摘要 目的观察滚针配合强力益气方对脾气虚型重症肌无力(MG)患者的疗效作用及对白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎症因子水平的影响。方法采用随机对照试验，选择2018年7月—2020年6月上海市中西医结合医院收治的脾气虚型MG患者共计72例，随机分为治疗组和对照组，每组36例。对照组口服强力益气方治疗每日1剂，分2次口服，治疗组在对照组用药基础上配合滚针治疗，主穴：脾俞、肾俞、足三里、曲池，每周2次。两组均治疗21天。比较两组患者治疗总有效率、MG相对评分、中医证候积分及治疗前后患者血清IL-6、IL-8、TNF-α水平的变化情况。结果治疗组临床总有效率为94.40%(34/36)，对照组为86.10%(31/36)，治疗组临床总有效率明显高于对照组(Z=4.923，P<0.01)。与治疗前比较，两组患者MG相对评分与中医证候积分降低(P<0.01)，血清炎症细胞因子IL-8含量降低(P<0.01)，且治疗组低于对照组(P<0.01)。结论滚针配合强力益气方对脾气虚型MG患者能明显改善患者的临床症状，且可降低IL-8水平。
关键词强力益气方;滚针;重症肌无力;脾气虚型;炎症因子;随机对照试验
重症肌无力(myastheniagravis，MG)是一种由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与、主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病[1]。临床表现为骨骼肌易疲劳和肌肉收缩无力，以眼外肌受累最为常见[2]。MG的典型特点为晨轻晚重，亦可多变。诸多研究表明炎症的存在和细胞因子的免疫应答可诱导MG的发病，细胞因子检测是判断机体免疫功能的一个重要指标，对于疾病的诊断、病程观察、疗效判断及细胞因子治疗监测等都有重要意义，对于激活免疫应答至关重要，并在建立和维持炎症环境中起关键作用[3-5]。研究发现，经治疗后MG患者血清中的细胞因子IL-6和TNF-α含量均有变化，可作为判定疗效的指标[6,7]。IL-8是炎症性疾病的重要介质，具有调节代谢、免疫炎症和修复性的功能[8]。目前对于MG的治疗主要有免疫抑制剂及糖皮质激素、胆碱酯酶抑制剂、血浆置换等方法，但病情易反复，疗效不甚明显，中医药利用其独特的优势减少西药的不良反应，减轻患者痛苦，为MG的治疗提供新的方法。
李庚和教授认为MG应属“虚劳”，病机为脾肾虚损、真气不足[9]。强力益气方由李东垣《脾胃论》[10]中的补中益气汤化裁而来，具有健脾补肾，升阳益气的功效。前期研究证实温针灸配合强力益气方治疗眼肌型MG的疗效显著，但对其炎症因子的水平作用仍需进一步探讨[11]。中医学中对皮肤造成轻微损伤的治疗方式如拔罐疗法[12]，可产生炎症反应致使上述细胞因子含量发生变化。滚针属于中医针灸疗法的一种，通过浅刺体表达到调和气血、通经活络、平衡阴阳的作用[13]。作为微创伤性的针具，通过局部叩刺，使皮肤微微发红，刺激皮肤后可能会造成皮肤表面轻微损伤，从而使得上述相关炎症因子水平发生变化，因此可以通过测定IL-6、IL-8、TNF-α的含量水平为滚针配合中药治疗MG提供依据。
资料与方法
1西医诊断标准及中医辨证分型标准
