摘要妊娠组织残留(Retainedproductsofconception，RPOC)是指分娩或妊娠中止后阴道不规则或持续流血的现象，甚至会引起宫腔感染、粘连、不孕等严重后果，及时有效治疗至关重要。目前临床上对RPOC的治疗主要分西医和中医两大方向。西医主要分西药、清宫术和子宫动脉栓塞化疗术三种，中医则主要为中医药、针刺等治疗手段。现本文将目前的治疗现状进行总结，以期对临床治疗工作提供参考。
关键词妊娠组织残留西药治疗清宫术中医治疗
妊娠组织残留(Retainedproductsofconception，RPOC)是指分娩或妊娠中止后任何胎儿附属物仍然残留在子宫腔内的现象，可能会导致子宫复旧不全，继而引发阴道长时间出血、宫腔感染风险增加、严重时还会引起残留滋养细胞分化为恶性滋养细胞肿瘤、宫腔粘连甚至不孕[1]，因此必须及时采取有效的手段清除宫内残留组织。西医根据残留物的大小和位置残留时间等采取不同的治疗手段，大致分为西药和清宫术、子宫动脉栓塞化疗术三大类。中医认为RPOC属于“胞衣不下”“产后恶露不绝”的范畴，《诸病源候论》中记载“有产儿下，若胞衣不落者，世谓之息胞。”由于产后冲任受损，失血耗气，导致瘀血阻滞在胞宫，新血不得归经，恶露不绝，因此将该病病机归因于气虚、血瘀二类，治疗应以下胎益母为原则，行气活血、祛瘀下胎为法。西医和中医在RPOC的治疗上均有其独到之处，现将近年来中西医治疗的进展进行综述。
1西医治疗
RPOC的西医治疗一般分为药物和清宫手术治疗两大类，必要时可行子宫动脉栓塞化疗术。
1.1药物治疗药物治疗适合早期妊娠失败RPOC残留直径<2.5cm甚至<2cm、残留时间<15d或身体不能耐受手术的患者，常用药物为米非司酮、米索前列醇以及雌孕激素等。临床上通常单独、联合或者分别联合缩宫素、中药等来治疗RPOC，同时B超监测宫腔内残留组织体积变化、阴道出血情况、β-hCG水平、月经复潮情况及不良反应等指标。
1.1.1米非司酮和米索前列醇:子宫内膜的基底层正常情况下在体内雌孕激素的刺激下会生成功能层并周期性脱落，而米非司酮可以竞争性结合孕酮受体，使子宫内膜蜕膜化无法完成，从而能使存在于子宫蜕膜层的各种妊娠残留组织随着蜕膜细胞变性、坏死最后脱落排出体内，同时米非司酮也可刺激内源性前列腺素释放，促进宫颈软化和子宫收缩。米索前列醇为前列腺素衍生物，可作用于宫颈成纤维细胞，促使子宫颈结缔组织释放蛋白酶，加快胶原纤维组织降解，同时可通过大量的血小板聚集增强凝血功能减少阴道出血量。多项研究显示单独应用米非司酮或米索前列醇均能有效促进残留组织尽早排出，服药后不良反应比较少，且安全性高[2]，而二者联用后，可通过明显提高子宫收缩频率和幅度来促进妊娠物的排出，清宫率低，且出血量和出血时间少，且在早期妊娠失败时，米非司酮与米索前列醇联用相比单用米索前列醇残留物排空率高，患者满意度高，并发症和副作用更少[3]。另外，黄碧芳发现米非司酮联用缩宫素能够有效促进妊娠残留物的排出，对减少宫腔感染等并发症疾病具有积极的影响作用[4]，范红梅等认为米索前列醇配伍缩宫素相比单纯缩宫素组治疗效果更好，阴道出血时间短，月经复潮时间早，且不良反应更低[5]。
