【摘要】双相情感障碍被认为是一种慢性和复发性精神疾病，是青年人致残的主要原因之一，同其他大多数精神障碍一样，因其病因未明，因而针对双相情感障碍的治疗除常规药物治疗外，还应采取综合性治疗方案。近年来，双相情感障碍的许多治疗方法都取得了重大进展。因此，及时提供当前辅助治疗方案的概述以帮助双相患者获取最佳疗效十分必要。
【关键词】双相情感障碍;心理社会干预;物理治疗
双相情感障碍(BipolarDisorder)是一种以反复发作为特征的心境障碍，通常于儿童晚期或青春期早期起病，是具有高复发率、高自杀率、低治疗率的一种重性精神疾病，全球大约2.4%的人口受到双相障碍的影响，因此而导致了惊人的疾病负担和大量的残疾年份[1]。当前，认为个体内五羟色胺能和去甲肾上腺素能神经递质紊乱是引起双相障碍的神经递质假说仍占据核心地位[2]，然而，与此同时越来越多的研究表明，社会-心理性因素对双相障碍的发生和发展也有重要影响[3]。尽管药物治疗都被国内外治疗指南推荐为治疗双相障碍的首选方案，但单纯药物治疗在缓解双相障碍患者症状、降低疾病复发率及自杀率等方面仍不尽如人意。大量研究发现合并在药物治疗基础上辅助使用心理治疗，疗效优于单用药物治疗，表现在服药依从性较好﹑病情的稳定性较强﹑再住院率较低及社会心理功能较好[4]，此外，包括传统的ECT及新兴的重复经颅磁刺激等物理治疗作为双相障碍的辅助治疗也各有其优势。
因此，除药物治疗外，双相情感障碍的治疗措施还应包括心理社会干预与物理治疗(如重复经颅磁刺激)，本文就上述非药物性治疗在双相障碍患者中的运用做简要阐述。
一、心理社会干预
心理社会干预包括认知行为疗法(CBT)﹑心理教育﹑以家庭为中心的治疗(FFT)及人际和社会节律治疗(IPSRT)，已经发现心理社会干预在改善药物依从性﹑早期预警信号的识别﹑自我管理技能和家庭沟通的增加等方面是有效的[5]。因此，在药物治疗基础上，联合必要的心理社会干预措施对于双相情感障碍患者取得最佳的治疗效果至关重要，此外，一些国际指南也将其作为双相情感障碍的辅助干预措施纳入指南，以下便简述对上述几种心理社会干预。
1.认知行为疗法(CBT)[6]
CBT已成为世界范围内广泛使用的心理疗法，CBT可以看作是认知疗法(CT)和行为疗法(BT)两种不同的心理疗法的结合。迄今为止，行为疗法的发展经历了三个阶段：上个世纪50年代流行的传统行为疗法﹑上世纪70年代发展的认知行为疗法以及仅在过去20年才开始以语境主义为导向的认知行为疗法“第三浪潮”。认知行为治疗理论认为，先前的认知目前正在产生不适应的后果，而治疗的目的是通过取消这种认知或提供新的、更具适应性的学习体验来减少痛苦或不想要的行为。而双相情感障碍的CBT则基于这样一个前提：认知、情感和行为是相互关联的，情感事件期间情绪和认知过程的变化影响行为，所有这些都可能导致恶性循环，从而加重疾病负担。因而CBT的治疗目标是识别和改变导致和加重症状的不适应的思想、信仰和行为。CBT包括心理教育、认知记录、情绪日记和活动时间表。在CBT中，试图帮助个体认知不良的情绪和思想，识别症状并制定相应的行为策略，CBT可以单独或以小组形式开展。
以往的研究已证实CBT作为双相抑郁的急性治疗和维持治疗都有很强的支持度，2017年Kai-JoChiang等[7]发表的关于认知行为疗法治疗双相障碍的疗效的随机对照试验Meta分析提示CBT在降低复发率、改善抑郁症状、躁狂症严重程度、改善心理社会功能等方面有一定疗效，其作用大小为轻到中度，另其亚组分析表明，当CBT治疗持续时间为90分钟或更长时，抑郁或躁狂的改善更有效，I型BD患者的复发率要低得多。值得注意的是，已有研究发现认知行为治疗的“第三浪潮”如正念疗法﹑接纳与行为治疗等对双相情感患者也有积极效果，如2018年Lovas等[8]发表的基于正念的认知行为疗法(MBCT)对双相情感障碍的系统评价提示MBCT似乎并未引起躁狂，并且有初步证据支持对焦虑﹑残余抑郁﹑情绪调节以及广泛的注意力和额度执行控制具有积极作用，国内李懋等[9]研究发现接纳承诺疗法干预有利于双相障碍患者社会功能的恢复。
2.心理教育[10]