1.1西医诊断标准参照《临床诊疗指南——神经病学分册》[14]及按Osserman分型[15]制定标准：MGⅡb中度全身型，四肢肌群中度受累伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽和构音困难，生活自理困难，但未发生危象，药物治疗反应欠佳;新斯的明试验阳性;肌电图低频重复神经电刺激(repetitivenervestimulation，RNS)发现波幅递减10%以上，单纤维肌电图(singlefiberelectromyography，SFEMG)测定的“颤抖”增宽，伴有或不伴有阻滞;抗乙酰胆碱受体抗体(acetylcholinereceptorautoantibody，AChRAb)或抗-肌肉特异性酪氨酸激酶(muscle-specifickinase，MuSK)抗体阳性。在MG临床特征的基础上，具备以上特征，可确定MG诊断。
1.2脾气虚型辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[16]中有关标准及临床实际进行拟定，以脾气虚型为诊断标准。以倦怠乏力、气短懒言、脉虚为主症;自汗，舌淡为次症参考条件。具有2项主症及1项次症即可诊断。
2纳入及排除标准、脱落及剔除标准
2.1纳入标准符合MGⅡb型的诊断标准;符合中医脾气虚型的诊断标准;年龄18~65岁，性别不限;1年内未参加过其他临床观察者;受试者自愿参加临床试验，并签署知情同意书。
2.2排除标准全身型MG危象患者;恶性、消化性疾病，治疗部位皮肤溃疡及疮疡患者;特征人群(孕妇、哺乳期、病情危重或疾病晚期);已服用激素类药物者。
2.3剔除标准出现严重不良事件，依据研究者诊断后，应该停止试验;病情加重，出现严重并发症或病情迅速恶化者;未按方案治疗，患者依从性差。
2.4脱落标准纳入后资料不完善者;纳入后未能完成整个临床试验方案者;在研究过程中不愿意继续进行，主动提出退出研究。
3样本量估算根据临床试验最低样本量为30例，并考虑允许脱落率为20%，最终其总病例数应为72例[17，18]。
4一般资料选择2018年7月—2020年6月上海市中西医结合医院收治的脾气虚型MG患者共计72例，SPSS25.0软件自动生成随机数字表，不同的数字卡片放在不透明纸袋中并密封。根据患者的就诊时间，随机抽取信封按照治疗的先后次序的号码，将患者采用随机数字表法进行分组，分为治疗组(强力益气方配合滚针)36例和对照组(单纯服用强力益气方)36例。治疗组中男性16例，女性20例，平均年龄(46.3±14.94)岁，平均病程(51.25±48.67)个月;对照组中男性11例，女性25例，平均年龄(49.94±13.46)岁，平均病程(75.86±80.08)个月，两组患者的性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本试验通过上海中医药大学附属上海市中西医结合医院伦理委员会批准(No.2018-007-1)。
5治疗方法对照组采用强力益气方(上海市中西医结合医院煎药室)治疗，强力益气方组成：黄芪15g炒党参12g升麻12g柴胡12g炒白术12g葛根15g茯苓12g黄精12g甘草6g大枣9g;兼血虚者补气养血，可加当归12g、枸杞子12g;兼脾胃运化不良者可酌用陈皮12g、豆蔻6g;大便完谷不化者加用肉豆蔻6g、木香6g。上述药材水煎共400mL，每日1剂，早晚饭后温服，共21日。治疗组在强力益气方的基础上联合滚针(太原市怀诚医疗器械有限公司，型号规格：GZ81只/袋)疗法。取穴均为双侧取穴，滚针主穴：脾俞、肾俞、足三里、曲池;配穴：眼睑下垂者加阳白、攒竹、太阳穴、光明穴;吞咽困难者加百会、廉泉;四肢无力者加合谷、血海、三阴交。患者取俯卧位或坐位，穴位皮肤常规消毒后，以右手拇指、中指和无名指握住针柄，运用手腕的弹力以较慢速度来回滚动10次，频率1次/秒，幅度为沿经络穴位上下长度2cm，根据患者的耐受性进行操作，以皮肤潮红为度，每周2次，治疗3周，随访1个月。
