摘要:一些发病率并不低的精神障碍在国内门诊却很少被诊断，比如边缘型人格障碍、人格解体/现实解体障碍、成人注意缺陷障碍及Asperger综合征等。本文简单介绍上述几类精神障碍，分析造成此现状的原因，希望引起医学教育和临床工作者的重视，降低因此可能产生的不利影响。
关键词:边缘型人格障碍;人格解体/现实解体障碍;成人注意缺陷障碍;Asperger综合征
在临床工作中，我们发现有一些发病率较高的精神障碍很少被诊断。笔者将此问题提出来，供读者讨论。
1边缘型人格障碍
在美国，边缘型人格障碍是各类特异型人格障碍中被研究最多的类型。美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-5)[1]认为，边缘型人格障碍的基本特征是一种人际关系、自我形象和情感不稳定以及显著冲动的普遍模式，起病不晚于成年早期。DSM-5关于边缘型人格障碍诊断条目有9条，这9条的绝大部分在国内精神病学教科书的症状学部分并未见。仔细学习这9条，似乎这些问题在相当多青春期年轻人中可以发现，当然他们都是未成年人，不能诊断成人人格障碍。《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)明确表示由于暂不适合国内情况而没有收录边缘型人格障碍，可能是因为这一选择，国内许多精神科医生不了解边缘型人格障碍。DSM-5认为，边缘型人格障碍的平均患病率为1.6%，但可能高达5.9%，在精神卫生门诊患者中约为10%，而在精神科住院患者中约为20%。显然，这是美国的数据，在中国无论门诊还是病房，边缘型人格障碍诊断都较少，原因可能为大多数精神科医生还不认识这种精神障碍。也许有人认为，边缘型人格障碍缺乏有效药物治疗，药物的适应证里还没有边缘型人格障碍，但是国外已经有边缘型人格障碍治疗指南[2-3]，代表性治疗包括心理治疗，如认知行为治疗和药物干预，推荐的药物包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、非典型抗精神病药与情感稳定剂等[2-4]。此外，边缘性人格障碍一直是精神动力学心理治疗的适应证。
2人格解体/现实解体障碍
人格解体/现实解体障碍常常被认为是少见病，偶尔在国内学术期刊有个案报道。DSM-5认为，约半数成年人生命中至少经历过1次人格解体/现实解体的发作，而人格解体/现实解体障碍在美国和其他国家的终生患病率为2%(范围为0.8%～2.8%)。症状学上符合人格解体/现实解体障碍诊断标准的，显著少于一过性症状。由此看来，人格解体/现实解体症状和疾病并不是少见情况只是国内对该疾病缺乏相应的认识。
3成人注意缺陷障碍
在DSM-5中，成人注意缺陷障碍与儿童注意缺陷障碍共同归属注意缺陷/多动障碍，属于神经发育障碍。成人、儿童诊断标准的症状条目都一样，注意缺陷障碍的症状学诊断条目是9条。在临床实践中，成人注意缺陷障碍患者的主诉症状是记忆力不好，过目就忘。在这个线索下，用注意缺陷障碍9条症状学诊断条目询问，往往能够发现成人注意缺陷障碍。DSM-5认为，成人注意缺陷障碍的患病率约为2.5%。在国内精神病学教科书的症状学中，都没有成人注意缺陷障碍的症状内容。
相关期刊推荐：《临床精神医学杂志》(双月刊)1991年创刊，是国家科委批准的国内外公开发行的学术性双月刊。设有：论著、学术交流、临床研究、病例报告、专题讨论、综述、述评、心理治疗等栏目。
4Asperger综合征
Asperger综合征是孤独症的一个特殊类型，孤独症属于心理发育障碍范畴，有许多孤独症患者伴有智力损害和/或语言损害。而Asperger综合征不伴有智力损害和语言损害，由于没有这些损害，临床识别Asperger综合征就相对困难，也正是由于这些特征，Asperger综合征患者的预后可以好于其他孤独症患者，对Asperger综合征的早期诊断早期治疗非常重要。DSM-5没有收录Asperger综合征，而是将Asperger综合征归并于“孤独谱系障碍”之中，有学者认为Asperger综合征的患病率为0.4%[5]。在国内精神病学教科书的症状学里，都没有Asperger综合征的症状内容。Asperger综合征临床表现非典型病例居多，如果不接受专门学习，很容易漏诊、误诊，通过临床实践我们认识到，许多Asperger综合征患者在人际交往过程中缺乏随机应变的能力和技巧。
5总结
除了上述疾病，分裂型障碍也是国内精神科医生很少使用的诊断，DSM-5报道，分裂型障碍在美国社区样本的患病率是4.6%。有这么多常见疾病被精神科医生忽视，说明国内的精神科临床教育与学术导向可能存在一些问题。边缘型人格障碍不被CCMD-3承认，《国际疾病分类》第11版(ICD-11)里也没有边缘型人格障碍诊断标准。长期以来，绝大多数精神科医生不能在中文书籍里读到这个疾病的诊断标准。人格解体综合征、成人注意缺陷障碍和Asperger综合征几乎不见于国内的精神病学教科书，连影响最大的《沈渔邨精神病学》第6版也没有这3个疾病的章节。
成人注意缺陷障碍是可以得到有效治疗的，精神疾病大概分别属于患者可自述病史和需要知情人报告病史两类，例如焦虑症、抑郁症大多数可自述病史，精神分裂症基本需要知情人报告病史，而成人注意缺陷障碍患者自己和他人均可能描述不清病史。如果医生不知道相关知识，这些患者往往会漏诊。人格解体综合征缺乏有效治疗，但是这并不意味着不需要诊断。Asperger综合征特别需要早诊断早治疗。由于不知道使用这些诊断，相当一部分边缘型人格障碍、人格解体/现实解体障碍和Asperger综合征被误诊为精神分裂症，而大多数典型的成人注意缺陷障碍被忽视、漏诊了。
本文列举的这4个精神疾病，除了Asperger综合征以外，其他的患病率都超过1%，Asperger综合征患病率虽然只有0.4%，但是这是终生性疾病。这么多常见病在我们精神医学教育、精神医学临床教育几乎缺失，在中文文献和书籍里也几乎缺失，这个状态对我们的医学教育和临床工作的发展都可能产生不利的影响。——论文作者：李耀东，张国富，罗小年
