摘要:冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称“冠心病”)心绞痛的病机总属上焦阳虚，阴寒亢盛，阴乘阳位，痹阻胸阳，凝滞心脉。而酒，百药之长，因其辛温走窜、通利升提之性，在治疗冠心病心绞痛时能够载药上行，引药入心;活血通络，推陈致新;通达胸阳，宣痹消翳;和血益气，补而不滞;散寒止痛，温阳纠偏;安神畅怀，消愁遣兴。
关键词:百药之长;酒药相合;冠状动脉粥样硬化性心脏病;心绞痛;酒
心绞痛是指由于多种因素引起的心脏负荷增加，进而出现暂时性心肌缺血、缺氧的临床综合征[1]。近年来，其患病率及致死率逐年攀升，极大地威胁着人们健康[2]。目前，常规的硝酸酯类冠状动脉血管扩张剂能明显缓解症状，但不能从根本上改善冠状动脉粥样硬化及心肌缺氧状态。“酒”有独特的效用，临证用之往往收到事半功倍之效。然而现代部分医生言“酒毒湿热非常”“伤神耗血，损胃亡精，生痰动火”，认为酒可增加患者心率、心肌耗氧量、诱发冠心病心绞痛而拒之不用，甚则谈“酒”色变，恐不解中医用“酒”深意。
冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称“冠心病”)心绞痛属中医“胸痹”“心痛”等范畴，本病的发生与寒邪内侵、饮食不节、情志失调、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。其病位在心，涉及肝、脾、肾等脏，病机总属“阳微阴弦”，阳气不足是根本，阴邪乘袭是关键;为本虚标实之证，本虚为气、血、阴、阳亏虚，心脉失养;标实为寒凝、气滞、血瘀、痰浊等痹阻胸阳、阻滞心脉;其中气虚、血瘀和痰浊是本病的核心证候要素，主要证型包括心血瘀阻证、气滞血瘀、痰浊闭阻、寒凝心脉、气虚血瘀、气阴两虚等[3-5]。临床治疗遵循“通补”之法则，活血、通阳、行气、豁痰是为通;益气、养阴、补血、温阳则为补。值得注意的是，情志因素日益成为心绞痛发生的重要诱因，提示临床在治疗中还应注意疏肝解郁，畅达情志[6]。
1酒，百药之长
中医很早认识到酒的药用价值，经过千百年的探索及发展，其内容在中医药理论体系中占据一席之地。《中药大辞典》记载:“酒甘苦辛，温，有毒。入心、肝、肺、胃经。通血脉，御寒气，行药势。”从汉字构造来看，“醫”以“酉”为底，表明酒自古就作为治疗疾病的重要手段，如《说文解字》所言“酒，所以治病也”。因其能“杀百邪恶毒气”“通血脉”“御风寒”。《素问》谓之“邪气时至，服之万全”。《汉书》更将其奉为“百药之长”，足见古人对酒在医药上的贡献给予了高度认可。
1.1酒本为药《说文》有云:“医之性然得酒而使”[7]。我国药用酒常为黄酒或米酒，性辛味甘，能补善温。朱震亨言其“过于肺入于胃，然后微温，肺先得温中之寒，可以补气，次得寒中之温，可以养胃”;辛散走窜，可行通络止痛之力”。《本草纲目》载“苍术汁酿酒治一切风湿筋骨痛”。此外，“酒升阳发散，其气燥热，胜湿祛寒，故能开拂郁而消沉积，通隔噎而散痰饮，治泻痢而止冷痛”，又能“治头风、明耳目、去瘘瘅”，李时珍赞其可“治百病”。
1.2预防疾病酒气芳香，性烈而刚，升腾走窜，故能祛邪避恶，“杀百邪”而安正气。药王孙思邈言“一个饮，一家无疫;一家饮，一里无疫。”《本草纲目》亦载:“三人冒雾晨行，一人饮酒，一人饮食，一人空腹。空腹者死，饱食者病，饮酒者健，此酒势辟恶，胜于他食故也。”
1.3酒为绝好溶剂，引经助势其主要成分是以乙醇为主的有机溶剂，溶解性间于极性与非极性之间，故可充分溶解药物中生物碱、糖类、苷类、脂类、挥发油、芳香化合物等有效成分，极大限度地保留药物中生物活性物质，且能矫味防腐，展示出其作为溶剂的独有优势。同时，因其性热、辛甘、芳香走窜等偏性，可减药寒、缓药峻、引药直达病所，如酒制大黄泻下之力缓，清上之功专。《汤液本草》言“大黄酒浸入太阳经，酒洗入阳明经”。《医宗金鉴》中神授卫生汤可谓黄酒引经之典范，疡于上部，先药而后酒，助药上行;疡于下部，先酒而后药，引药下达。川芎、当归酒之，能倍活血通脉之力，故王清任的通窍活血汤特别嘱“方中黄酒宁可多二两，不可少”。由此酒与药合，倍药之功，减药之毒，助药之势，常收出奇之效。