1.1.2雌孕激素:雌孕激素可在增加子宫平滑肌收缩、松弛宫口的同时促进子宫内膜的增殖修复，软化残留组织，停药后随着雌孕激素撤退反应，残留组织伴随子宫内膜一起剥离子宫排出体外，相当于起到药物刮宫的作用，且雌激素能提高子宫平滑肌对内外源性缩宫素的敏感性。有研究显示，将雌孕激素序贯用药尤其适合残留物体积较小(<2.5cm)、βHCG在10～200IU/L之间的患者，能够显著缩短阴道出血时长，降低感染及腹痛等并发症，患者更易于接受，从而大大提升诊治满意度[6]。此外，有研究将小剂量的米非司酮联用戊酸雌二醇及地屈孕酮治疗稽留流产药流不全对比清宫术效果，发现不仅患者恢复较快，且可以明显减低清宫术的并发症以及减少宫腔感染的发生，并且该联用方式可以改善米非司酮米索前列醇联用时出现流产不全的发生，降低二次清宫率[7]。
1.2手术治疗RPOC的手术治疗适用于残留组织积较大、难以控制的阴道出血或者药物流产失败的患者，分为传统的刮宫术、吸宫术、超声引导下清宫术和宫腔镜手术，必要时可行子宫动脉化疗栓塞术甚至子宫切除术。
1.2.1超声引导下清宫术和宫腔镜电切术:清宫手术治疗传统刮宫术和吸宫术均是在非直视的情况下进行，盲目刮宫会对子宫内膜及子宫肌壁造成损伤，尤其当子宫有畸形、残留物位于子宫宫角处或残留物与子宫粘连较严重时，残留物容易清除不干净。为了提高残留物的清除率及降低清宫术的并发症，现在多采用超声指引下清宫术或宫腔镜下可视清宫术，这两种方法相较于传统清宫术成一次功率高、安全性高、手术时间短、患者出血量少，大大减轻了患者的精神痛苦和心理压力。
超声检查是诊断RPOC的首选辅助检查，其超声特点表现为宫腔内膜回声复合体(Endometrialechocomplex，EEC)和宫腔内团块状回声或其周围出血的低阻力动脉血流[1]，超声引导下清宫术相较于传统清宫术虽然成功率更高，但仍然具有一定程度的盲目性，且在治疗过程中对医生的技术要求高，易对患者的内膜组织产生破坏，而宫腔镜在不仅可以确定残留病灶大小、位置及外观，而且宫腔镜下可视清宫术可以准确定位并切除妊娠残留病灶，术后并发症发生率更低[8]。Hooker等对339例RPOC患者进行系统回顾分析，比较经过宫腔镜手术治疗的患者与传统刮宫术的患者的效果发现，宫腔镜术后宫腔粘连率为13%，明显低于传统刮宫术的30%，残留组织的不完全清除率为1%，远远优于传统刮宫术的29%[9]。此外，马丽娜等研究发现，彩色多普勒超声联合宫腔镜不仅诊断RPOC更为准确，且可以准确地显示残留组织外观及周围解剖，便于操作者更灵活高效的剔除残留物，并且降低并发症发生率，具有更高临床价值[10]。
1.2.2美奥舒宫腔组织切除系统:胎盘植入是一种异常胎盘种植子宫肌层的现象，其病理学特征为子宫底蜕膜完全性或部分性缺失，近年来随着剖宫产率的增加有逐年上升的趋势，是导致产后大出血的常见原因之一，严重时可致产妇死亡，常见的保守手术治疗方式为宫腔镜电切术，但传统宫腔镜电切术一次性根治率低，反复操作容易导致宫腔内膜损伤及粘连的发生。
美奥舒宫腔组织切除系统(MyoSure)自2013年获得中国国家食品药品监督管理总局认证以来在切除子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤等宫腔组织占位性病变等得到较广泛的应用，比传统宫腔镜的直径更小，术中转速高达6000r/min，能够快速精准地旋切病灶。美奥舒是运用机械高速旋切原理，可以避免电气化原理切除灼伤子宫内膜伤进而导致术后宫腔粘连的发生，具有简便快速及保护患者生育功能的优点，因此，有研究创新性的将MyoSure应用于难治性胎盘植入患者发现，相较于传统电切组，术中出血量无明显差异，但MyoSure组可以提高对残留物的手术一次清除率，且手术时间短，可减少传统宫腔镜反复进入宫腔造成宫颈管损伤和宫腔感染的可能[11]。综上，MyoSure的机械旋切系统可保护内膜，减少手术近远期并发症，疼痛评分低，优越于传统宫腔镜电切术，有望在临床上进一步推广使用。