6观察指标及方法
6.1MG相对评分量表(QuantitativeMGscoringsystem)[19]于治疗前、治疗2周、治疗后及随访后进行指标观察。通过将MG症状分级量化标准，观察症状包括上睑无力、上睑疲劳、眼球活动水平、上肢疲劳试验、下肢疲劳试验、面肌无力、咀嚼吞咽功能、呼吸机功能等，正常为0分，轻度1分，中度2分，重度3分，严重者4分，得出总积分，反应MG程度的轻重。
6.2中医证候积分量表与治疗前、治疗2周、治疗后及随访后进行指标观察。参照《中药新药临床研究指导原则》[16]制定脾气虚评定标准，包括主症及次症共15项，如食少纳呆，体倦乏力等，无该症状为0分，轻度3分，中度6分，重度9分，治疗前后得出总积分。
6.3炎症因子测定治疗前后检测白介素6(interleukin-6，IL-6)、IL-8、肿瘤坏死因子-α(tumornecrosisfactor，TNF-α)的含量。采集患者治疗前后清晨空腹静脉血5mL，以3000r/min转速离心8min，吸取上层血清存放于-80℃冰箱中保存，采用ELISA法进行测定，检测仪器为BioTekFLx800FluorescenceMicroplateReaderUS，检测试剂盒由上海康承生物科技有限公司提供，严格按说明书进行操作，操作由上海市中西医结合医院检验科完成。以上指标治疗前后各检测1次。
6.4疗效标准参照MG绝对临床评分和相对评分进行评定[19]：临床相对积分=[(治疗前临床绝对积分-治疗后临床相对积分)]/治疗前临床绝对积分。临床痊愈：症状消失或基本消失，临床相对积分减少95%;症状明显改善，显效：相对积分减少80%~95%;症状改善，有效：相对积分减少50%~80%;症状无改善，也未加重，好转：相对积分减少25%~50%;症状无改善，甚则加重，无效：相对积分减少<25%。
6.5不良反应观察观察患者血、尿常规、肝、肾功能及心电图。
7统计学方法采用SPSS25.0统计软件对资料进行分析。计数资料先进行正态性检验，符合正态分布，采用独立样本t检验，不符合正态分布采用秩和检验，结果以x–±s表示，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1研究完成情况(图1)治疗组无剔除、无脱落，对照组无剔除、无脱落，符合本次研究方案患者共72例。
2两组总有效率比较(表1)治疗组总有效率高于对照组(Z=4.923，P<0.01)。
3两组各时间点MG相对评分比较(表2)两组治疗前的QMG相对评分比较，差异无统计学意义(Z=0.323，P=0.747);本组治疗前比较，两组治疗2周后、治疗后、随访时MG相对评分降低，同时治疗组均低于对照组(Z=4.352，Z=5.406，Z=5.730，P<0.01)。
4两组各时间点中医证候积分比较(表3)两组治疗前的中医证候积分比较，差异无统计学意义(t=0.672，P=0.504)，具有可比性。与本组治疗前比较，两组治疗2周后、结束时、随访时中医证候积分降低，同时治疗组均低于对照组(t=2.722，Z=3.579，Z=5.171，P<0.01)。
5两组患者治疗前后血清IL-6、IL-8、TNF-α含量比较(表4)两组治疗后血清IL-8水平与治疗前相比明显降低(P<0.01)，且治疗组低于对照组(P<0.01)。
6安全性评价本治疗组与对照组的患者治疗前后检测血、尿常规、肝、肾功能、心电图均未见异常。
讨论
