【摘要】目的探讨DRGs视角下控费政策对皮肤诊治医疗服务的影响，为皮肤病医院精细化管理提供方向。方法以“某省疾病诊断相关分组医疗服务管理系统”为研究平台，对某三级皮肤病医院2016—2018年DRGs运行数据进行比较分析，包含DRGs能力指数、服务效率、医疗安全3个维度，共8个指标。结果DRGs组数从108增加到110后降低至91;总权重从1903.6增加到2729.8;病例组合指数(CMI)稳定于0.77～0.78;学科建设从1.48增加到1.51;时间消耗指数从1.21降低到1.06;费用效率指数徘徊于1.31～1.40;低风险死亡率、中低风险死亡率均为0。结论DRGs具有较为公平公正的评价指标，能从多维度客观、合理、有效地评价皮肤诊治医疗服务能力，能够让不同等级、类型的医院在同一标准下进行评价，促进医院的发展。
【关键词】疾病诊断相关分组;皮肤病;医疗服务;服务评价;医疗安全
客观、合理、有效地评价医疗服务能力是比较全国各级公立医院水平的重要基础之一。疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups，DRGs)是全球范围内较为认可的评价与管理工具，综合考虑了患者的年龄、性别、住院时间、临床诊断、手术操作、疾病严重程度、合并症、并发症和预后结果等因素，能较为准确地评价医疗服务能力，并在美国、澳大利亚、德国等40多个国家广泛应用[1]。
中国从20世纪90年代也进行了相关的科学研究，并于2011年先后在北京、上海等地进行实践试点评价，获得广泛认可并被国家卫生健康委纳入三级综合医院等级评审的重要考核项目之一[2]。广东省从2016年开始引入DRGs工具进行试点评价三级公立医院医疗服务能力工作，对各医院医疗服务能力进行客观公平有效的评价，保持病例组合临床同质及资源同质，并能针对性地提出建议，使得工作质量、工作效率得以提高[3]。
相关期刊推荐：《现代医院管理》设有：特别关注、探索与研究、专题论述、医院经营、教学与科研管理、科室管理、医疗管理、护理管理、经济管理、安全管理、医患关系、信息管理、医院文化与思想政治工作、经验交流、他山之石等栏目。报道探索现代医院管理理论研究的最新进展、医院改革和发展建设的实践创新，为广大医院管理工作者以及相关领域人员搭建医院管理学术交流和医院信息沟通平台，推动医院管理水平进一步提高和医院管理科学专业的进一步发展。
本研究通过DRGs工具，对其皮肤病住院患者的诊治进行多维度评价分析，进一步指导提升三级公立医院的皮肤病诊治水平，为皮肤病医院医疗服务能力评价提供一定的依据。
1材料和方法
1.1材料来源
本研究材料来源于某省卫生健康委的“某省疾病诊断相关分组医疗服务管理系统”公布数据，以实证分析某省某三级皮肤病医院DRGs运行数据指标，时间为2016年1月1日至2018年12月31日，共3年。
1.2研究方法
本研究根据CN-DRGs分组器对某省某三级皮肤病医院2016—2018年3年病案首页数据的DRGs情况，对照某省DRGs评价体系指标说明，分3个评价维度(能力、效率、安全)8个指标，采用SPSS21.0统计软件分析数据，比较分析2016—2018年的三级皮肤病医院DRGs指标的数值(见表1)。
2结果
2.1医院整体情况
2016—2018年，比较全省的皮肤病医院运行数据(见表2)，从排名上看，某省某三级公立皮肤病医院的DRGs能力指数包含的5个指标，均在全省排名第一，表示皮肤病诊治能力处于全省皮肤病专科医院领先地位;服务效率包含的2个指标(时间消耗指数、费用消耗指数)排在全省3～6位，全省共7家皮肤病专科医院运行DRGs数据，该医院服务效率处于中游水平;医疗安全方面，低风险组死亡率均为零，该医院的医疗诊治等方面处于较安全的水平。
2.2医疗服务指标情况
2016—2018年，某省某三级皮肤病医院的DRGs组数从108增加到110后降低至91;总权重从1903.6增加到2729.8;病例组合指数(CMI)稳定于0.77～0.78;学科建设反映不同医学学科均衡性能力建设情况，是全部CMI、总权重、中高级人才评分之和，主要评价学科的覆盖范围及其治疗水平，从1.48增加到1.51;而且该医院总权重、病例组合指数(CMI)、学科建设、异地疑难危重患者数等4个指标数值总体呈上升趋势，表示该医院能力水平稳步提升。但DRGs组数呈下降趋势，表示该院诊治病例所覆盖的疾病类型的范围略下降，主要是响应国家号召“三级医院要优先诊治疑难危重患者的职能定位”，适当转诊部分轻症患者至二级或社区医院。
2.3医院服务效率指标情况
近3年，该三级皮肤病医院的时间消耗指数从1.21降低到1.06;费用消耗指数徘徊于1.31～1.40。全省皮肤病专科医院近三年的时间消耗指数为1.08～1.24，费用消耗指数为1.00～1.04。该三级皮肤病医院费用消耗指数和时间消耗指数排名位于全省中游位置，数值略大于全省皮肤病专科医院平均水平，表示该医院治疗同类疾病所花费的时间略长于全省平均水平，费用也略高于全省平均水平，主要是该医院主要收治疑难重症患者，患者自身的病情较重所致。
2.4医疗安全指标情况