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2酒药相合与冠心病心绞痛
酒可养可温。明代医家万密斋言饮之如有“仙家可以调气”“可以怡神”“却疾而已”[8]，然疾病机理繁杂，常兼他证，单饮醪醴势单力薄，恐难奏效。《素问·汤液醪醴论》指明尤须“齐毒药攻其中，镵石针艾治其外也”。疾病早期病势轻微，中医汤剂尚可除之;日久入里，唯以酒药合力以克顽疾。诚如《圣济总录》所云:“病之始起，当以汤液治其微。病既日久，乃以醪醴攻其甚。”提示临床中酒药结合的必要性，为酒、药、针综合应用及发展指明了方向。潘定举等通过对《伤寒论》《金匮要略》《肘后备急方》《太平圣惠方》等8部中医著作酒煎中药临床应用及用药趋势的整理及分析发现，酒煎中药选取药物以活血、散寒、止痛、补益药为主，对应治则以活血化瘀、散寒止痛、通阳宣痹、补益气血为重[9]，与上文所述心绞痛治则治法极为契合。现以“酒”之性能为线索，浅析二者关系。
2.1酒性升提，引药归经“酒制升提”理论首见于明代《本草蒙筌》，指药物经酒制后，增添上行，升散之势，是中医学对中药酒制后药性的深刻体会。张学顺[10]将“升提”诠释为药物“升浮”之意，升者上升，浮者行散。孙秀梅等[11]认为，此“升提”并非绝对，若能减苦寒药物峻下之性，改峻下为缓下，而增其通补之功，亦为“升提”。现代研究又从药物动力学领域诠释其含义。吴育等[12]测定大黄中芦荟大黄素、大黄酸和大黄素在器官中的含量，证实了酒制能明显改变这些成分在大鼠体内的分布，其中在心与肺组织中的分布增加，而在肝和肾中的含量变化不大。张凡等[13]发现，黄柏酒制后，盐酸小檗碱分布于上焦的相对含量增加，在心、肺中含量高于生品，提示酒制的升提作用，从而为该理论提供现代药理学支撑。笔者认为，其“升提”之性，是酒与药深度融合的体现，药借酒力，发散走窜;酒宣药势，活血通络。而“引经”之效尤以“升提”为前提。《外台秘要》所载治疗阳郁寒凝型胸痹之千金四逆汤，以吴茱萸、细辛、肉桂散寒温阳，当归、通草活血宣通，特加米酒与水合煮，辛香温散，举诸药上达。正如《本草求真》所言“若引经用为向导，则其势最速，辛则通身达表，引入至高颠顶”，收点睛之效。《本经疏证》言:“白酒，酒之新篘者也，其色白，其味甘辛，其气轻扬，故为用在上焦之肺，而治胸痹。”“酒”因其能升能引，不但直趋上焦，宣通心阳，更载药上行，以达益气养血、祛瘀通络之效，恰契合心绞痛冠状动脉阻塞所致胸闷、心痛之病机。后世医家多以此理遣方用药，活用酒方，不但使“酒”能在胸痹的治疗中发挥作用，又可使其他药物因得酒势而上行入心。
2.2活血通络，推陈致新《素问·脉要精微论》曰:“脉者，血之府也……涩则心痛。”而致脉涩的原因无外乎气滞、血瘀、痰阻等病理改变，其中血瘀作为直接致痛因素贯穿于疾病始终。因此，对“心绞痛”的认识，历代医家多从“瘀”立论。《太平惠民和剂局方》载录祛瘀止痛的失笑散，用以治疗瘀血内停、脉道阻滞之心腹刺痛。《医学入门》言其痛总因“血脉瘀阻，气血运行不畅”。王清任则创血府逐瘀汤，治疗上焦气血瘀滞之胸痹痛。吴以岭院士承叶桂之理形成“络病证治”体系，从营卫失调、血管内皮损伤等角度，指出心绞痛“脉络瘀阻绌急而痛”的病理机制[14]。现代医学可通过超声多普勒、血管造影等影像技术有形地展现冠心病心绞痛“血瘀”的存在。而酒因其辛散温通，走而不守等特点，备受医家青睐，诸如专为气血凝滞心腹所设的手拈散，能治9种心痛的九痛丸，化瘀之典范的血府逐瘀汤等名方皆以温酒调下。为使酒能充分发挥通行助势之力，《备急千金要方》特嘱“诸汤用酒，皆临熟下之”。现代研究亦表明，适量饮酒可有效抑制血小板聚集，降低纤维蛋白原和其他凝血因子的水平，升高纤溶酶原和组织纤溶酶原激活物的含量[15];此外，还能够扩张冠状动脉及周围血管，降低血液黏度，改善微循环障碍，从而有效地改善血流动力学，在现代药理上为酒活血通络治疗心绞痛提供佐证。
