[摘要]寒区特殊的气候条件，使寒区卫勤保障面临诸多困难，低温环境对心血管、呼吸、运动，特别是神经系统均有不同程度的影响。低体温是战创伤预后不良的独立危险因素，在加重创伤的同时，也会增加救治的难度。神经系统受低温环境的影响尤为明显，笔者阐述低温环境对人体神经系统的影响、寒区卫勤保障存在的困难及对策，为部队提高寒区卫勤保障能力提供参考。
[关键词]军事医学;战创伤;神经系统;寒区
我国幅员辽阔，北方(包括东北、西北，甚至西南的高原地区)寒区面积较广，严寒条件下疾病的发生发展、创伤后救治等均有自身的特点和难点，卫勤保障面临巨大挑战。深入分析寒区卫勤保障特点，有利于提高寒区卫勤保障能力，提高部队战斗力。
1低温环境对人体神经系统影响
1.1低温环境影响生理功能发挥，降低作业效率
下丘脑的体温调节中枢负责调控人体热量的动态平衡，受到寒冷刺激，通过体表感觉神经传入冷信号，中枢神经兴奋增强，内脏及骨骼肌产热增加，同时体表血管收缩，血流减慢，散热减少，以维持正常的核心体温[1]。在寒冷刺激下，交感神经兴奋性增加，促进去甲肾上腺素的释放，血管收缩，血流阻力增加，血压会适当升高[2]。
当低温环境持续时间过长，热量散失超过人体调节能力，会出现低体温现象。核心体温不同，对机体的影响不同，首先，低体温会直接导致神经系统异常，当核心体温低于33℃时，中枢神经系统反应出现异常，会导致意识模糊、判断力下降、神经反射功能减弱，运动迟缓，灵活性下降;当核心体温低于31℃时，神经纤维兴奋性持续下降，神经纤维传导功能甚至中断，导致肌肉强直，通过肌肉寒战产热的功能消失，体温会进一步下降;当体温低于28℃时，会出现瞳孔对光反射消失、生理反射消失直至昏迷死亡[3]。
寒冷也会降低机体反应速度，运动及武器操作能力下降，有调查研究表明，寒区军人综合疲劳指数明显高于温带驻地军人，在寒冷环境下，机体为维持自身体温，肌肉和内脏产热、耗氧量增加，导致乳酸产生增多，血液黏稠度增加，在产生体力疲劳的同时，更易产生脑疲劳，降低作业效率[4]。
1.2低温环境加重伤员损伤
低温环境下战创伤面临的首要问题是低体温，低体温也是战创伤伤员死亡的独立因素，在寒冷环境中，中重度颅脑损伤病死率会增加三倍[5]。
低温环境下受伤，低体温成为战创伤救治面临的重要困难，机体受到低温及创伤双重打击，低体温会导致机体各种生理、生化指标异常改变，比如电解质紊乱、凝血功能障碍、心率减慢甚至心律失常、血压变化、免疫功能抑制、血液浓缩黏稠度增加等。低体温是影响创伤后病死率的独立危险因素，单纯重度低体温即可导致死亡，如合并失血性休克，病死率几乎为100%[5]。因此，低体温、凝血功能障碍、酸中毒也被称之为死亡三联征，其中低体温作为核心因素，可诱发和加重凝血功能障碍以及酸中毒，三者相互影响并形成恶性循环，致使病情迅速加重直至死亡。因此低体温、凝血功能障碍、酸中毒也是寒区伤病员救治的一个核心问题[6]。
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Spohn等[8]对一组严重创伤的患者研究发现：颅脑损伤的患者，如出现创伤严重度评分>25、休克(收缩压<70mmHg)、酸中毒pH<7.10、低体温(体温<34℃)等因素则预示患者预后不良。创伤后会因失血性休克、组织灌注不足导致组织产热减少，体温降低，这种体温过低的因素不是治疗性的，而是中枢体温调节的紊乱，加上寒冷刺激交感神经系统，导致外周血管收缩，微循环障碍，组织无氧代谢增强，乳酸生成增加，血液pH值降低。与此同时，凝血过程中的多重酶反应也受温度及pH值影响，各种酶的活性最适合温度是37.0℃，温度降低各种凝血因子活性降低，血小板凝聚力下降，体温降至33℃时，凝血因子整体活性低于正常水平的50%;降至25℃时，凝血因子Ⅱ和Ⅶ活性仅余5%，因子Ⅷ和Ⅸ活性几乎完全丧失[11-13]。使创伤患者的凝血紊乱恶化。而严重创伤患者的凝血紊乱又是与血小板和凝血因子的消耗、丧失和功能障碍有关的，并因为血液稀释、酸中毒和低体温而加重[9，10]。
虽然寒冷易导致死亡，但是对于颅脑损伤的患者，适当的低温环境也有其有利的一面，可降低大脑耗氧量，减轻脑水肿，减少神经毒性物质的产生，避免大脑继发性损伤，因此有一定的保护作用，可控亚低温治疗又称冬眠治疗。大量动物实验及临床实例也验证，33.0~35.0℃亚低温能显著降低颅脑伤动物病死率，减轻脑水肿、减少继发性神经损伤，有显著的治疗保护作用。亚低温治疗已成为临床治疗颅脑创伤的重要手段之一，目前临床中治疗重型颅脑伤通常采用的是“冰毯冰帽+冬眠药物”的亚低温方案，温度控制在32.0~35.0℃，持续1～2周，以平稳度过颅脑损伤厚脑水肿期。
