摘要：长期护理保险作为独立于其他社会保险的“第六险”，具有解决失能危机、延缓老人寿命、促进公平正义的重要作用。然而，法律体系不健全、筹资体系不规范、资源供给不合理以及政策扶持不明晰等原因，农村长期护理保险发展受阻。基于此，完善农村长期护理保险需直面短板、科学研判、精准施策，构建制度合理有效、责任分工明确、服务优质多样的农村长期护理保险制度体系。
关键词：农村;长期护理保险;照护服务
一、引言
国家统计局最新统计数据显示，截止2019年末，中国大陆总人口数已突破14亿，达到140005万人，其中60周岁及以上人口25388万人，占总人口的18.1%，65周岁及以上人口17603万人，占总人口的12.6%。预计2025年左右，65岁及以上老年人口占比将达到14%，而2035年左右，65岁及以上老年人口占比将超过20%，届时，高龄人口占比五分之一的我国将从老龄社会正式进入高龄社会。[1]
随着我国老龄化形势的不断严峻，伴之而来的是失能老人总数的不断增多。第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果显示，2015年，我国城乡不同程度失能老年人约为4063万人，占老年人口的比例为18.3%。基于此，有学者预测，到2025年我国失能人口将升至7279.22万人，2030年将达1亿人。[2]
可见，在老龄危机日益加剧的背景下，我国老年人的失能风险也在不断增加，加之家庭结构的核心化和小型化以及家庭养老功能的日渐式微，老年人的失能风险将逐渐由家庭风险转变为社会风险。2016年6月，人社部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)，决定在全国15个地区启动长期护理保险制度试点，以期运用社会保险的形式来化解失能风险。在此背景下，长期护理保险逐渐成为国内社会与学界普遍热议的问题。
关于长期护理保险相关概念的界定，戴卫东将其定义为通过发挥保险的风险共担、资金互济的功能，对被保险人因接受长期护理服务而产生的费用进行分担补偿的一种制度。[3]关于长期护理保障模式的选择，何文炯提出当前长期护理保险制度应该着重补贴经济困难的低收入群体，中等收入家庭宜采取落实家庭责任、自我积累资金等途径解决长期照护保障问题，高收入群体则鼓励其通过购买商业保险获取更好地长期护理服务。[4]关于长期护理实践经验的研究，李月娥等在总结国内首批长期护理试点城市政策的基础上，提出当前试点城市存在筹资渠道过于单一，过度依赖医保基金的问题，同时各地筹资标准不一，地区之间差距较大，从长远来看，保持收支平衡压力很大。[5]
总体来看，虽然我国长期护理保险研究在理论与实践领域都取得了一定的研究成果，为相关政策的制定与完善奠定了理论基础，但由于进入研究视野和政策议程的时间较晚，长期护理保险制度的试点实践未覆盖至农村地区，而学界对于农村是否应该开展、如何开展长期护理保险也鲜有研究。
研究农村长期护理保险，一方面，可以整合职工医保参保者和城乡居民医保参保者的基金结余，实现更大范围的互助共济;另一方面，可以妥善解决由于农村更加严峻的老龄危机与失能危机所带来的一系列社会问题。因此，本文基于农村老龄化、失能化日益加剧的背景，分析农村长期护理保险的供需现状与阻滞因素，追根溯源，为完善我国统筹城乡的长期护理保险制度提出对策建议。
二、农村老年人长期护理服务的可及性分析
农村养老是全国养老服务体系建设的重要组成部分，也是城乡养老服务均等化发展的短板。基于此，从老龄化、失能化、慢性病化以及空巢化的角度出发，分析农村老年人在生活照料、医疗康护等方面的需求，有助于服务供给方因需施策、精准供给，不断增强农村老年人的满足感、幸福感与获得感。
(一)老龄化背景下农村老年人生活照料服务可及性研究
进入21世纪以来，城乡老龄化水平倒置成为我国人口老龄化的一个新问题。根据第六次人口普查结果显示，2010年我国老年总人口约1.78亿，其中农村60岁以上老年人口总数约为0.99亿，农村老龄化水平约为14.98%，比城镇人口老龄化程度高3.3%，同时农村老龄人口约占全部老龄人口的55.9%，比城镇老龄人口多出11.8个百分点，倒置的城乡老龄化增长现象进一步提高了农村老年人的养老需求。