1.2.3子宫动脉栓塞术:胎盘植入的保守性手术治疗适用于患者生命体征平稳、活动性出血少时，但当出现难以控制的阴道大出血时，短时间内可引起患者全身凝血功能障碍造成严重后果，当药物止血和阴道填塞等保守治疗无效时推荐行子宫动脉化疗栓塞术(Uterinearterychemoembolizationembolization，UACE)。作为一种介入治疗技术，通过在造影引导下经右侧股动脉进入髂内动脉推注明胶海绵颗粒(500～700μm)作为栓塞剂，当子宫血流速度减缓至完全停滞时视为栓塞成功。有研究将其应用于23例难治性产后大出血患者，伴有胎盘植入时在栓塞前辅以甲氨蝶呤注入，经动脉栓塞治疗后超过72h残留胎盘组织仍未完全排出者再行清宫术治疗，术后有22例患者停止出血，栓塞后止血时间3～11min，1例因胎盘植入行介入术后仍见持续阴道出血给予剖腹胎盘剥离及子宫楔形切除术，介入术后的不良反应为因缺血导致的不同程度的下腹痛，术后均随访半年后，患者恢复良好。综上，子宫动脉内栓塞治疗对于因宫缩乏力或胎盘因素引起的急性难治性产后大出血止血效果好，且并发症少，对于将来有生育需求的妇女意义重大[12]。
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当然，当以上积极保守子宫的手术治疗RPOC的手段均不能有效控制产妇出血时，为了患者生命安全，则必须考虑行子宫切除术。临床工作中应根据具体情况并结合患者的生育需求采取合适的治疗方案。
2中医治疗
2.1经方加减
2.1.1脱花煎:脱花煎出自《景岳全书》，组成:当归、川芎、肉桂、牛膝、红花、车前子。其中当归、川芎、红花活血化瘀;肉桂温通血脉;牛膝活血行血;车前子滑利泄降。全方配伍具有活血化瘀、趋于下胎之效。妊娠残留的女性常因长时间阴道出血，容易出现气血两虚、血瘀的情况，临床常根据以脱花煎为主方，随证加减用药。现代药理研究:当归具有兴奋和抑制子宫平滑肌的成分，能够扩张血管，促进瘀血排出，川芎可以抗血小板聚集，增强前列腺素活性，是其治疗血瘀证的主要效应物质基础。肉桂温通经脉，是一种有效的宫缩抑制剂。牛膝逐瘀通经，具有调节血液黏稠度、改善微循环等作用，车前子可以显著改善机体免疫功能及增强抗感染作用。粱结玲等将残留物直径<3cm，流产时间<15d的流产不全的患者分为中药组(采用加味脱花煎)、西药组(采用雌孕激素)和清宫术组(采用超声引导下清术)，结果显示中药组不仅宫腔残留组织清除率高于西药组和清宫术组，而且可以明显缩短阴道流血时间和预防清宫术导致的并发症[13]。
2.1.2生化汤:生化汤作为治疗产后病的名方，其药理作用受到了现代的广泛研究，其首见于《傅青主女科》一书，方中川芎、当归、桃仁三味攻旧血、生新血，佐以炮姜入血分协助化瘀生新，配炙甘草调和诸药，主治血虚寒凝、血瘀阻滞，以及产后恶露不绝、小腹冷痛等症状。近年来，RPOC的中药治疗常在此方基础上随证加减，多项研究表明生化汤加减治疗流产不全患者，不仅可以缩宫止血，促使宫内组织物排出而且生化汤具有一定的抗炎作用，能有效地预防宫腔感染，促进组织修复与再生，在取得满意疗效的同时也促进了患者身体的恢复[14]。此外有研究发现生化汤联合宫腔镜治疗RPOC的总有效率明显优于单纯的宫腔镜手术治疗组，且生化汤可以促进血HCG下降，月经复潮，减少局部出血，缩短病程，促进术后恢复[15]。