早期的心理教育狭义上只着眼于提高药物依从性，而今天的心理教育则更全面。它通常包括结构化的会议，重点是授权个人更好地了解自己的疾病，识别和管理症状，解决压力情况，并坚持药物治疗。其核心目标是培养双相情感障碍患者寻求、坚持和继续接受治疗的明确理论基础，它可以以个体或团体的形式开展，或者通过电话、智能手机或网络平台远程管理等，心理教育可以作为一种独立的治疗方法来实施，也可以与其他循证干预的策略相结合。事实上，所有基于证据的心理治疗至少包括少量的心理教育，这表明它是双相情感障碍干预的核心，共同的治疗要素。可以重点从以下几个方便进行心理教育：(1)促进对疾病、前驱症状和诱因的理解;(2)制定具体的策略来应对症状、前驱症状和药物副作用;(3)解决压力情况并识别诱因;(4)提高药物依从性。
Bond等[11]发表的关于心理教育预防双相情感障碍复发的随机对照研究发现团体心理教育在预防双相情感障碍复发方面似乎是有效的。总的来说，有很强的证据表明心理教育是一种维持治疗，心理教育可能是治疗双相情感障碍最有效的心理疗法之一，尤其是I型。
3.以家庭为中心的治疗(FFT)
[12]家庭集中治疗(FFT)是20世纪80年代中期发展起来的一种治疗双相情感障碍(BD)患者的方法，是由Miklowitz开发的一种人工治疗方法，通过改善家庭和主要关系功能来减轻双相情感障碍患者的整体压力。FFT假设，家庭或主要关系中的不支持和消极互动以及高度表达的情绪会增加个人的压力，而压力又会增加出现情感症状和发作的脆弱性。FFT努力提高家庭沟通能力，提高认识和理解力﹑支持解决问题的能力以及减少负面表达的情绪和冲突。.FFT包括三个核心阶段：心理教育、沟通强化训练和问题解决。治疗对象至少要有一个重要的家庭成员(父母、配偶、兄弟姐妹、亲密好友、监护人)陪同患者参加。FFT通常传递给单个个体和家庭(而不是多家庭)。近年来，已有许多关于家庭焦点治疗联合药物治疗疗效的研究。如Fiorillo等[13]发表的关于心理教育家庭干预对双相性I型障碍疗效的多中心研究发现根据Falloon模型进行的心理教育家庭干预改善患者的社会功能和减轻家庭负担，另David等[14]通过综述近30年来对BD中FFT和家族过程的研究也证实FFT可加快症状的恢复及减少复发。
4.人际和社会节律治疗(IPSRT)[15]
IPSRT是由Frank开发的一种人工治疗方法，通过解决人际问题和调节社会节奏来改善情绪和稳定性，其主要治疗目标是调节日常节律并促进良好的睡眠卫生以促进情绪稳定，管理患者的压力性生活事件﹑改善社交和昼夜节律的不适以及增加对药物的依从性。IPSRT建立在一个“不稳定模型”的基础上，该模型定义了导致双相情感复发的三条相互关联的途径：压力性生活事件、药物不依从和社会节奏紊乱。因此，生活事件会导致日常生活不稳定或中断，从而导致昼夜节律不稳定，进而导致情感症状的开始、波动或恶化。在IPSRT中，治疗师帮助个体将情绪和生活事件联系起来，识别和管理症状，哀悼失去健康的自我(也就是说，这个人本来没有双相情感障碍)，解决主要问题领域(例如，角色转换、角色争议、人际关系敏感或悲伤)，保持有规律的日常节奏，以及预测和排除节律失常的潜在诱因(如人际关系敏感)。主要分三个阶段，在最初阶段，治疗师对以前的事件及其人际关系进行了全面地记录，回顾了以前的药物治疗，提供了心理教育，评估了社会节奏，介绍了社会节奏度量，确定了患者的主要人际问题领域，并收缩了治疗。在第二阶段，治疗师将重点放在病人的日常工作上，以及解决与事件相关的人际问题领域(主要是人际纠纷和角色转换)。最后，治疗师评估治疗的有效性，提高患者的独立功能，并制定预防复发的策略。
相关期刊推荐：《国际精神病学杂志》创刊于1974年，现由教育部主管，中南大学主办，中南大学湘雅二医院承办。本刊以综述和论著并重，也适量刊登典型病案、名家之言、精神论坛等内容。读者主要是各级精神科医生、护士、儿童心理卫生工作者及神经精神边缘学科的研究人员等。