在此背景下，我国提出“9073”或“9064”的养老模式，即90%的老人居家养老，6%—7%的老人选择社区养老，3%—4%的老人选择机构养老，然而由于农村居家养老与社区养老水平较低，机构养老在现实中发挥着更大的作用。据民政部统计数据显示，截至2019年底，我国注册登记养老机构共3.4万个，其中农村特困人员救助供养机构1.59万个，收养人数87.69万人，①虽然相比第一季度有所提高，但数量仍然偏少，难以满足我国老年人的养老与照护需求。此外，由于农村养老机构缺少专业的医生与护理员，加之老年人自身经济能力的限制，大部分有入住意愿且符合条件的五保户、贫困户难以享受到机构养老的服务。
(二)失能化背景下农村老年人照料护理服务可及性研究
我国农村老人失能比例一直居高不下，根据2010年全国老龄办的调查数据显示，我国农村完全失能老年人占城乡完全失能老年人的比例约为64.2%，部分失能老年人占比约为65.4%，两项数据直观地表明，我国部分失能和完全失能老人群体庞大，而农村失能老人的数量远远高于城市，严峻的失能化现象引发了社会对于农村生活照护能力的担忧。[6]
有学者利用第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查的相关数据进行统计后发现，有照护依赖需求的农村老年人规模在1700万以上，占农村老年人总数的17.9%，其中88.92%的老年人更倾向于选择居家或是社区照料护理服务。[7]然而居家养老服务是一个微利行业，从事这一行业的机构较少且多为小型家政公司，收费昂贵的同时服务内容也较为单一，仅局限为送餐、清洁、代购等内容，难以满足老年人对于康复、医护等专业化程度较高的服务，供需错配所导致的城市供过于求、农村供不应求现象依然存在。
(三)慢性病化背景下农村老年人医疗护理服务可及性研究
随着年龄的增长，失能老人因为部分生活能力的丧失以及生理机能的退化，其健康状况逐步下降，慢性病化成为我国城乡老年人又一个显著特征。据国家卫健委统计，截止2018年末，我国有超过1.8亿老年人患有慢性病，患有一种及以上慢性病的比例高达75%，且大部分老年人健康寿命较低，存在长期带病生存的现象。简言之，我国老年人患病比例高，患病时间早，带病时间长，生活质量较低。
相比之下，由于农村养老保险、医疗保险保障水平低，农村老年人对护理服务需求也更为迫切。自2009年起，我国在农村地区实施了新型农村合作医疗制度，但是由于设置了最低起付线、报销限额、报销范围等条件，农民在面临危重病、慢性病问题时仍要支付高昂的医疗费用。
(四)空巢化背景下农村老年人居家照护服务可及性研究
由于我国控制人口政策的普遍实施，以及城镇化进程的不断推进，使得我国农村人口老龄化过程中伴随着家庭规模小型化、家庭类型多样化的发展趋势。据国家统计局数据显示，2018年城乡居民家庭户的平均规模为3.00人，比2010年减少了0.1人，比2000年减少了0.44人，二人家庭、三人家庭逐渐成为主体。此外，2019年全国外出农民工17425万人，比上年增加159万人，少子化、城镇化以及青壮劳动力的不断外出，导致农村留守老人的空巢化现象日益严重。
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在失能老人中，处于“空巢”状态的概率显著高于整体水平，空巢老人对居家照护的需求更为迫切。虽然我国已经全面放开“二孩政策”，但人口结构改变周期较长，通过生育政策延缓老龄化危机非一朝一夕便可实现，短期内最有效的办法依然是以政府为主导，积极发展农村机构、社区以及居家养老服务。然前已述及，我国农村养老服务存在着供需错配、供需失衡的诸多问题，农村老年人由于老龄化、失能化、慢性病化以及空巢化而引发的需求难以得到满足，基于此，构建农村长期护理保险制度势在必行。
三、农村老年人长期护理保险发展的阻滞因素
