[摘要]中西医结合妇产科学是中西医结合学科的重要组成部分。将临床先导教学法运用于中西医结合妇产科学教学，通过临床观察—理论学习—病例讨论，形成从实践到理论，再从理论回归实践的学习系统。临床先导教学法有助于培养学生的临床思维能力，为理论知识与临床实践的良好衔接奠定基础。
[关键词]中西医结合;妇产科学;临床先导教学法
中西医结合妇产科学是一门运用中西医结合的有关理论与方法，认识和掌握妇女独特的解剖、生理、心理和病理的临床学科[1]。作为一门临床学科，其要求学生熟练掌握相关操作技能。开设本门课程时学生已完成基础理论学习，开始进入见习阶段。该阶段的学生已经具备一定的医学知识储备。因此，需要注重培养学生的中医临床思辨能力以及操作技能。在传统的中西医结合妇产科学教学中，教师一般按照疾病定义、病因病机、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗及预后这样固定的模式授课，这种常用的教学模式不利于学生的临床思维、鉴别能力及辨证能力的培养。
临床先导(observationteachingdiscussion，OTD)是以临床观察、理论学习和病例探讨为一体的一种循序渐进的教学方法[2]，学生可通过临床病例观察，与患者面对面沟通和交流、收集病史，获取症候和体征，之后带着问题进行课堂学习和病例讨论。OTD教学法要求学生在掌握理论知识的同时，还要观察临床病例、与患者进行沟通交流等，更利于帮助学生正确获取临床信息，培养学生的临床实践能力。此外，在OTD教学中，学生获取的临床信息和问题可以促进学生加强理论学习，督促学生通过资料查阅的方式解决相关的问题，加深对理论的理解和应用。这一培养模式与中西医结合妇产科学的教学目标是一致的。笔者运用OTD教学模式对中西医结合妇产科学教学进行了探索。
1从临床观察入手的OTD教学是提升中西医结合妇产科学教学质量的重要环节
临床观察环节是OTD教学有别于传统教学的一个重要环节，让学生在理论教学之前接触临床。病例选择与学生的学习效果、学习兴趣等密切相关。笔者充分发挥大学附属医院妇科重点专科的优势，利用本科室的医疗资源，依据教学重点，选择能够体现中西医诊疗特色的临床病例，依据临床病例提出若干需要解决的临床问题，有利于帮助学生带着兴趣进行细致的临床观察。中西医结合妇产科学是一门中西医结合学科，在选择病例时，应注意选择能充分体现中西医治疗优势的疾病，使学生既能接触到中医辨证论治，又能了解西医的治疗方法和操作技能，明确中西医结合的意义所在。如对月经病进行教学时，挑选西医诊断为排卵障碍性异常子宫出血，中医诊断为崩漏的病例，提出以下问题：患者诊断异常子宫出血(崩漏)的依据是什么?临床应根据哪些主要症候进行中医辨证?本病需要和哪些疾病相鉴别?如何进行中西医治疗?学生带着这些问题进行病例观察，有利于提高其学习积极性和主动性。同时，这也有利于学生了解疾病给患者带来的痛苦，培养学生的人文关怀精神。在临床观察时，可带学生观摩一些中医适宜技术和小手术等操作，后期课堂理论教学时，再将理论和临床有机结合，便于学生理解和记忆，从而提高课堂教学的效果。
2带着问题的OTD理论教学是夯实理论提高能力的教学手段
课堂是理论学习的重要场所，OTD的课堂教学与临床观察密不可分，是临床观察的延续。在教学设计中，融入临床病案，以问题为导入开始授课，让学生带着临床问题进行课堂学习，教师对问题进行系统归纳和分析，使学生既解决了临床问题，又系统掌握了中西医基础理论。在临床观察的基础上展开课堂教学，学生通过临床观察，对疾病有了感性认识，课堂教学中就会起到联动的效果，使抽象的知识具体化，更容易吸收知识，尤其是一些陌生的医学词汇。在中西医结合妇产科学课堂教学中，应重点培养学生的中医思维意识和西医的诊疗手段，掌握中西医各自的特色和优势。传统课堂教学缺少临床诊治过程中引导鉴别辨证的过程，缺乏中医辨证思维能力的培养[3]，而OTD教学方法使教学目标更容易实现。
由于课堂时间有限，教师不能详细讲解临床操作细节和具体的知识点。网络教育平台弥补了这一不足，如对于妇科检查、后穹隆穿刺、剖宫产等西医临床操作技能的相关内容，可以短视频的形式转移到慕课平台，学生可以下载各种教学资料，反复学习。教学实际操作视频可明显增强学生的印象，加深其对所学专业知识的理解。例如在讲授异位妊娠时，可以采用慕课的形式，帮助学生理解该病的发生发展、鉴别诊断、治疗方法的选择，以及手术过程，使学生能够更直观深刻地理解这些理论知识;通过教学模具教授学生妇科检查、后穹隆穿刺等临床技能，增强学生主动学习能力，锻炼学生的临床动手能力。慕课视频的重复性、自由性、针对性可以有效地转变学生的学习及思维方式，增加教学活动的实用性及持久性，加强学生对具体疾病的理解和记忆程度[4]。