部分中医学医家认为MG属于“痿证”范畴，而痿证主要表现为肢体软弱无力，筋脉迟缓，日久致肌肉萎缩[20]。上海市名老中医李庚和教授根据五十余载的临证经验认为此病应属“虚劳”，提倡“脾肾学说”，治从健脾补肾，升阳益气[21]。回顾李庚和教授临证病例发现MG患者中脾气虚型最为常见，运用健脾补气之法治疗效果甚好[22]。强力益气方包括黄芪、炒党参、柴胡、升麻、葛根、炒白术、茯苓、黄精、大枣、甘草等。方中黄芪、党参为君药，黄芪性味甘微温，入脾肺经，补中益气，升阳固表，党参性甘平，归脾肺经，补中益气，健脾益肺，二者合用扶正驱邪、健脾益气;柴胡、升麻、葛根为臣药，补气升阳，加强提升下陷中气之力，助参芪之性;脾胃虚则脾运失司，水湿易停滞，再加炒白术、茯苓取其健脾化湿之效，与黄精大枣配伍补气养阴填精共为佐药，最后以甘草调和诸药，共奏健脾补肾，升阳益气之效。现代药理研究发现，黄芪皂苷类为黄芪主要活性成分，该类成分除具有免疫调节作用外，还具有抗肿瘤、抗病毒和改善心血管疾病等广泛的生理活性[23]，梁可等[24]研究发现黄芪皂苷能提高降低IL-6含量，促进正常造血功能的恢复。王洁等[25]认为党参中的苍术内酯Ⅲ具有明显的抗炎活性，能增强机体抵抗力，对神经系统有兴奋作用。中医药的健脾补气之功与现代研究的调节免疫力的关系值得深入探讨。
滚针又称为滚轮微针，是一种皮肤针，通过刺激体表一些特定部位，借助“皮部-孙络-络脉-经脉-脏腑”系统[13]，具有调和气血、通经活络的作用，从而起到治病防病的效果。滚针疗法具有刺激面积大、痛苦较轻、操作简便、均匀施力、安全性高等特点[26]。李琛妮等[27]运用皮部浅刺法通过浅刺来刺激皮部，改变脏腑经络的状态，从而达到阴平阳秘、调畅气血的目的，对于眼肌型MG的治疗效果十分显著。缪奇祥[28]运用中气理论从针灸治疗MG以意守针法配合呼吸和捻转补法为主效果甚好。本研究中滚针主穴选取的脾俞、肾俞、足三里、曲池四穴，脾俞、肾俞皆为背腧穴，具有健脾益肾气，养中温肾的作用，足三里为胃阳明经合穴，具有健脾益胃，益气养血，扶助正气的作用，是强壮保健穴，同时又是治疗虚劳之要穴[11]。配穴曲池为手阳明大肠经之合穴，有疏经通络之效，诸穴合用可使脾肾得补，气血得布，筋肉濡养，肌肉有力。
近年来，MG研究取得显著进展，研究认为炎症的存在和细胞因子的免疫应答可诱导MG的发病，经治疗后MG患者血清中的细胞因子IL-6和TNF-α含量均有变化，可作为判定疗效的指标[6]。赵亚恒[29]提到MG的发病率可能会随血清中IL-6的升高而增高，IL-6可由活化的T淋巴细胞、巨噬细胞等多种细胞分泌而成，可以促进B细胞的增殖分化，增强免疫球蛋白的分泌。姚人骐等[30]认为TNF-α通过诱导MG患者PBMC中TNF-α诱导蛋白8样2水平，使得血清IL-6等因子的表达强度呈显著负相关。IL-8是中性粒细胞因子，是炎症性疾病的重要介质，具有调节代谢、免疫炎症和修复性的功能，活跃地参与了各种非特异性炎症的病理发生过程[31]。本研究中，经过治疗后治疗组的IL-8水平下降，说明滚针配合强力益气方在治疗MG上可以降低IL-8的含量。IL-6、IL-8和TNF-α等炎症介质在MG的炎症反应中起协同作用。滚针治疗后MG患者血清中促炎细胞因子IL-6、TNF-α含量增加，血清IL-8含量减少，可能与患者经滚针微创治疗后皮肤炎症反应所致，且与血清标本采样时间较为接近。在疾病发生、发展及治疗过程中，细胞因子呈动态性连续性变化，因此，在后续的研究中，将分时间段对MG患者的相关细胞因子的动态变化做跟踪研究，以探索其规律。
综上所述，滚针配合强力益气方对脾气虚型MG患者的疗效显著，可能是通过降低IL-8水平，调节身体免疫状况。——论文作者：戴梦1吴亭葶1刘杰2盛昭园2
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