【摘要】 背景 厘清就医疾病谱特征有助于合理分流患者，推动不同类型医院的优质发展。目的 本研究通过分析上海市崇明区儿童就医疾病谱，旨在掌握崇明区儿童就医疾病的构成特征和各级医疗机构儿童疾病的接诊特征，为合理引导崇明区儿童分级诊疗和社区儿科发展提供科学依据。方法 对2016—2018年崇明区所有医院卫生信息平台中0~18岁儿童疾病诊断进行疾病谱顺位及构成比分析，深入挖掘疾病谱随年份变化趋势、不同年龄和不同级别医疗机构的疾病谱差异。结果 崇明区21所医疗机构2016—2018年共收治门诊患儿410711人次，住院患儿15665人次。门诊与住院患儿中，呼吸系统疾病始终排在第一位，消化系统疾病始终位居前三顺位;门诊患儿中“皮肤与皮下组织疾病”占比较大，达第三顺位;住院患儿中“起源于围生期的某些情况”居第三顺位，均以0~5岁患儿为主;三级医院接诊儿童数量远大于社区卫生服务中心，且三级医院患儿逐年上升，社区卫生服务中心患儿数量逐年下降。结论 崇明区儿童就医疾病谱与其他地区差异不大，但应在防治过程中，加以关注区域内特殊情况，如0~5岁儿童高发的“皮肤与皮下组织疾病”和“起源于围生期的某些情况”;要实现崇明区儿童分级诊疗，亟须发展社区儿科以有效提高当前社区卫生服务中心儿童常见病的诊疗能力。
【关键词】 疾病谱;社区;社区儿科;儿童
随着我国儿童医疗保健事业的发展，儿童的就医疾病谱发生了变化，不同地区的儿童就医模式具有区域性特征，不同级别医疗机构的儿童就医疾病谱也存在差异。既往研究提示，除最常见的呼吸系统疾病与消化系统疾病外，三级医疗机构以肿瘤、脑炎、败血症等儿科重症为主，内分泌营养代谢疾病在二级医疗机构中占了一定比例，一级医疗机构中不明原因发热占较大比例[1]。基于不同级别医疗机构的诊疗能力和分工职责，考虑到如何有效推行分级诊疗制度，对不同级别医疗机构中儿童就医疾病谱的差异分析，能够帮助找到儿童就医疾病及其就医行为的特征，为合理引导儿童疾病的分级诊疗提供依据，同时通过对患儿疾病构成的分析，可以明确儿童群体的常见病和多发病，有利于合理配置医疗卫生资源[2]。
崇明区是上海市经济最薄弱的行政区，从事农业人口的比例较大[3]，因其地理位置远离上海城区，区外就医可及性较差，但区内医疗水平有限，较大程度上限制了崇明区人群医疗保健的可及性[4]。目前，崇明区共有1所三级综合医院、2所二级综合医院和18所社区卫生服务中心;而针对儿童这类特殊群体，崇明区并未设置儿童专科医院。因此，面对这种特殊的医疗现实情况，崇明区内儿童就医疾病谱有何特征?儿童就医行为是否存在区域性差异?如何根据儿童就医疾病及其就医行为特征，有针对性地发展崇明各级医疗机构的儿童医疗保健服务能力，尤其是发展社区儿科，从而合理引导崇明区儿童的分级诊疗?基于此，本研究对上海市崇明区所有公立医疗机构2016—2018年儿童门诊和住院就医疾病谱展开分析，旨在掌握崇明区儿童就医疾病的构成特征和各级医疗机构儿童疾病的接诊特征，为精准发展崇明区各级医疗机构的儿科特色和社区儿科提供理论依据，为合理引导崇明区儿童分级诊疗提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源 资料来源于2016-01-01至2018-12-31上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院、上海中医药大学附属岳阳医院崇明分院、崇明区堡镇人民医院及崇明区18所社区卫生服务中心门诊和住院的0~18岁患儿卫生信息平台中登记的信息，包括患者年龄、就诊时间、就诊类型、就诊医院和疾病分类。其中，上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院属于三级综合医院，上海中医药大学附属岳阳医院崇明分院和崇明区堡镇人民医院属于二级综合医院，18所社区卫生服务中心属于一级医院。
1.2 研究方法 由崇明区卫生健康委员会卫生信息中心的专业技术人员通过卫生信息平台收集门诊及住院患儿的基本信息。按《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十版(ICD-10)的标准将疾病分类为21种。本研究采用Excel2016对数据进行整理和统计学分析。
2 结果
2.1 基本情况 (1)门诊情况：2016—2018年，崇明区21所医疗机构收治门诊患儿共计410711人次，其中，2016年收治125316人次(30.51%)，2017年125407人次(30.53%)，2018年159988人次(38.96%);0~5岁患儿192308人次(46.82%)，6~14岁患儿177171人次(43.14%)，15~18岁患儿41232人次(10.04%);三级医院249170人次(60.67%)，二级医院114283人次(27.83%)，社区医院47258人次(11.51%)。(2)住院情况：2016—2018年，崇明区21所医疗机构收治住院患儿共计15665人次，其中，2016年收治5134人次(32.77%)，2017年5494人次(35.07%)，2018年5037人次(32.16%);0~5岁患儿9416人次(60.11%)，6~14岁患儿5476人次(34.96%)，15~18岁患儿773人次(4.93%);三级医院10563人次(67.43%)，二级医院5074人次(32.39%)，社区医院28人次(0.18%)。
