[摘要]目的：设计H市门诊特殊疾病市级统筹方案，为我国门诊特殊疾病实现市级统筹提供参考。方法：对比分析全国各省会城市门诊特殊疾病政策，采用多数原则设计H市门诊特殊疾病市级统筹方案;基于H市医保结算明细数据得到不同方案的指标值，采用TOPSIS法评选出最优方案。结果：H市门诊特殊疾病市级统筹最优方案为职工和居民医保保障病种相同，不设置起付线，职工和居民医保的报销比例分别为80%和65%，在职职工、退休人员和居民的年度费用封顶线分别为2000元、2500元和1600元。结论：门诊特殊疾病实现市级统筹过程中，建议合并扩大县级统筹区的病种范围，统一职工和居民医保的病种范围和数量，在县级统筹区补偿政策的基础上适当提高待遇水平。
[关键词]门诊特殊疾病;市级统筹;TOPSIS法
我国“门诊+住院”板块式的医疗保障模式催生了门诊特殊疾病政策的形成，以解决门诊保障能力薄弱、挤占住院等问题[1]。目前，我国尚未发布针对保障门诊特殊疾病的全国性和系统性的统一规划，各地根据经济发展水平和医保基金承受能力制定门诊特殊疾病保障政策，导致门诊特殊疾病政策碎片化现象严重，不仅为医保经办管理带来困难，还造成患者待遇不公、资源重复利用和过度利用等问题。2019年5月，国家医疗保障局、财政部联合发布《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)，要求全面做实市级统筹，为解决门诊特殊疾病政策碎片化问题提供契机。门诊特殊疾病政策作为“门诊+住院”板块化医疗保障模式的补充内容，是基本医疗保险的重要组成部分，对完善基本医疗保险制度和保障公平性有重要作用，也是基本医疗保险市级统筹的核心和难点。
门诊特殊疾病是我国医保经办过程中产生的特殊名词，指可在门诊治疗且费用较高的疾病。目前尚未形成对门诊特殊疾病的明确定义，各地医保政策对其称呼也未完全统一，杭州、重庆等9个省会城市将其分为两类——门诊特殊疾病(或规定病种)和门诊慢性病(或特殊慢性病);武汉、广州等22个省会城市称之为门诊特殊疾病(或门诊特定病、门诊慢性病)。H市将门诊特殊疾病政策分为门诊慢性病和门诊特定病两类。
国内对门诊特殊疾病的研究主要集中在门诊特殊疾病现状研究和优化设计两方面。现状研究分为保障模式研究和保障水平研究，保障模式多为病种保障模式[2~4]，还有部分费用保障模式[5~6]，以及两者之间的对比分析[5,7]，认为门诊特殊疾病的未来发展方向为费用保障模式;对保障水平的研究集中在单个统筹区的政策效果评价，缺乏不同统筹区之间的横向比较[4,8,9]。优化设计研究分为保障模式优化研究和补偿类型优化研究，随着医保制度改革的不断深入，门诊特殊疾病政策保障模式逐渐与普通门诊统筹政策融合发展[10,11];对补偿类型优化研究，学者在分析现有补偿类型的基础上，指出多数地区医保经办机构对参保患者实行限额补偿[1,9]。
尽管我国对门诊特殊疾病的研究较为丰富，但对统一县级门诊特殊疾病政策的研究较少。本研究在H市基本医疗保险市级统筹实践的基础上，统一设计各县级统筹区门诊特殊疾病政策，建立门诊特殊疾病患者待遇保障水平评价指标体系，采用TOPSIS法对不同门诊特殊疾病市级统筹方案进行综合评价，为我国门诊特殊疾病市级统筹方案设计提供理论和数据支撑。
1资料与方法
1.1资料来源
本研究数据来源于H市医保结算系统中的明细数据，提取2018—2019年H市职工、居民门诊特殊疾病全样本医保结算明细数据。文件资料来源于H市医疗保障局及其下设各县级市医疗保障局和社保基金管理中心网站、各省会城市人民政府和医疗保障局网站。
1.2研究方法
1.2.1对比分析法
通过梳理归纳全国31个省会城市的门诊特殊疾病政策，对比分析不同地区门诊特殊疾病政策的保障范围、待遇水平，归纳门诊特殊疾病政策发展的总体趋势，为门诊特殊疾病政策市级统筹方案设计提供思路。
2结果
2.1H市门诊特殊疾病政策现状
2.1.1病种数量和范围差异较大
H市职工医保中，各统筹区都设置了门诊慢性病补助和门诊特定病补助，但纳入的病种数量及类型差异较大，4个统筹区都纳入的病种仅有6种(见表1)。
H市居民医保中，C区和D区设置了门诊慢性病补助项目，A区、B区和C区设置了门诊特定病补助项目，各统筹区纳入的门诊慢性病、门诊特定病的病种数量及种类也存在较大差异(见表2)。
2.1.2门诊特殊疾病待遇差异较大