1.3寒冷刺激增加自发性脑出血发生率天气变化也影响着脑卒中的发生，多项研究发现，气温降低时脑出血患者明显增多。Lian等[14]分析表明，气温变化影响脑出血风险，气温降低时升高，气温升高时脑出血发生风险降低。Goggins等[15]研究香港地区日平均气温与脑出血发作关系后发现，日平均气温与脑出血入院率呈明显负线性相关，对于年龄较大人群发病当天或者前4d的气温每降低1℃，在排除其他影响因素后，可导致脑出血入院率明显升高。
以上多项研究表明，寒冷会增加自发性脑出血的发生率，这可能与神经系统兴奋性、血压、血液黏度、凝血因子功能、血液纤维蛋白原等受天气影响有关，寒冷条件下，上述因素不同程度的改变，从而导致脑卒中发生风险增高[16]。冬季是脑出血的高发季节，寒冷会激活交感神经系统，导致血管收缩，从而升高血压，长期寒冷环境，导致血管对血压波动耐受力较差，出血风险增高。此外，寒冷时，大气压的变化也会导致颅内压力、血流动力学改变，从而影响脑出血的发生[17]。
2提高寒区卫勤保障效能的对策
2.1加强防寒宣教部队由温区进入寒区驻训、作战会对人员心理健康造成焦虑、烦躁、担心、不安等负面情绪。因此，在进入寒区之前，应进行相应的防寒知识宣讲，让指战员了解基本防冻知识，了解冻伤的自救互救技能，增强自信，减少指战员心理压力，改善作业效率。
2.2加强防寒装备的配备防寒装备是保障寒区正常作业、作战的重要装备，近年来我军在防寒装备上有较大进步，但是，现有单兵装备、野战救护装备仍显不足或臃肿，防寒与操作便利不能兼容，严重影响了伤病员救治的操作。研究显示，在-25℃的环境中，裸手操作20min左右就会出现麻木或者冻僵，不能完成精细操作，而穿戴防寒手套，亦不能完成施救操作，严重影响了抢救速度与治疗质量[18]。同时，寒区作战时，伤员衣着厚重，也会加重战现场急救实施者负担，致使捆扎止血带、探查处理伤口、搬运伤者等操作困难，影响救治的效率和效果[19]。提高寒区作战的战斗力，防寒衣物、装备是最核心的保障需求，做好防寒，就能减少低体温、冻伤的发生率。低体温会降低凝血功能，导致酸中毒，甚至DIC，因此在受伤后应尽快开始预防低体温，围绕低温环境战创伤的救治原则：以体温管理为核心，尽快脱离低温环境，及时有效地保温、复温;加强凝血功能的监测与管理;支持呼吸与循环功能，维护内环境稳定，防治代谢性酸中毒[7]。包括主动防护和被动措施，如潮湿环境会增加热量的流失，就要尽快把伤员转移到干燥、保暖的地方，如衣物受潮，应尽快更换干燥的衣物。保温毯是最简便的保温设备，除了常规保温毯，包括热反射薄膜、主动式加热毯、电热毯等。
加强寒区单兵装备及卫勤保障装备研发，包括：针对救治操作困难的问题，研发适用于严寒环境的自发热手套，其具有自发热、保温的效果，又具备轻薄、方便手指操作的特点，可以极大提高战现场救护的效率。针对伤员衣着较厚不便止血的难点，舍弃传统的三角巾、橡皮止血带，改用旋压式止血带、止血凝胶、止血辅料等，研发寒区衣物内部预置止血装置，以实现不脱厚重冬装的条件下完成止血，便于操作的同时保护伤肢免于冻伤。目前我军已研发并装备单兵防寒加热保暖装备、野外宿营防寒加热保暖装备、医学救治防寒保暖装备和卫生防寒加热保暖装备。这些装备的配发，将大幅度提高单兵防寒能力，有效提高部队战斗力。但这些装备大多由锂电池供热或自发热材料，重量较重，发热时间有限，如何减轻重量，延长发热时间，也是今后装备研发的重点。
2.3定期组织耐寒适应性训练研究表明，在北方寒区训练中，南方籍士兵的冻伤比例明显高于北方籍士兵，特别是新入伍战士，而经过1年训练习服之后，老兵的冻伤比例明显降低[20]，因此，根据寒区气候特点，针对性加强抗寒训练，特别是对南方战士，加强寒冷气候条件下的防寒知识传授，循序渐进地增强其抗寒能力，可以有效减少冻伤等非战斗减员，提高战斗力。
2.4中药习服传统中医也对防寒固本有独特的见解，一些具有扶正固本作用的中药对提高机体的抗寒能力有一定的作用，红景天和刺五加可以调节低温条件下正常机体特异性和非特异性免疫功能，增强抗寒能力，提高冷适应能力和加速冷适应的建立[21]。刺五加复方口服液对冷暴露机体的主要作用：一是增强机体的能量代谢，二是使冷暴露机体SOD活性增加，提高机体对低氧的适应，研究表明刺五加复方口服液在提高机体冷习服能力方面有重要的作用[21]。
2.5加强营养寒区热量散失多，对能量需求更高，探索更适合于寒区的饮食谱，多补充快速产热食物、补充脂肪、维生素、微量元素、优质蛋白，提高寒区军人热量摄取，可有效保持体温，消除疲劳，提高作业能力[22]。
综上所述，普及防寒宣教，加强防寒训练，改进防寒装备等一系列措施，对提高寒区战创伤救治成功率，提高卫勤保障能力有重要意义。——论文作者：徐广振，康健，韩玮，袁静，魏巍，许林，刘同亭*
