA1c)。
1.2.2.2 糖尿病自我管理行为量表(Summary of Dia⁃ betes Self Care Activities-6，SDSCA-6)[3] SDSCA-6 是糖尿病自我管理行为量表(SDSCA)的简化版。包括饮食、运动、血糖监测、遵医行为、足部护理及吸烟6 个维度，共 7 个条目;除吸烟条目不计分外，其他 6 个条目均赋值 0～7分，总分 0～42分。得分越高说明患者自我管理行为越好。该量表的Cronbach’s α 系数为0.820～0.918[4] 。
1.2.2.3 欧洲五维健康量表视觉模拟量表(EuroQol5D visual analogue,EQ-5D VAS) [5] EQ-5D VAS来源于欧洲五维健康量表(EQ-5D)，用于评估受试者的健康状况。EQ-5D VAS为一个长20 cm的垂直视觉刻度尺，顶端为100分代表“心目中最好的健康状况”，底端为0分代表“心目中最差的健康状况”。患者根据自身感觉的健康状况选择量表上相应的数值。该量表的 Kappa系数为0.49～1.00[6] 。
1.2.2.4 经济学指标 通过计算成本效果比值(C/E)及成本效用比值(C/U)进行卫生经济学评价。本研究效果指标为 FPG、2 h PBG 及 HbA1c，效用指标为质量调整生命年(quality-adjusted life years，QALYs)。QALYs 是指将不同生活质量的生命年数换算成生活质量，相当于完全健康的人的生存年数。C/E代表效果指标每降低 1 个单位所需的费用。C/E 越小，方案越优。C/U 反映干预12个月后患者生活质量的改善情况，代表挽救 1 个单位 QALYs 消耗的费用。C/U 越小，干预方案越优。各指标具体计算公式见表1。
1.2.3 资料收集方法 干预前及干预12个月后，患者至糖尿病门诊随访时，由经统一培训的研究人员评估其 BMI、血压、血糖、HbA1c、自我管理能力及医疗花费等。干预前，告知患者妥善保存相关费用发票(包括交通费、营养品购买费用发票等)，并及时记录无法开具发票的费用。同时，随访人员于干预3个月、6个月及9个月时通过电话提醒患者记录医疗相关费用。研究人员通过查阅医院科室费用目录获得相关检查收费标准及药品价格，通过医院就诊系统获取患者就诊记录、用药记录及检查记录。运用 Epidata 3.0 建立数据库，双人录入并核对数据。
1.2.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析。满足正态分布的计量资料以均数±标准差描述，组间比较用两样本独立 t 检验或配对 t 检验;计数资料以例数、构成比描述，组间比较用卡方检验。本研究有关卫生学经济评价的数值均采用均数进行描述。所有假设检验均采用双侧检验，以 P<0.05视为差异有统计学意义。
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2 结果
2.1 两组患者一般资料 观察组患者年龄40～70岁，糖尿平均病病程(2～13)年，对照组患者年龄 41～46 岁，糖尿平均病病程(3～11)年。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
2.2 干预前后两组患者血糖水平及自我管理能力比较 干预前，两组患者的 FPG、2 h PBG、HbA1c 值及 SDSCA 评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。干预 12个月后，两组患者的 FPG、2 h PBG及 HbA1c值均有所降低(P<0.05)，自我管理能力评分有所增加(P< 0.05)。观察组患者的 FPG、2 h PBG 及 HbA1c 值低于对照组(P<0.05)，自我管理能力评分低于对照组，但无统计学差异(P>0.05)。见表3。