3基于问题学习进行病例讨论有助于培养学生的探索和创新精神
基于问题学习是以实际问题为基础，创造相应的问题情境，引导学生沉浸问题学习思考，并针对问题的宽度和广度加以延伸扩展，基于问题学习法教学可将理论和实践联系得更为紧密，从而取得良好的教学效果[5]。在中西医结合妇产科学OTD教学法中基于问题学习进行病例讨论，教师将理论教学内容讲解完成后，依据教学重点，结合教学内容，设计一系列临床实践问题，将其编制成为一个问题清单，构建疾病问题清单导学。教师在课堂上将问题清单发放给学生，让学生根据这些问题对相关章节知识进行自主学习或通过查阅文献资料，解答清单上的问题。在病例讨论中，采取小组互相合作的教学方式，让学生组成不同的学习小组，4～6人组成1个小组，就学习内容与教学提出的问题进行小组讨论，依照教师事先设计好的问题任务，进行互相合作探究学习。如在不孕症的教学中，设计不孕症的原因、检查手段、中医辨证论治、西医治疗进展等与临床密切相关的问题，分为不同的小组进行讨论，再将研究学习成果汇报分享，教师进行总结，提出本次课堂学习的重点，及时纠正学生讨论中的错误，使学生在讨论中互相学习，系统掌握中西医治疗不孕症的方法。基于问题学习的教学方式多样，教师可结合实际及教学内容设计情境灵活运用[6]，有利于学生之间互相交流学习成果，锻炼其合作与交流的能力，帮助其加深对知识点的理解。通过病例讨论，学生对课堂知识理解得更加透彻，对疾病的临床思维能力、综合分析能力亦得以增强。
4OTD教学法在中西医结合妇产科学教学中应用举隅
教学案例①第一部分(病例观察)。王某，女，28岁，2020年2月26日初诊。主诉：下腹疼痛反复发作1年，加重1周。现病史：患者1年前即感下腹疼痛，因无其他不适而未就诊，1周前劳累后下腹疼痛加剧，伴灼热感，自觉带下增多，色黄，黏稠，有臭气，伴胸闷心烦，口苦咽干，小便短赤。舌红苔黄腻，脉濡数。妇科检查：外阴(-);阴道：黏膜潮红;宫颈轻度糜烂;宫体：前位，正常大小，活动度可，压痛(+);附件：双侧增厚，压痛(+)。问题设置：该患者中西医诊断分别是什么?中医辨证属于什么证型?该病的中西医治疗方法分别是什么?学生带着这些问题与患者进行交流。②第二部分(理论学习)。运用多媒体展示盆腔解剖图片，讲解慢性盆腔炎的好发部位、感染途径及发病机制。采用课堂提问的方式，回顾湿热、寒湿、气滞、气虚等证候表现，结合病例观察的临床症状，分析慢性盆腔炎病因病机，结合临床观察的资料，讲授中医辨证论治;利用模具讲解妇科检查具体步骤;结合教学操作视频讲解慢性盆腔炎的中医综合治疗，并将该部分内容转移至慕课。课堂理论学习结束后，教师将病例讨论的内容发给不同小组的学生，并告知病例讨论的时间和形式。③第三部分(病例讨论)。该病诊断依据是什么?中医辨证的要点是什么?主要应该和哪些疾病相鉴别?最佳的治疗方案是什么?同一问题的不同小组先进行讨论，每个问题总结后，由一名同学汇报讨论结果，其他学生可以进行补充或者纠正。教师听完全部汇报后，进行总结和点评。
案例分析本案例选择能够充分体现中西医结合治疗优势的疾病———慢性盆腔炎作为临床病例观察的切入点。观察病例时，要求学生通过临床观察回答该疾病的诊断、辨证分型及治疗方法，有助于激发学生学习兴趣。在随后的理论学习中，当教师讲授慢性盆腔炎时，学生能够将理论知识与之前所观察的病例相结合，更容易理解该病的概念、发病机制和临床症状等。由于妇科检查部位较为隐私，因此，采用教学模具帮助学生提高实际操作能力。另外，保留灌肠、中药外敷等中医综合疗法在课堂上难以进行操作讲解，故利用慕课这一教学手段强化学生对知识点的掌握。在病例讨论时，学生已经对慢性盆腔炎具备了一定的理解和掌握，因此，讨论的问题主要围绕临床实践展开，需要学生结合临床实际进行思考才能回答，以培养学生系统认识疾病的能力，加深学生对知识点的理解掌握。
5结语
OTD教学法将理论联系实际，通过临床观察—理论学习—病例讨论，形成从实践到理论，再从理论回归实践的循环教学系统。将OTD教学法与中西医结合妇产科学的教学相结合，可将教材内容与临床实际紧密联系，有利于学生在理论学习的过程中逐渐培养临床思维。这种教学方法不仅可以直观生动形象地阐述教学内容，而且更加重视对学生分析能力和临床思维的培养，更符合临床医学生培养的方式。——论文作者：李伟莉，余欣慧
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