职工医保中，各统筹区门诊慢性病、门诊特定病的待遇保障差异较大。门诊慢性病方面，A区和B区不设起付线，C区和D区起付线分别为800元、1000元;报销比例差异不大，均在70%~80%;封顶线差异较大，A区和B区在职人员、退休人员分别为800元/年、1000元/年，而C区为5000~8000元，D区暂不封顶，各统筹区患者患两种及以上门诊慢性病时，病种封顶线会不同程度提高。门诊特定病方面，各统筹区病种数量较少，均不设起付线，报销比例也较高，均在70%~100%;A区和B区针对不同疾病设置2400~3200元/年的封顶线，其余两个统筹区暂不封顶。
居民医保中，各统筹区门诊慢性病和门诊特定病的待遇差异也较大。门诊慢性病方面，A区和B区暂无门诊慢性病待遇，C区和D区的起付线、报销比例和封顶线差异均较大。门诊特定病方面，A区、B区和C区均不设起付线，报销比例在70%~85%，封顶线差异较大，D区暂无门诊特定病待遇。
2.2统筹设计方案
基于各省市经验，对H市门诊特殊疾病政策进行优化设计。将现行门诊慢性病和门诊特定病合并为门诊特殊疾病，统一职工和居民的覆盖范围，基于各县级统筹区待遇水平，按照多数原则，设计各病种的待遇水平(见表3)。
2.3方案合理性评价
基于H市医保结算明细数据，从参保患者的受益情况、疾病经济负担、医保基金运行情况等方面构建评价指标体系，对现行政策和统筹设计方案待遇水平进行分析，并采用TOPSIS法分析指标体系的数值矩阵，从而选择最优待遇水平方案。
2.3.1指标评价结果
在享受待遇人数方面，实行统筹方案后，方案1和方案2享受待遇人数分别增加15740人和21303人。在未满限额人数占比和实际报销比方面，方案1中未满限额人数占比(-2.70%)和患者实际报销比(-2.29%)均有所降低;方案2中未满限额人数占比和实际报销比分别提高45.25%和13.72%。可见，方案2在保障范围和实际报销比方面较方案1更有优势，有助于进一步提高患者报销水平、降低用药负担。
在统筹基金支出方面，方案1人均统筹基金支出减少780.76元，降幅39.59%;统筹基金支出总额减少18175.71万元，降幅35.89%。方案2人均统筹基金支出减少305.86元，降幅15.51%;统筹基金支出总额减少4305.01万元，降幅8.50%。可见，门诊特殊疾病统筹方案在扩大保障人员范围，提高参保人员待遇的前提下，还能减少统筹基金支出，缓解基金支出压力。另外，与方案1相比，方案2在减少统筹基金支出方面效果欠佳。究其原因，C区和D区原来的门诊慢性病政策纳入了尿毒症等重症疾病，方案1和方案2没有将其纳入，因此C区和D区的统筹基金支出总额出现大幅下降。
2.3.2TOPSIS法综合评价
由于不同方案对各指标的影响程度不同，很难从数值上判断哪个方案带来的利益最大，因此本研究通过TOPSIS法评选最优待遇水平方案。结果显示，综合评价门诊特殊疾病的待遇水平统筹方案，方案2最好，其次为方案1，现行政策最差(见表4)。
3讨论与建议
3.1合并及扩大病种范围
鉴于我国目前门诊特殊疾病政策碎片化的现状，应统一合并门诊特殊疾病和门诊慢性病，提高统筹层次，以便于医保经办机构管理。对全国31个省会城市门诊特殊疾病政策的梳理归纳发现，各地普遍将碎片化政策进行统一，其中23个城市将所有在门诊治疗的特殊疾病合并统称为门诊特殊疾病或门诊慢性病。本研究结果显示，病种合并后，享受待遇的患者人数会明显增多。同时，也需在保证医保基金可持续发展的情况下，扩大病种范围，惠及更多的门诊特殊疾病患者。
3.2统一职工和居民医保病种范围及数量
基于公平性和福利经济学角度，职工和居民医保设置相同的病种范围和数量，有利于缩小不同经济水平人群之间的待遇差异，增加社会整体福利。目前，我国已有20个省会城市实现了职工和居民门诊特殊疾病病种的统一，只是在某些特有疾病上有所差异。下一步，可基于多数原则和统筹原则，对职工和居民门诊特殊疾病病种范围及数量进行统一规划设计，进一步提高职工和居民门诊特殊疾病保障待遇的一致性。
3.3适当提高待遇水平
本研究以省会城市门诊特殊疾病政策为基础，以待遇不下降为原则，进行门诊特殊疾病补偿政策研究。结果显示，在综合各县级统筹区政策的基础上，适当提高门诊特殊疾病的待遇水平，能较好地保障参保患者的待遇，且对医保基金的影响较小。同时，对不同医疗机构的报销比例设置方法、最高支付限额的设置模式进行探索，并未发现不同模式之间存在显著差异。因此，基于政策的简洁性，建议不区分医疗机构级别，设置统一的门诊特殊疾病报销比例，最高支付限额采用费用封顶线。——论文作者：钟港棚1，徐伟1，刘朝一1，路娜娜1，杜雯雯1
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