2.3 两组患者成本效果及成本效用分析 效果指标 FPG、2 h PBG 及 HbA1c 每降低 1 个单位，观察组所需的平均花费均低于对照组。且观察组挽救 1 个单位 QALYs所需成本也低于对照组，详见表4。
3 讨论
3.1 基于移动医疗 App 的延续护理可改善 2 型糖尿病患者的血糖水平及自我管理能力 本研究结果表明，干预 12 个月后，两组患者血糖水平均较干预前降低，自我管理能力均增加，与已有研究结果一致[12] 。通过糖尿病居家护理App，患者可及时向医务人员咨询，接收糖尿病管理最新资讯和健康教育信息，医务人员则可实时了解患者目前糖尿病控制状况，给予患者针对性的健康教育及治疗方案调整建议。这也促进了患者自我管理能力的进一步提高和血糖水平的改善。目前，糖尿病已成为全世界尤其是中国患者的主要死因，因糖尿病所产生的直接医疗费用和因糖尿病所导致的误工而产生的间接费用等给患者个人、家庭、社会造成了沉重的经济负担[13-14] 。疾病自我管理对糖尿病治疗效果有着重要影响。但目前糖尿病专科护士数量并不能满足糖尿病患者的居家护理需求。而借助医疗App 的远程延续护理则可以弥补糖尿病专科护士数量不足这一缺陷。特别是在突发公共卫生事件期间，护士可通过该App对糖尿病患者进行健康教育、血糖监测等，有效满足了糖尿病患者的居家护理需求。
3.2 基于移动医疗 App 的延续护理在 2 型糖尿病患者中应用的卫生经济学价值 本研究结果显示，干预 12 个月后，观察组患者的血糖控制水平优于对照组，糖尿病疾病成本低于对照组。即 FPG、2 h PBG 和 HbA1c 3 项效果指标每降低 1 个单位以及每挽救 1 个单位 QALYs 的花费更低。尽管干预 12 个月后两组患者自我管理能力差异无统计学意义，但观察组花费更少，提示基于移动医疗 App 的延续护理在卫生经济学及血糖控制方面有效性优势较突出。
3.3 基于移动医疗 App 实施延续护理的优势 基于移动医疗 App 实施的延续护理使糖尿病患者获益良多。①咨询便捷，避免了不必要的往返医院及相关医疗花费。②可进行在线预约挂号，有效减少了排队等位时间以及可能因当天挂不到号而产生的时间浪费和交通费用增加。③提供的信息全面且丰富，一方面患者通过在线咨询以及相关健康教育信息等可对自己的糖尿病病情更为了解，并可结合医务人员在线给予的血糖水平调整建议，从多方面控制血糖水平，降低高血糖或低血糖导致的并发症而减少相关费用，如住院费、交通费等。另一方面患者可通过浏览相关专家门诊信息，找寻合适的专家并合理安排自己的工作时间进行问诊。WHO对干预措施的卫生经济学评价标准为[15] ： ①C/E小于人均国民生产总值(GDP)的3倍，则认为干预方案符合成本效果原则，值得推荐;②每挽救1个单位 QALYs的增量成本小于人均 GDP的 3倍，则认为干预方案具有成本效用。2017 年中国人均 GDP 为 59 592元[16] 。本研究中，观察组患者的 C/E 及 C/U 均符合以上标准。WHO指出，若每挽救1个单位QALYs所施加干预措施的投入成本超过10万美元，则该项干预措施投入成本昂贵;若投入成本在5万美元以内，投入成本则较为合理[15] 。由表 4 可知，本研究观察组患者每挽救1个单位 QALYs需花费 749.43元，低于对照组患者每挽救1个单位 QALYs 所需花费。说明干预方案比较合理。
4 小结
基于移动医疗 App的延续护理能有效改善 2型糖尿病患者的血糖水平及自我管理能力，在 2 型糖尿病患者管理中具有较好的卫生经济学效益。但本研究尚存在以下不足：①在进行医疗成本计算时，未考虑糖尿病居家护理App前期开发、后期管理及维护费用;未将医护人员的人力成本、可变成本、固定成本纳入成本中;②未对该 App 在减少糖尿病急慢性并发症方面的卫生经济学效益进行评价。因此，建议后续研究考虑以上因素并行进一步分析。——论文作者：王 洁，莫永珍，巫海娣，戴 静，胡 艳，林 航