2.3通阳助势，宣痹消翳对于痰浊闭阻型心绞痛，其阴邪上据所致之痛，多因胸阳不振，正如《退思集类方歌诀》中云:“胸中，阳也，而反痹，则阳不用矣;阳不用，则气之上下不相顺接，前后不能贯通，而喘息、咳唾、胸背痛、短气等证见矣。”仲景之治重在通阳，所创“瓜蒌薤白白酒汤”堪称治胸痹之典范。方中瓜蒌开胸散结为君;薤白温阳下气为臣;白酒佐之，“辛散而复下达”，振胸阳以畅气机，通壅滞而散阴结。若痰浊瘀阻较甚，可加半夏以助祛痰下气之功。值得注意的是，瓜蒌薤白白酒汤与瓜蒌薤白半夏汤皆为酒药同煮，意在充分发挥白酒辛而通阳，散以开痹之效。清代医家邹澍于《本经疏证》中感叹此方“尤妙在白酒之为物”[16]，因其为“流动不羁之品”，故能“使于脾肺之间疏通浚沦，令阴阳相巽而相入”。现代药理研究表明，瓜蒌薤白白酒汤具有抗凝血、抗缺氧、扩张冠状动脉、增加循环血量、调节神经递质等广泛的药理作用，此外还能有效地保护心脏，显著改善心绞痛患者临床症状及预后[17]。《黄帝内经》言醪醴“气盛而慓悍”，故善助药势。陶弘景亦在《名医别录》中言:“大寒凝海，惟酒不冰，明其性热，独冠群物，药家多须以行其势。”对于“酒助药势”的认识还可理解为酒及其制剂具有吸收快、起效迅速等特点。此特性可能与乙醇能提高心肌兴奋性、促进血运、提升通透性等药理学效应相关。而心绞痛具有起病急、疼痛甚等特点，临床用药须快速起效、直达病所，故而酒因其“助药势”之性极好地响应心绞痛中医治疗之需。
2.4和血益气，补而不滞炙甘草汤是仲景为气虚血弱、心悸脉结所设，现为治疗心悸、胸痹的代表方，防治气阴两虚型心绞痛取得了确切疗效。仲景于方中特填清酒七升与药合煎，且又复久煮，此中必有深意。《素问·脏气法时论》云:“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”而酒之味甘，能补善和，为“水谷之精，熟谷之液也”，李时珍称其能“厚胃肠，养脾气”，适量饮之，化气成血，滋润五脏六腑，充养周身百骸。此外，方中集生地黄、炙甘草、人参、阿胶、麦冬等滋补之品，以行益气养血、滋阴复脉之效。然补益有余，温通不足，恐滋腻碍胃，故以桂枝、生姜辛行温通、畅达血脉，以通滋补药物之迟滞。《伤寒缵论》云“尚恐药力不及，更需清酒以协助成功”，是以酒之热去生地黄之寒凉而增其滋养，以酒之辛助桂枝、生姜、甘草辛甘化阳而温阳通脉。诚如柯琴所言:“甘草之缓，不使速下，清酒之猛，捷于上行，酒七升，水八升，只取三升者，久煎之则气不峻，此虚家用酒之法”。再者，生地黄、麦冬善滋胃阴、养真水，酒与之合，畅行津液，导阴血上行入心，令心阴得充。现代研究表明，生地黄补血之效主要是通过刺激粒系造血祖细胞，升高外周血白细胞数量来实现，采用不同炮制方法，外周血红细胞数升高时间点及数量不尽相同，其中以酒炖效果最优，同时，实验证明，酒制地黄能显著恢复血虚证小鼠骨髓CFU-E生成能力[18]。有研究发现，麦冬酒制后能煎出更多甾体皂苷、黄酮、糖、甾醇、微量元素和氨基酸等有效成分，可拮抗缺氧对血管内皮细胞的损伤，显著增加心肌血流量[19]，正所谓“且知地黄、麦冬得酒良”。如此心阳续，气血和，脉道利，正气来复而诸证得愈。唐宗海赞之为“生血之源，导血之流，真补阴血之第一方”。王清任言“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而瘀”，提出因虚致瘀思想，施通补之法，创补阳还五汤，后世在此基础上加“酒”同煮，以酒甘醇温热之性，兼宣通走窜之力，且通且补，共促功效。有研究证实，采用酒水合煎的补阳还五汤治疗冠心病心绞痛比常规水煎法临床有效率提升近20%[20]。