综合性医院的低风险死亡率为0.008%～0.025%[4-5]，该三级皮肤病医院的低风险死亡率、中低风险死亡率均为0，表示该皮肤病医院住院患者的医疗诊治较安全，未出现因医疗安全造成的低风险组患者死亡的情况。而全省其他医疗机构的皮肤病专业的低、中低风险死亡率也均为0，可能是低风险组的皮肤病患者本身病情在住院期间不会危及至生命，如一旦危及至生命时，也会及时转诊至综合性科室或医院进一步治疗，不会发生低风险组死亡病例。
3讨论
3.1病案首页数据质量是DRGs评价的基础
DRGs是基于各医疗机构上传的病案首页，综合考虑了患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体特征如年龄、并发症和伴随病，根据疾病的复杂程度和费用的高低等将相似的病例分到一组中[6]。从近3年DRGs入组情况来看，该皮肤病医院入组率分别为99.30%、99.10%、99.70%，详见表2。而近三年该院病案首页质量评分为99.42分、98.85分、99.87分(满分100.00分)，因此仍存在因病案首页数据质量问题而未能入组，究其原因:(1)编码错误，如良性、恶性肿瘤混淆;(2)编码库有误，如编码库中的疾病诊断“鼻部皮肤良性肿瘤”“肿瘤”二字遗失;(3)编码与“自编”诊断不一致，如非肿瘤编码，添加了附属诊断;(4)异常数据未入组，如主要诊断“手坏死性筋膜炎”，住院时间却超过2个月，可能是住院时间太长造成异常值而未能入组，等等。因此，需要继续提高病案首页质量:(1)提高医护人员的病案首页书写能力水平，医护人员作为病案首页书写的第一责任人，需要积极参加专业培训班，并加强科内专业知识学习交流，不断提高临床医学诊断及编码知识;(2)增强编码人员的业务能力，编码人员是病案首页质控的重要关卡，而且编码、医学知识更新换代速度和频率快，需要编码人员及时发现问题并指导医护人员的病案首页书写工作[7];(3)完善病案首页质控体系，完整并准确地校对、监控已“填写、修改完毕”的病案首页，杜绝部分医院存在由编码人员对病案首页“一遍过”的现象。
3.2皮肤性病DRGs权重相对较低
近三年，该皮肤病医院DRGs能力指数为0.76～1.36，总权重为1903.6～2729.8，每年排名均为全省第一，DRGs组数分别为108组、110组、91组，占全省DRGs比例分别为13.19%、13.43%、11.39%，而同性质医院的同专业的DRGs能力指数为0.28～0.99，总权重为148.3～1113.9，组数为18～43组;相比较，该三级皮肤病医院占据绝对优势，但与其他综合性医院的专业的DRGs组数相比，某三级甲等综合医院[2]的内分泌科(14.58%，79/542组)、眼科(6.64%，36/542组)，某三级乙等综合医院[8]的心内科(90组)、妇科(37组)的DRGs比例或组数，属于中等层次，在全省占据绝对优势的皮肤病医疗机构的DRGs组数，在综合性医院中不占优势。而且皮肤性病DRGs权重相对较低，根据公布的2018年度某省全部疾病DRGs权重，权重最大为33.7，且权重超过20的均为器官移植或心血管外科手术相关分组。而皮肤性病DRGs权重最高为3.69，约为分组最高权重的1/9，排在第123位(799组);权重最低为0.31，排在第791位(799组);权重超过1的仅36组。同时，部分DRGs分组权重存在下降的趋势，如“DA19—头颈恶性肿瘤大手术”，2016、2017、2018年的权重分别为:4.69、4.30、3.60。本研究发现，DRGs分组权重与“例均费用”“住院天数”呈线性正相关关系，且“例均费用”比“住院天数”对权重的影响更大(见图1、图2);每组“权重”与“风险等级”关系不太明显(见图3)。所以，建议继续提高皮肤性病医疗服务能力:(1)根据患者的情况合理并鼓励使用新技术、新项目;(2)根据DRGs分组权重分布，有效地指导医院及医务人员科学合理地利用医疗资源、提高医疗服务水平[3];(3)政府部门根据疾病特点，按照三级医院加强对于危重疾病和疑难杂症的诊疗和救治的政策要求，定期调整不同二级学科病种的权重，力争各DRGs权重分布均衡，使真正的大病患者进入三级医院，小病患者转向社区医院，逐步推进分级诊疗的实施[9]。
3.3DRGs指导医院发展及绩效评价
DRGs是作为一种管理工具，分“能力、效率、安全”3个维度，共8个指标综合衡量医院的发展能力水平，同时也能运用在各科室、各医务人员之间的能力水平评价[10]，找到各医院、各医务人员的差距与强项，实现医疗效率提升和医疗安全受控的良好发展格局。同时，能够指导医院医疗控费和绩效评价，DRGs与预定额付费方式息息相关，我国不少基础条件好的公立医院已使用DRGs-PPS医保支付方式[11]，研究并探索适合医疗服务能力、绩效评价和医保管理相结合的付费标准，从而推动医保管理能力建设工作。
DRGs作为目前综合评价公立医院能力水平的管理工具之一，具有较为公平公正的评价指标，能够让不同等级、类型的医院在同一标准下进行评价。皮肤性病学作为临床医学的二级学科，与其他二级学科仍存在一定差距，因此要立足皮肤性病专科特点，根据DRGs的指标，找出指标反映的真实问题，从而有效地指导医院及医务人员科学合理地利用医疗资源、缩短平均住院日、控制过度医疗、提高医疗服务水平及降低整体医疗费用，促进我国皮肤病医院的发展。——论文作者：柯洋1，2，蔡茂强1，安宁波