2.2 疾病构成及顺位
2.2.1 儿童疾病构成及顺位总体情况 (1)门诊情况：2016—2018年，崇明区门诊儿童居前十顺位的疾病依次为“呼吸系统疾病”“消化系统疾病”“皮肤和皮下组织疾病”“症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者”“影响健康状态和与保健机构接触的因素”“眼和附器疾病”“损伤中毒和外因的某些其他结果”“某些传染病和寄生虫病”“耳和乳突疾病”和“肌肉骨骼系统和结缔组织疾病”。不同年份儿童门诊疾病构成及前十顺位情况变化较小，其中，“呼吸系统疾病”“消化系统疾病”“皮肤和皮下组织疾病”和“症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者”始终保持前四顺位，其他前十顺位的疾病略有波动但总体情况变化小(见表1)。(2)住院情况：2016—2018年，崇明区住院儿童位居前十顺位的疾病依次为：“呼吸系统疾病”“消化系统疾病”“起源于围生期的某些情况”“泌尿生殖系统疾病”“某些传染病和寄生虫病”“症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者”“损伤中毒和外因的某些其他结果”“循环系统疾病”“妊娠、分娩和产褥期”和“影响健康状态和与保健机构接触的因素”。除前三位疾病外，不同年份儿童住院疾病顺位变化较大。其中，“起源于围生期的某些情况”“症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者”“循环系统疾病”和“影响健康状态和与保健机构接触的因素”四种疾病随年份下降明显，无上升明显的疾病(见表2)。
2.2.2 不同年龄段儿童疾病构成及顺位情况 (1)门诊情况：2016—2018年崇明区门诊患儿中，0~5岁患儿位居前三顺位的疾病依次为“呼吸系统疾病”“皮肤和皮下组织疾病”和“消化系统疾病”;6~14岁与15~18岁患儿位居前三顺位的疾病依次为“呼吸系统疾病”“消化系统疾病”和“症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者”(见表3)。(2)住院情况：2016—2018年崇明区住院患儿中，0~5岁患儿位居前三顺位的疾病依次为“呼吸系统疾病”“起源于围生期的某些情况”和“消化系统疾病”;6~14岁患儿位居前三顺位的疾病依次为“呼吸系统疾病”“消化系统疾病”和“泌尿系统疾病”;15~18岁患儿位居前三顺位的疾病依次为“呼吸系统疾病”“消化系统疾病”和“损伤中毒和外因的某些其他结果”(见表4)。
2.2.3 不同级别医疗机构儿童疾病构成及顺位情况 (1)门诊情况：2016—2018年崇明区门诊患儿中在三级医院就诊的患儿数量最多，在社区卫生服务中心就诊的患儿数量最少。三级医院中，位居前三顺位的疾病依次为“呼吸系统疾病”“消化系统疾病”和“皮肤与皮下组织疾病”;二级医院中，位居前三顺位的疾病依次为“呼吸系统疾病”“症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者”和“消化系统疾病”;社区卫生服务中心中，位居前三顺位的疾病依次为“呼吸系统疾病”“消化系统疾病”和“影响健康状态和与保健机构接触的因素”(见表5)。(2)住院情况：2016—2018年崇明区住院患儿中，在三级医院就诊的患儿较二级医院更多，而社区卫生服务中心基本无住院患儿。三级医院中，位居前三顺位的疾病依次为“呼吸系统疾病”“消化系统疾病”和“起源于围生期的某些情况”;二级医院中，位居前三顺位的疾病依次为“呼吸系统疾病”“消化系统疾病”和“某些传染病和寄生虫病”;社区卫生服务中心3年内仅收治28例住院患儿，其中20例儿童患呼吸系统疾病(见表6)。
3 讨论
