摘要医院是具有多要素性、多效能性、多产出性、多变量性的非线性复杂系统。医院综合评价方法,是一种非线性复杂系统的综合技术,作者从复杂性研究的角度,对其方法论进行了初步的阐述,指出复杂性研究的一般原则对此综合评价具有指导作用,多元统计分析和系统科学是进行该项工作的有力工具。
关键词综合评价复杂性研究多元统计分析系统科学
医院综合评价,是通过对医院的社会效益和经济效益的定量分析,从整体上认识医院的优劣状况。只有客观科学地评价出医院的综合实力,找出效益优劣的原因,进而通过因素分析,提出并实施相应的调控手段,才能使医院步入投入少、产出多、质量高的质量效益型发展道路。
自80年代以来,国内的理论和实际工作者对此课题进行了大量的探讨,但是,至今还没有找到一致认可,能够广泛推广运用的评价方法。
医院综合评价,是一种非线性复杂系统的综合方法,应该按复杂性研究要求来进行。其基本出发点是:医院是有机的系统整体,各组成要素之间存在着复杂的非线性关系,应采取一种从整体出发,深入内部,再回到整体的方式来进行评价[1]。
医院系统的复杂性特征
医院,作为一个非线性复杂系统,具有以下特征[2]。
1.多要素性:医院由临床科室、医技科室、支持服务科室等子系统组成。这些子系统有各自的功能和结构,具有非同质性;同时,各子系统之间存在着相互制约关系。此种相互作用结构使医院能够完成特定的医疗保健功能。
2.多效能性:医院的工作,包括医疗、科研、教学等方面,其中各方面又是彼此联系,相互制约的,不能割断开来。
3.多产出性[3]:医院的产出具有多元化的特征。它不象物质产品产出那样集中表现为产量和产值的统一性和一元化,而是分别显示为多方面的产出:医疗服务的数量、质量,医疗成果的经济价值以及医疗社会效益等等。各方面具有非同一性,不可相互代替,但又有着极紧密的相关性。
4.多变量性:要反映医院的整体状况,需要很多的指标变量来描述:医疗指标、经济指标、病人费用负担、资源利用指标等等。各要素指标下,又要分层次指标:病种指标、科室指标、医院指标。而且,既有总量指标,又有结构指标和分析指标,这许许多多的指标变量之间还存在着线性的和非线性的联系。
医院的这些复杂性特点,要求必须以复杂性研究的观点为指导,运用系统整合的原则,才能对之做出客观公正的评价。
医院综合评价的指标体系
医院的多变量性决定了任何单项指标都不可能体现医院的整体状况,且指标彼此间往往还存在着信息的重叠和类似,所以,综合评价的第一步就是对众多的指标进行科学的筛选,挑选出具有代表性、独立性、区别性、确定性的指标,组成医院综合评价的指标体系。
指标体系的构建经历了3个阶段:第一个阶段是完全以经验,凭主观意识挑选指标,选出的指标缺乏有力的理论依据,而且众说纷纭,各医院以不同的指标构建评价指标体系,使得院际间的评价缺乏可比性。以后,有人提出了基本统计量法,挑选均值能拉开距离,变异系数较大的指标入选指标体系,这使得指标的筛选有了一定的客观依据,但这是一种简单性的研究方法,割断了各指标间的联系。相关分析与多元分析方法的引入,使构建指标体系的工作走向了系统化、科学化的第三个阶段。通过对初选指标的各种多元统计分析,弄清各指标之间的关系,单个指标和系统总体的关系,挑选出代表性好,能反映问题的,信息量大的指标入选指标体系。具体的运作方法有相关系数法、典型相关分析法、逐步回归法、系统聚类法、主成分分析法、排序方差最大旋转因子分析法,以及较新的类成分法,即先从专业上将指标按其属性分类,再用类成分法从每一类中选出一个代表性指标[4]。
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人们在努力寻找一种方法,能以较少的指标个数反映较多的评价信息,以使得评价方法可行可靠。这首先需要对医院这个有机的系统有整体的认识,然后从整体出发,深入到内部,研究各个指标变量之间的关系,多元统计分析为此提供了有力的工具。举例来说,多元相关分析,典型相关分析可以研究多个变量之间的相互关系;主成分分析,因子分析可以研究多个变量之间的结构关系;聚类分析可以研究多个变量之间的空间亲疏关系;而多个变量内部的各种复杂关系有线性结构关系方程来研究[5]。只有认识了指标变量间的相互关系,才有可能合理的选择有意义的指标去描述医院的系统状况及其变化规律。
医院综合评价方法
医院综合评价,遵循整体—内部—整体的思维方式。在对医院这个有机系统整体认识的基础上,构建出评价指标体系,而综合评价的实质,就是对指标体系进行科学的处理,即将反映医院各个侧面的代表性指标值有机地结合起来,合成一个综合变量,该变量集中了系统信息,反映医院的整体状况。
各指标值的合成不能是简单的线性相加,因为加和性并不是系统的特征。为了实现部分到整体的过渡,必须分析系统内部的相干耦合关系。为此,综合之前,需要对各指标值进行必要的处理。
1.指标值的标化:将各个指标综合在一起,需要统一量纲,以及消除数据波动各异对综合结果的影响,故需要对不同单位与不同方向的指标进行标准化处理。处理的方法很多,其根本原则是尽量减少信息损失。
2.指标的赋权:这是综合评价的关键步骤之一。各指标在评价中的重要程度并不一样,故要根据指标在评价中的相应重要性赋予相应的权重。考察指标的重要程度有两大类方法:主观赋权法和客观赋权法。主观法是依据专家对各指标相对重要性打分,然后借助统计手段,确定各指标的权重;客观法是依据指标本身所包含和传输的信息,确定各指标的权重。前者存在主观因素的偏差,后者又忽略了指标本身的重要程度。理想的办法是将两者有机结合起来,即形成所谓的组合赋权法,能更加客观真实的反映各指标对于系统的相对重要程度。
完成了标化和赋权之后,就可以建模将多指标综合在一起,建模的手段多种多样,最主要的是数理统计方法,除此之外,模糊数学、突变数学、运筹学、系统工程等一系列学科也逐渐介入到综合评价模型的建造上,为模型的科学化、完美化提供了有力的方法。
综合评价的结果不能仅满足于求出一个综合变量,还应对此变量做出合理的解释,分析该变量的内涵,找出影响医院综合实力强弱的原因,并提示改进的办法[6]。运筹学中的数据包络分析(DEA)为此提供了一种有益的思想,它通过计算DEA有效值、松弛量及理想量,比较各医院之间的相对效益和规模收益情况,并对非DEA有效的医院,显示其相应原因的投影值(理想量),以便其改进未来的工作[7]。通过对评价结果的分析,能够更详尽深刻地认识所评价医院的本来面目,发现其内在的性质和规律,指导医院以后的实践。
综上所述,医院综合评价作为一种非线性复杂系统的综合方法,正处于进一步的探讨和研究中。面对复杂的医院系统,如何进行科学的刻划?多元统计分析和系统科学提供的方法论是进行这项工作的有力工具。医院综合评价方法的发展,必然要走向灵敏度高、稳定性好,并且能够进行误差估计的方向,以使评价行为可行和可靠,评价结果真实客观,复杂性研究的方法论是进行这项工作的指导。——论文作者：张音徐勇勇蔡永宁
