[摘要]从门诊慢性病的病种数量、保障范围、保障水平、定点管理制度、结算方式等方面对山东省16个地市基本医疗保险门诊慢性病管理政策进行梳理，分析其中存在的问题，并提出政策建议：合理确定门诊慢性病的病种范围、准入标准和待遇水平，加强门诊慢性病的精细化管理，制定专门的门诊慢性病保障范围和供方支付方式。
[关键词]基本医疗保险;门诊慢性病;门诊大病;管理政策
近年来，随着人口老龄化的加剧和疾病谱的变化，居民慢性病发病率呈逐年上升趋势[1]。慢性病具有治疗周期长、费用高的特点，给患者带来了沉重的经济负担[2]。在基本医疗保险统筹基金只保住院不保门诊、职工个人账户支付能力不足的情况下，居民的“小病拖、大病扛”思想使潜在大病和慢性病得不到有效治疗，拖成大病或者为获得住院补偿而“门诊转住院”的情况时有发生[3]，造成医疗资源和医保基金的浪费。对此，很多地区开始探索建立门诊慢性病管理制度，将慢性病门诊治疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，为引导参保患者及时就医、缓解患者经济负担、推进分级诊疗和促进基层医疗卫生体系建设做出贡献[4]。本文通过对山东省16个地市的基本医疗保险门诊慢性病管理政策进行梳理，分析其中存在的问题并提出解决的对策，为完善基本医疗保险门诊慢性病管理政策提供决策依据。
1基本医疗保险门诊慢性病管理政策梳理
1.1门诊慢性病的界定和病种数量
门诊慢性病，也被称为门诊大病、门诊特殊疾病。在医疗保险改革过程中，各地逐渐形成了以病种保障和费用保障为主的门诊慢性病保障形式。受医疗保险资金和基金管理能力的约束，大部分地区的门诊慢性病选择病种保障形式，这需要确定纳入统筹基金支付的门诊慢性病病种。目前尚无对门诊慢性病的统一界定，因此关于病种范围、准入标准等没有全国统一的指导意见[5]。山东省各地市对门诊慢性病的界定和范围也有不同的理解，病种的准入标准更是千差万别。本文研究的门诊慢性病指需要在门诊长期治疗且费用较高，经医保经办机构批准可纳入基本医疗保险统筹基金支付的病种[6]。
整理政策文件发现，山东省各统筹地区纳入门诊慢性病的数量差别较大，最多的是威海市(职工和居民医保门诊慢性病数量分别为137个和84个)，最少的是济南市(职工和居民医保门诊慢性病数量分别为24个和18个)。大部分地区门诊慢性病病种数量在25～75个。另外，同一统筹地区职工和居民的门诊慢性病种类和数量也不同(见表1)。
1.2门诊慢性病保障范围
各统筹地区规定了门诊慢性病病种和准入标准，但仅有少数地区对诊疗项目和药品目录做出严格规定，如枣庄规定了门诊慢性病的详细药品目录和诊疗项目目录，东营规定了详细的药品使用范围和诊疗项目，日照公布了基本医疗保险给予支付和不予支付的门诊统筹医疗服务项目。除此之外，大部分统筹地区对医疗服务项目及药品覆盖范围没有做出严格的规定，一般执行国家或省级基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和标准。
1.3门诊慢性病保障水平
(1)起付标准。从各地市政策来看，除了东营和滨州设置半年度起付标准外，其余为年度起付标准，具体又可以分为以下5种(见表2)。一是根据参保人身份设定固定起付标准(个别病种或基层定点医疗机构不设起付线)，职工和居民医保的起付标准差别较大，如淄博、临沂、枣庄等。二是根据定点医疗机构级别确定起付标准(个别病种没有起付线)，起付标准等于或略低于第一次住院的起付标准，大多与住院起付标准分开计算，如济南、青岛、潍坊、德州。三是根据病种或病种类别确定起付标准，如威海和烟台。四是根据病种类别和定点医疗机构级别确定起付标准，如泰安。五是不设起付标准，如聊城。
(2)报销比例。各统筹地区在设计门诊慢性病报销比例的时候，主要考虑到以下因素。一是参保人身份。职工和居民的门诊慢性病报销比例不同，职工(85%～100%)的报销比例显著高于居民(45%～90%)。二是定点医疗机构的级别，如济南、青岛、威海、潍坊、泰安、日照、济宁、德州。三是病种类别或具体病种，如济南、青岛、威海、泰安、烟台、枣庄、济宁、东营等。四是医疗费用数额。部分地区积极探索按费用段设置报销比例，医保支付水平与住院保障水平相差无几[7]，如济南、日照和临沂的职工门诊慢性病，以及日照的居民三级医疗机构门诊慢性病报销比例。五是居民缴费档次。城乡居民分档缴费的部分统筹地区，会根据缴费档次来设定门诊慢性病报销比例，如济南、青岛、威海、泰安、潍坊、烟台等。六是药品类别和诊疗项目。依据药品类别和诊疗项目设定报销比例的地区很少，目前主要是东营。