基于本研究分析的崇明区门诊和住院儿童就医疾病谱，呼吸系统疾病和消化系统疾病是儿童就诊疾病中最常见的两种疾病，这一特征与中国其他地区的情况类似[5-8]。但略有不同的是，门诊患儿中“皮肤与皮下组织疾病”占比较大，达第三顺位;住院患儿中“起源于围生期的某些情况”居第三顺位。结合不同年龄段儿童就医疾病谱分析结果，“皮肤与皮下组织疾病”是0~5岁患儿门诊第二顺位的疾病，而“起源于围生期的某些情况”是0~5岁患儿住院第二顺位的疾病。进一步结合不同级别医疗机构的特征，“皮肤与皮下组织疾病”和“起源于围生期的某些情况”是三级医院门诊和住院患儿第三顺位的疾病，而“皮肤与皮下组织疾病”也是二级和一级医院门诊患儿第四顺位的疾病。该结果提示，崇明区三级医疗卫生机构应加强对0~5岁儿童“皮肤与皮下组织疾病”和“起源于围生期的某些情况”这两类疾病的预防和管理，二级和一级医疗机构也应强化对“皮肤与皮下组织疾病”的识别与诊治能力。值得注意的是，不同地区的皮肤病都有其自身的特点和规律，今后应对崇明区儿童开展皮肤病普查工作，这样可以更加全面地掌握当地儿童皮肤病的发病情况，降低部分高发皮肤病发病率[8]。此外，在儿童疾病的预防和管理工作中，也应根据不同年龄段儿童的疾病构成特征，进行更为精准的管理，例如，对于6~14岁儿童，还应注重防治“症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者”和“泌尿系统疾病”;对于15~18岁儿童，应注重对“症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者”和“损伤中毒和外因的某些其他结果”的监管。
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对崇明区不同级别医疗机构接诊患儿人次构成的分析发现，虽然崇明区仅1所三级医院，但是其仍然是儿童医疗保健服务的主要提供方，门诊和住院诊疗占比均超过60%;2所二级医院承担了门诊和住院约30%的工作;而数量最多的社区卫生服务中心仅承担了约10%的门诊医疗工作，住院诊疗工作的承担比例不到1%。更严峻的是，三级医院接诊的门诊患儿数量在持续增加，社区卫生服务中心接诊的门诊患儿数量还在逐年下降。这一结果提示，崇明区儿童就医行为较不合理，社区卫生服务中心对儿童医疗保健服务的提供能力明显不足。借鉴发达国家的经验，在社区工作的普儿科医生和具备儿童基本医疗保健服务能力的全科/家庭医生(两者共同构成社区儿科医生，以下把两者合并简称社区儿科医生)在儿童基本医疗保健服务的供给上应起到重要作用。法国社区儿科医生承担了0~16岁患者71%的诊疗量，儿科专科医生和其他专科医生分别承担15%和14%的诊疗量[9];而英国90%的儿科门诊服务由社区儿科医生提供[10-11]。结合崇明区儿童就医疾病谱，以呼吸系统疾病和消化系统疾病为主的常见病仍然是崇明区各级别医疗机构接诊的主要儿童疾病，但结合崇明区社区卫生服务中心对儿童医疗保健工作承担比例极少的实际情况，十分有必要优化当前的儿童就医模式，将儿童常见疾病的诊疗，尤其是呼吸系统和消化系统疾病，逐渐下沉到社区卫生服务中心。
进一步对当前社区卫生服务中心对儿童常见病诊疗责任承担比例不足的原因分析发现，社区卫生服务中心儿童医疗保健服务水平低下，由于基本药物制度导致基层医疗卫生机构儿童用药品种不足，社区儿科医生数量和质量欠缺，居民认可度不高都是关键因素[12-13]。有研究提示，85.2%的社区全科医生认为自己接诊儿童的能力较差或很差，但调查也显示，如果社区卫生服务中心具备儿童常见病的诊疗能力，76.6%的家长愿意选择社区卫生服务中心就医[10]。因此，要实现崇明区儿童常见病合理分流到社区卫生服务中心，促进儿童的分级诊疗，应通过发展崇明区社区儿科，有效提升崇明区社区卫生服务中心的医疗技术水平，并以社区儿科的发展为依托，大力推进儿科人力资源的发展，尤其是社区儿科医生的发展。
综上所述，崇明区儿童就医疾病谱与其他地区差异不大，但应在防治过程中，加以关注0~5岁儿童高发的“皮肤与皮下组织疾病”和“起源于围生期的某些情况”。此外，当前崇明区儿童诊疗过度依赖唯一的一所三级医院，而社区卫生服务中心的承担力尤其不足。要在未来逐步扭转这种不合理现象，实现崇明区儿童的合理分级诊疗，应有效提升社区的医疗技术水平，引进儿科医学人才，加强社区儿科能力建设，尤其是以社区儿科的发展为核心，强化对“呼吸系统疾病”和“消化系统疾病”等儿童基本医疗保健的服务能力。本研究存在一定局限性：第一，本研究尚未对不同年龄段和不同级别医疗机构儿童就诊疾病谱进行基于时间变化的分析，无法基于时间序列为不同医疗机构的发展提供关键证据;第二，本研究仅对崇明区儿童就诊数据进行分析，尚未结合上海市整体医疗资源现况和儿童就医需求及实际特征进行综合分析，所得结论存在一定偏倚。
作者贡献：朱德昊、俞文雅负责文章的构思和设计;石建伟、黄蛟灵负责文章可行性分析;周良、刘茜负责文献/资料收集;杨燕、陈宁负责文献/资料整理;朱德昊负责论文撰写;石建伟、黄蛟灵、俞文雅负责论文的修订;周良、俞文雅负责英文的修订;俞文雅负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。——论文作者：朱德昊1，石建伟1，黄蛟灵1，周良1，杨燕2，陈宁3，刘茜2，俞文雅1*