2.1.3其他汤剂:失笑散的主要成分为五灵脂与蒲黄，二者均为活血祛瘀药，具有止痛、活血、止血、化瘀以及散结的功效，研究表明生化汤联合失笑散可显著缩短产后血性恶露的持续时间，促进残留组织排出，降低清宫率，减少对产妇心理和生理的创伤[16]。少腹逐瘀汤源自清代王清任《医林改错》，主要组成有小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂，具有温经活血、祛瘀止痛之功效，现代研究发现少腹逐瘀汤可以通过增加子宫血流灌注及调节前列腺素影响血管舒缩而发挥祛瘀止痛的功效。刘格等发现少腹逐瘀颗粒联合缩宫素一方面使残留粘连组织松动，另一方面通过促进子宫收缩治疗排除宫内残留物，效果满意[17]。
2.2自拟方陈瑞雪教授运用自拟“下胎益母方”(炙黄芪、茯苓、炒白术、当归、川芎、炒白芍、黄精、天花粉、法半夏、蜈蚣、全虫、莪术、益母草、白花蛇舌草、鸡血藤、仙鹤草、泽兰、川牛膝、炙甘草)成功治疗早期胚胎停育妊娠物残留1例，该方以补气养血、活血化瘀为法，可以明显减少阴道出血量，缓解腹痛程度及恶心等症状，使患者免行清宫术，大大减轻了患者身体和心理负担[18]。
王苗苗等自拟“逐瘀汤”(当归、川芎、枳壳、川牛膝、益母草、炒蒲黄、炒五灵脂、丹参、醋香附、三棱、莪术、贝母、夏枯草、皂角刺、生薏仁、赤芍、炙甘草)具有活血行瘀、行气养血功效，配合常规西药治疗基础上加用总有效率高达93.02%[19]。
2.3中成药桂枝茯苓胶囊为活血化瘀消癥名方，方中桂枝温通血脉;茯苓渗利下行，益心脾之气，既有助于化瘀血，又有利于清瘀热，研究发现桂枝茯苓胶囊具有促进子宫收缩和抗炎的作用，可减少出血且促进残留物排出[20]。益母草颗粒的有效成分为益母草，具有促进子宫收缩、改善微循环障碍、调经止血、散瘀止痛等功效。有研究表明黄体酮联合益母草颗粒治疗流产不全疗效显著，能明显减少药流清宫率，减轻患者痛苦，值得临床推广[21]。
2.4其他针刺可通过益气养血，活血祛瘀，加速残留物的排出，有研究取“穴合谷、三阴交、子宫穴”等穴位针刺治疗RPOC(每次留针30min，每10min行针1次，1次/d，共7d)，对比米非司酮的治疗效果发现，对于残留物直径<2cm的患者，总治愈率高，且明显减少药物治疗引起的恶心呕吐、腹痛、出血和肝功能损害等副反应，患者乐于接受，值得推广使用[22]，此外，亦有研究取穴子宫、肝、内分泌、皮质下、神门、大肠运用耳穴贴压疗法治疗流产不全取得了较满意的治疗效果[23]。
综上所述，RPOC的临床治疗方式多样且各有所长，西医的西药具有方便、显效快等优点，适合残留物体积较小或抗拒清宫手术的患者，而手术治疗手段效果更是立竿见影，适合残留体积较大，尤其是伴有大量或难以控制的出血患者，中药则秉承“下胎益母”的准则，在提高了临床治疗的有效率的同时，副作用小，并且能促进子宫及身体的修复，适合残留体积较小、产后身体虚弱拒绝或排斥西医治疗的患者。临床医生在治疗RPOC时应根据患者的具体情况及不同治疗手段的特点个性化选择西医、中医或者中西医相结合方式，尽量确保治疗的安全性和有效性。——论文作者：范银萍