从长远来看，发展与完善农村长期护理保险制度会在一定程度上拉动当地的护理服务产业发展，进而满足与保障农村老年人的长期护理需求。但是通过对农村长期护理的供需分析可以发现，相比于长期护理试点城市财政投入不足、专业人才缺失、服务质量较低等普遍性问题，在农村开展长期护理保险制度还存在着更为特殊的阻滞因素。
(一)法律法规体系滞后，政策制度缺位错位
目前我国在农村失能半失能老人长期护理问题的法律法规基本上处于空白状态，相比于国外长期护理保险“法先于制”的政策逻辑，我国在农村老年人长期护理保险的法律法规以及政策制度上还有很长的一段路要走。
从法律法规层面来看，除了《老年人权益保障法》这部专门性的法律以外，与老年人权益相关的法律条文都是分散在《宪法》、《民法通则》等其他法律中，而与长期护理保险有关的条文规定仅存在于部门与地方性的行政法规中。由于法制不完善、立法层次低、法律体系不健全，一方面不能满足失能半失能老人获取长期护理服务的需求，另一方面也致使长期护理服务在具体实践中存在无法可依、无据可循的现象。
从政策规程层面来看，2016年由人社部下发的《指导意见》存在文件发布的行政级别不高问题。[8]长期护理保险被誉为“第六大保险”，其内容涉及卫生、民政等多个领域，仅由人社部单独负责，很可能造成管理标准不一、资源难以协调的问题，最终影响政策执行效果。[9]此外，在试点城市中，各城市之间由于缺乏统一的失能等级与服务标准，从长远看，极易导致护理资源的浪费，无法实现供需匹配。
(二)农民收入水平较低，长护险筹资存困难
据有关学者预测，我国长期护理保险费用2030年将突破10000亿元，达到12933亿元，到2050年将达到38497亿元。[10]基于我国保费规模日益增长的现状，如何为长护险筹集到充足、稳定的资金，是长护险可持续发展的关键，然而在具体筹资过程中，政府与个人均存在一定的困境。
从政府角度来看，缴纳保险费形成的保险基金是社会保险待遇支付的重要来源。《指导意见》第七条指出可划转医保基金筹资长护险，从长远来看，此举有待商榷。一方面，部分地区的医保基金结余总量较少，可以划拨至长期护理保险的资金有限，可能会导致某些地区为了提高医疗保险统筹基金结余量，进一步降低医保报销比例，增加个人的医疗负担;另一方面，《指导意见》只针对职工长期护理的征缴机制进行了规定，并未提及城乡居民特别是农村老年人长期护理保险筹资渠道，没有充分考虑农村老年人长期护理保险筹措的困境与难题。
从个人角度而言，居民收入水平是决定其购买力的关键因素。2013—2018年我国农村人均可支配收入由9429.6元增至14617.0元，而城镇人均可支配收入由26467.0元增至39250.8元，农村人均可支配收入不仅总量上远不及城镇，增长幅度也远低于城镇水平。[11]虽然我国针对农村老年人所提供的高龄补贴和护理补贴在一定程度上减轻了农村老年人及其家庭的经济负担，但个人筹资的比例仍然较高，护理费用造成的经济压力并未消除。
(三)长护服务供给不足，资源缺乏有效整合
随着家庭照护功能的明显弱化，老年人对社区与机构的照护需求不断提升，然而由于政府对农村长期护理服务的财政投入不足，不仅导致社区长期护理覆盖范围和服务项目受限，也制约了养老机构特别是民办养老机构的发展。[12]
具体而言，一方面，农村长期护理服务供给能力不足。受制于“城乡二元化”的供给特征，公办机构与民办机构之间、城镇机构与农村机构之间差距明显。相比于城市内设施昂贵、服务周到的大中型养老机构，失能率更高的农村地区普遍存在养老机构服务设施简陋、照护水平不高、护理人员缺失等问题。照护需求更强的农村失能老人不愿也不能入住专业化的护理机构，极端化现象更为严重。
另一方面，长期护理服务模式整合力度不强。当前，我国长期护理服务资源呈条块分割状态，家庭、社区、机构之间在整合服务资源方面的能力较为薄弱，各主体之间互联、互补、互动不足，资源之间的衔接不够顺畅，无法充分利用现有的和潜在的照护资源，难以形成合力，没有发挥长期护理资源“1+1+1>3”的功能，相关部门也缺失其在整合服务资源中的主体作用。——论文作者：赵昕