LucaSteardoJr等[16]发表的关于人际关系和社交节律治疗(IPSRT)在躁郁症患者中疗效的对照实验发现IPSRT可有效改善BD患者的临床症状，Inder等[17]通过青少年双相障碍人际和社会节律治疗的随机对照试验发现IPSRT作为药物治疗的一种辅助手段，似乎能有效地减少患有双相情感障碍的青少年和青少年的抑郁和躁狂症状，并改善其社会功能。总之，IPSRT是针对双相障碍患者一种有效的治疗方法。
二、物理治疗
1.电休克疗法(ECT)
电休克疗法是最古老的生物治疗方法之一，自1938年以来一直用于治疗精神疾病，尤其是抑郁症，其是基于对脑组织的电刺激和癫痫发作而发挥疗效。直到20世纪40年代末，在使用肌肉松弛剂及麻醉下进行的电休克治疗被称为改良电休克(MECT)。电休克疗法(ECT)在BD的治疗方案中有着独特的地位，已被证明是治疗重度抑郁、躁狂和混合状态的一种有效的急性疗法。在临床实践中有以下情况时：有明显自杀意念和行为、严重体重减轻、营养不良、脱水和长期抑郁或躁狂发作、严重混合状态和紧张症与难治性情感障碍等，MECT往往被推选为先于药物治疗。虽然电休克是起效迅速、安全有效的最佳选择之一，但健忘和头痛仍是ECT治疗中最常见的症状。Atay等[18]2019年发表的一项双相情感障碍患者对改良与未改良电休克治疗满意度与态度的研究发现：双相情感障碍患者对改良或未改良的ECT治疗有很高的满意度，但对不良反应的认知和未来接受ECT的意愿有显著差异且研究者发现三分之一的患者对ECT治疗表示恐惧。
2.重复经颅磁刺激(rTMS)[19]
经颅磁刺激(TMS)是一种无创性脑刺激技术，已被作为临床和神经生理研究工具进行研究。当重复给予刺激时，通常称为重复经颅磁刺激(rTMS)。TMS是基于法拉第1831年发现的电磁感应的科学原理。TMS通过相互转换电能和磁能来诱发电磁现象。在头皮上放置一个电磁线圈，在短时间内产生一个有效的脉冲磁场，使皮层神经元去极化。这种强大的磁场是在头皮表面产生的，不会侵入皮肤、肌肉或骨骼，使其电刺激无电极。神经元刺激的兴奋性水平可以通过高频率(10至20赫兹)或低频率(1赫兹)来调节。产生的磁场约为1.5特斯拉，强度与磁共振成像相似。接受TMS治疗的患者在3至6周内每天接受5次治疗，治疗期间总共接受20至30次治疗。
毫无疑问，过去的二十年对脑刺激技术的发展具有重要意义，而其中最重要的是在左前额叶背外侧皮质(DLPFC)建立重复经颅磁刺激(rTMS)，已经有多项大型试验和荟萃分析已经证明了其在严重抑郁障碍中的抗抑郁作用，且于2008年被美国FDA批准用于治疗药物难治性抑郁症。但关于rTMS对双相障碍疗效的评价较少有研究，幸运的是，Gold等[20]通过PubMed检索到2018年10月关于TMS作为治疗BD跨不同情绪状态的文献发现TMS治疗BD的临床试验特别提示重复TMS可以减少抑郁症状。另关于临床重复经颅磁刺激治疗创伤后应激障碍﹑广泛性焦虑症和双相情感障碍的研究发现在双相障碍中使用rTMS的数据正在增长且有较好的疗效。总而言之，经颅磁刺激是治疗对药物或社会心理治疗无效的BD患者的一种很有前途的方法，未来的研究应该更清楚地阐明哪些TMS协议可能对给定的双相患者最有效。
结语
有效治疗双相情感障碍对患者和临床医生来说是一个持续的挑战。鉴于单一疗法所获取的疗效有限，在常规治疗方案的基础上加入辅助治疗方案是弥补疗效不佳或功能恢复不全的一个非常有用的途径。尽管迄今为止，针对双相抑郁的rTMS治疗方法的研究还很少，但它是一种有前途的、相对安全的、低风险的双相抑郁治疗方法，rTMS作为双相抑郁症的治疗方法显然还有进一步的潜力。然而，在更好地确定rTMS治疗双相抑郁的疗效之前，需要利用更大的样本量和更先进的治疗方案进行研究。目前的证据支持ECT治疗双相抑郁、躁狂和混合状态，而更令人欣喜的是大多数未能通过药物治疗改善的患者将对随后的ECT治疗产生反应，但因ECT对认知方面的副反应又限制其发展。在心理治疗方面，笔者认为未来作为处在“第三浪潮”的认知行为治疗对双相障碍的应用仍有很大探索空间，但同时基于目前的证据表明，双相患者可能存在认知缺陷，在未来的临床实践中，应注意对双相患者认知能力的评估。参考文献——论文作者：汤秀成1、胡茂荣2、吴洪军1、邹秀玲3