(3)封顶线。各统筹地区关于职工和居民门诊慢性病报销限额的政策有所不同。日照不单独设置报销限额，门诊慢性病医疗费用与住院费用合并计算;青岛门诊慢性病分限额管理病种和非限额管理病种，前者单独规定报销限额，后者与住院费用合并计算;淄博规定单病种支付限额为4000元，每增加一个病种增加限额1000元，最多增加2000元。除了日照、青岛和淄博外，其他统筹地区职工和居民的门诊慢性病报销限额区别更大，具体分为以下几种情况。一是职工最高支付限额与住院费用合并计算，居民根据病种设置支付限额，如济南、临沂、聊城、济宁、东营、威海。其中，威海居民门诊慢性病支付限额还会考虑居民的缴费档次。二是职工和居民都根据病种设置支付限额，但支付限额规定不同，如烟台、潍坊、枣庄、滨州。此外，菏泽、泰安、德州居民门诊慢性病支付限额主要根据病种设置。
1.4门诊慢性病定点管理制度
目前大多数开展门诊慢性病管理的地区采取定点就医的管理方式[6]，山东省各地市也规定门诊慢性病患者可根据本人病情和诊治需要，本着“就近方便”的原则自主选择定点医疗机构，但对定点医疗机构的数量规定不一。大部分统筹地区要求门诊慢性病患者选择一家医疗机构作为定点医疗机构，确定后一般在一个医疗年度内不得变更;治疗期间如果选择的定点医疗机构不具备诊治条件，可通过规定的程序进行转诊，继续享受门诊慢性病待遇。有些地区规定参保患者在罹患不同病种或不同类别病种时，可选择两家或两家以上医疗机构作为定点医疗机构，如济南、济宁等。除了对定点医疗机构做出规定外，许多地区允许患者选择一家特供药店作为定点医药机构，如青岛、淄博、潍坊等。
1.5门诊慢性病的供方支付方式
绝大部分地区没有单独规定门诊慢性病支付方式，将门诊慢性病与住院打包支付，采取总额预付制下的按病种付费、按人头付费、按项目付费等复合支付方式。也有部分地区对门诊慢性病支付方式单独做了规定，如淄博规定按照“协议服务单位类别、签约人数、年龄、病种人均支出水平并结合提供的合理服务量等其他因素”综合确定月度人头结算标准，东营规定“结算总额根据定点医疗机构的门诊慢性病人数、各病种结算标准综合确定，超支部分由医疗保险经办机构和定点医疗机构分别按70%和30%的比例分担，结余部分按30%的比例留成定点医疗机构”，滨州规定“总额根据定点医疗机构往年的门诊慢性病费用、门诊慢性病人数、各病种结算标准等综合确定，总额执行情况作为年度考核的重要内容”。
2基本医疗保险门诊慢性病管理政策存在的问题
2.1地区和人群之间的保障政策差异较大，违背了社会保障的公平正义
从门诊慢性病政策来看，各地区在病种数量、准入标准和医保待遇上差别较大。病种数量方面，威海职工和居民的门诊慢性病数量多达137个和84个，而济南职工和居民门诊慢性病数量仅有24个和18个。准入标准方面，不同地区的规定千差万别，以恶性肿瘤为例，济南的准入标准远远高于聊城。待遇方面，各地区对同种或同类病种的起付线、报销比例和封顶线的规定也存在较大差异，例如济南职工按照医疗费用数额和定点医疗机构级别设定的报销比例为85%～93%，而淄博仅70%。除了地区差异外，同一地区职工和居民门诊慢性病的数量和医保待遇也存在较大差别。16个地市只有青岛职工和居民门诊慢性病数量相同，其他地区的职工门诊慢性病数量多于居民，医保待遇也高于居民。这种不同地区、人群之间的差距，违背了社会保障的公平正义，不利于医保关系在不同地区之间的转移接续[5]，也不利于城镇职工和城乡居民医保制度的整合，为提高基本医疗保险的统筹层次和医保经办机构的管理效率设置了障碍。
2.2不同级别医疗机构门诊慢性病待遇相差不大，不利于分级诊疗目标的实现
调查显示，只有部分统筹地区的起付标准和报销比例与定点医疗机构级别相关。其他统筹地区的参保患者无论在哪个级别医疗机构就医，获得的待遇水平都是一样的，在不强制基层首诊的情况下，大部分参保患者会选择大医院作为定点医疗机构，这样不仅造成了医疗资源的浪费，还增加了医保基金的支付压力[8]。另外，大部分地区只是要求参保患者选择一家定点医疗机构，未强制性要求基层首诊。在社会经济不断发展的情况下，门诊慢性病政策使参保患者的医疗需求得到释放，如果不强制规定基层首诊，也不出台差异化医保补偿政策，基层首诊和分级诊疗的目标可能无法实现。
2.3保障范围针对性不强，缺乏专门的门诊慢性病药品目录和诊疗项目目录