2.5散寒止痛，温阳纠偏寒凝心脉证是冠心病心绞痛常见证型，临床常表现为“卒然心痛如绞，遇凉则甚，形寒肢冷，面色苍白，冷汗自出”。此类病症多因寒邪袭脉，风冷阴邪乘于心，导致脉道拘急，心主血脉失司，气血壅滞不行，不通而痛。《素问·举痛论》曰:“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”此外，阳气不足，无力拒邪于外亦为心痛重要因素，如《诸病源候论》云:“心腹痛者，由腑脏虚弱，风寒客于其间故也。”对于此类心绞痛，酒亦能发挥其独特作用。《肘后备急方》中记载用以治疗老年人冷气逆心、心腹结痛之“干姜酒”。此酒方以干姜为主药，以行温中散寒，助阳通脉之力，复投性热味甘之白酒，善温亦可缓，温能散寒，缓可止痛。尤在泾言:“借清酒之濡经温脉，以散其久伏之寒也。”同时能激发脾肾之阳以暖心阳，助药达邪去寒尽，阳复血行之效。此外，仲景之当归四逆加吴茱萸生姜汤也常用于治疗素体虚寒，又复感寒邪的心绞痛，全方重用温阳散寒之品，又加清酒共煎，热者益热，集诸药温通之力宣和百脉，破浮寒凝结。酒之温散亦能纠偏，如黄柏药势下行，借酒之升腾可达上焦;生地黄滋润性寒，善凉血滋阴，经酒蒸后，清热之力缓，滋养之功专;生大黄气味重浊，走而不守，若与酒同煮共煎，可减苦寒峻下之性，而彰逐瘀通经之功[21]。
2.6安神畅怀，消愁遣兴随着对“双心医学”研究的不断深入，情志因素逐渐成为引发器质性心脏病的重要影响因素。抑郁、焦虑等不良情绪已成为冠心病较高关联的预警器，特别是对于心绞痛患者，由应激而导致的生理上的改变会显著增加血栓栓塞、心肌缺氧等事件的风险[22]。《证治汇补》云:“气郁痰火，忧虑则发，心膈大痛，次走胸背”，指出气机郁遏不疏，化火生痰可发为“心膈大痛”。沈金鳌亦认为，七情之中除“喜之气能散外”“余皆足令心气郁结而为痛”。而少量饮酒能减弱大脑皮层抑制功能，起到消除疲劳、振奋精神、缓解焦虑的作用。《本草拾遗》亦有酒能“消忧发怒，宣言畅意”的记载。此外，用适量酒水代替镇静药物，不仅能改善轻度失眠患者睡眠质量，而且能有效改善孤独、紧张状态，有助于平衡压力[23]。
3使用注意事项
《素问·汤液醪醴论》有“自古圣人之作汤液醪醴者，以为备耳”，具有与药同煎、以酒送服、泡制药酒等多种形式;其种类也有“米酒”“黄酒”“白酒”“清酒”等[24]。故临证选方时要在辨证的同时结合患者体质，确定适宜的种类及药量。值得注意的是，本文论述的心绞痛患者治疗用酒，实为药用，绝无提倡冠心病患者饮酒之意。较高体积分数的乙醇能降低机体脂质代谢能力，促进三酰甘油合成，增加动脉硬化的可能;同时，酒精还能兴奋交感神经，增加心率及心肌耗氧，加重心脏负担。故对于冠心病患者的预防调护应严格遵从《稳定性冠心病诊疗指南》的限酒规定[25]。
4结语
综上，冠心病心绞痛的中医辨证或气机不畅，血脉不利之瘀血阻络;或情志失调，肝郁血停之气滞血瘀;或阳虚气阻，运化失司之痰浊闭阻;或寒邪内侵，胸阳不振之寒凝心脉，究其本质总属仲景之“阳微阴弦”。“阳微”体现在上焦气血阴阳的亏损及“阳”性功能的减退;而阴弦则为气滞、血瘀、痰浊、水湿等气血津液代谢失常的病理产物或病理状态[26]。上焦阳虚，阴寒亢盛，阴邪乘袭，胸阳痹阻。而反观酒之辛温走窜，引经升提之性能通血脉、御寒气、鼓胸阳、助药势，通补兼施，切中病机，与温阳活血药相伍治痛，实为良佐。上文所举方剂皆以酒入药，但酒之用量极为考究，行引经助势、通络止痛之功，而无助热生湿之嫌。中药煎煮是一个复杂的过程，且酒精易挥发，多数方剂煎煮之后已无乙醇含量，然药入酒中，助药物精华溶出;酒药相合，辛热走窜之性留存。由此，单纯将酒的作用理解为扩张冠状动脉、改善血运未免过于狭隘，绝非中医用酒之本意，临证用量适度更应无惧增加心率、耗氧之弊端。——论文作者：高晟玮1，刘志超1，王振兴1，王保和2