调查显示，大部分地区未单独设置门诊慢性病的药品目录或诊疗项目目录，而是采用基本医疗保险三大目录，其中包括许多昂贵的技术项目和药品，很多并不适合在门诊使用，将其纳入门诊慢性病保障范围，不仅不利于节约医疗卫生资源，也不利于医保基金的管理和保障水平的提高。
2.4打包支付门诊慢性病费用与住院费用，不利于医保费用的控制
门诊慢性病不是单独筹资，也不单独建账和核算，而是直接从基本医疗保险统筹基金中支付，加上很多地区职工门诊慢性病或某类病种的门诊慢性病最高支付限额与住院费用合并计算，甚至有些地区直接按照住院待遇进行管理，因此医保经办机构将门诊慢性病费用与住院费用打包支付。随着人口老龄化的加剧以及慢性病病种数量和患病人数的增加，慢性病的医疗费用逐年攀升，与住院费用打包支付不利于加强对医保费用的控制，甚至威胁医保基金的安全。
3政策建议
3.1合理确定门诊慢性病的病种范围、准入标准和待遇水平
我国地域辽阔，各地经济发展水平和疾病谱有较大的差异，制定全国统一的病种目录并不现实。对此，应该由国家确定门诊慢性病的基本准入原则[6]，省级政府规定病种范围和准入标准，各统筹地区根据本地区经济发展水平和基金承受能力，对病种范围做出微调，制定具体的病种目录，并确定各病种的待遇水平和补偿方式[4]。也可由省级政府规定病种目录中必须的病种和可供选择的病种，以及各病种的准入标准，各统筹地区据此制定本地区的病种目录、待遇水平和补偿方式。同一统筹地区内，职工和居民的门诊慢性病病种目录应该是一致的，但可以根据职工医保和居民医保的筹资水平，对两类门诊慢性病待遇做出差别性规定。只有这样，才能让参保人公平地享受基本医保权益，也有利于医保关系在不同地区之间的转移接续，为今后整合职工医保和居民医保扫清障碍。
3.2加强门诊慢性病精细化管理，推动分级诊疗格局的形成
为了规范门诊慢性病的管理，各统筹地区对门诊慢性病做了分类，同种类别的门诊慢性病实行相同的起付标准、报销比例和支付限额，这样管理起来比较简单。但同种类别不同病种的医疗费用存在较大差异，给患者带来的经济负担不同，因此不宜采取“一刀切”的方式进行管理。一是实行不同级别定点医疗机构的差异化医保补偿政策，并适当拉开差距。取消一级医院、社区卫生服务机构及乡镇卫生院等基层医疗机构的起付标准，并规定较高的报销比例，吸引参保患者在基层医疗卫生机构就医。二是建立门诊慢性病分级诊疗制度[8]。根据每个病种的严重程度，确定定点医疗机构的级别。将病情稳定、治疗方案明确的病种放到基层医疗卫生机构，病情严重、治疗方案不明确或基层医疗卫生机构不具备诊治条件的病种，可以选择二级和三级定点医疗机构。选择基层就诊的患者如果病情加重，可以通过转诊到高级别医疗机构就诊，待病情稳定后再转回基层。这样，将诱导性医保补偿政策和强制性基层首诊政策相结合，引导参保患者基层就诊，推动分级诊疗格局的形成。
3.3制定专门的门诊慢性病保障范围，探索多元化支付方式
结合门诊慢性病病种的特点，研究制定区别于住院并适合于门诊的药品目录和诊疗项目目录，进一步细化对纳入支付范围的药品和诊疗项目使用的规定。对常见的费用较高的门诊大病，可以考虑制定单独的药品目录、诊疗项目目录和相应的支付办法[9]。
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对门诊慢性病的供方支付方式，有学者提出以按人头付费为主的改革方向[1，9]。但按人头付费主要适用于基层医疗卫生机构[10]，由于门诊慢性病病种的严重程度不一，基层医疗卫生机构的服务能力有限，不能把全部门诊慢性病病种定点在基层医疗卫生机构。因此，应根据门诊慢性病病种和门诊治疗的特点，探索总额预付下的多元化医保支付方式[7]。对适合定点在基层医疗卫生机构的病种，采取按人头付费为主的支付方式，通过“超支分担、结余留用”原则，促使基层医疗卫生机构在控制医疗费用的同时提高医疗服务质量。对适合在二级或三级医疗机构治疗的病种，可逐步实施总额预付下的按病种付费方式。各统筹地区应结合本地区疾病发病率及医疗负担情况，科学合理制定相关病种的定额付费标准[10]，首先将统筹基金支出占比大、发病率高的病种(如癌症、肾透析等)，率先试行按病种付费，再根据实施情况逐步扩展到其余门诊慢性病[11]。同时，加快医疗服务价格改革，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长[12]，提高医疗服务质量。——论文作者：张翠萍1，曾绍文2，罗盛1，朱奕豪1，王媛1，渠玉曼1
