【摘要】红斑狼疮包含着丰富的皮肤病与性病学知识。文章讨论了红斑狼疮在皮肤的结构、临床表现、皮肤组织病理学、皮肤性病的治疗、结缔组织病和红斑丘疹鳞屑性皮肤病等皮肤病学相关章节的理论教学中的案例作用，结合网络平台交互式教学的方式，以期达到促进学生学好皮肤病与性病学的目的。
【关键词】红斑狼疮;皮肤病学;案例
皮肤性病学是一门以形态学观察为主要诊断手段的学科。各种原发和继发皮损的不同组合使得皮肤病的皮疹形态千变万化，一种皮损可能在多种皮肤病中出现，而多种皮肤病也可能表现出同类皮损，并且在疾病发展的不同阶段皮损也会变化，对疾病的诊断和鉴别也需要根据观察皮疹的形态来进行，这些学科特点使得学生在接触皮肤性病学后普遍感到掌握困难。案例教学法(Casebasedlearning,CBL)于20世纪初由美国哈佛大学所倡导，由教师提出典型案例分析，具有高度的拟真性和针对性，引导学生主动理解和掌握理论知识。皮肤病发病有较强的季节性特征，因此临床教学资源常受到制约，在皮肤性病教学中引入案例，使知识点在具体的临床病例分析与诊治中得以灵活应用，进而培养学生的临床思维能力。案例教学法应用于临床可以让学生发表自己的观点，提高学习兴趣和热情，增强自主学习和参与意识;针对目前皮肤科教学存在的课时缩减、患者的配合度等问题，可以对案例进行整合，使学习更有针对性和效率;同时，对教师的能力也有促进和提高作用，教师的角色由知识灌输者变成引导者，更考验教师的语言表达、知识整合能力。
红斑狼疮是一种以皮肤为突出表现，可累及多系统的自身免疫性结缔组织病，常见于育龄期女性[1]。红斑狼疮的皮肤损害包括特异性和非特异性，特异性皮损为急性、亚急性和慢性皮肤型红斑狼疮，它们的特点各有不同。红斑狼疮病程长，目前在治疗上仍然以糖皮质激素、环磷酰胺等非特异性抗炎、免疫抑制为主，是皮肤科、风湿科等多学科研究自身免疫性疾病的经典模型。该病包含着丰富的皮肤病学知识，并且涉及多学科的内容，在皮肤性病学各个章节的教学中，合理应用该疾病作为案例，能够得到较理想的教学效果。
相关期刊推荐：《临床皮肤科杂志》主要刊载皮肤病与性病学科的专业文章，促进我国医药卫生事业发展。读者对象：县及县以上医院皮肤科学专业医师，与皮肤科相关的学科人员。设有：彩色图谱、论著、病例报告、皮肤病治疗、综述、论坛、继续医学教育、病例分析及组织病理分析等栏目。
另外，既往的教育理念、教学模式在便捷性、时效性上发展缓慢，而现代网络科技、信息数字化的日新月异让这些问题得到了改变，并且产生了深刻的影响。一方面，教师获取各种国内外教育、教学资源的难度降低，非常方便快捷，还可以通过建立虚拟课堂(如微信群、QQ群等)[2-4]的方式，与学生保持便捷、及时的沟通，加强教师与学生之间的互动和反馈;另一方面，医学生通过在线学习的方式可以方便地获得最新的皮肤科专业知识和科学研究成果，这些使得在有限的教学时间内提高医学生教育培养的效率成为可能[5-7]。
1 在总论章节“皮肤的结构、临床表现、皮肤组织病理学”的案例应用
红斑狼疮中最有特征性和诊断意义的皮肤损害之一为盘状红斑狼疮(Discoidlupuserythematosus,DLE)。
DLE的典型皮损为附有黏着性鳞屑的盘状红斑或斑块，剥去鳞屑可见其下的角栓和扩大的毛囊口，中央萎缩、色素减退，周围常有色素沉着。在皮肤的结构、临床表现、皮肤组织病理学等章节中，DLE的这些特点具有较好的案例作用。正常的皮肤层次分为三层：表皮、真皮、皮下组织。其中表皮由下至上分为基底细胞层、棘细胞层、颗粒层、透明层、角质层。结合皮肤的结构来解释DLE的特点，例如红斑、色素沉着斑、鳞屑、萎缩等是如何形成的，皮肤结构会发生何种改变，可以帮助学生更好地理解皮肤病临床表现的原发和继发性皮损。总论中皮肤的结构、临床表现和皮肤组织病理学是学习皮肤病的基础，但内容相对抽象和枯燥，采用案例加理论结合的教学方式，使教学更富有立体形象性，学生很容易掌握这些章节的知识点[8-10]。
2 在总论章节“皮肤性病的治疗”的案例应用
糖皮质激素和免疫抑制剂是皮肤科两大类最常用药物，也是红斑狼疮的经典治疗药物，这两类药物的适应症、禁忌症和副作用，以及如何使用，可以用红斑狼疮为例得到很好的阐述。例如提出问题：红斑狼疮患者长期系统使用激素需要密切监测哪些生化指标，为什么要关注血糖和血压变化;什么情况下应使用免疫抑制剂，等等。学生充分理解红斑狼疮的免疫抑制治疗中需要关注的病情变化指标和原因，就能够融会贯通地掌握皮肤性病治疗章节的这些常用药。
3 在“结缔组织病”章节的案例应用
结缔组织病是一组累及多器官、多系统结缔组织的疾病，红斑狼疮是该章节学习的重点疾病。遗传、激素及环境等多种因素共同导致红斑狼疮患者的自身免疫反应异常活跃，T细胞DNA发生病理性低甲基化，B细胞功能亢进产生多种自身抗体，这些自身抗体引起了多器官系统的损害。很多学生对于结缔组织病中提到的各种自身抗体难以理解和记忆，通过了解发病机制，再来学习结缔组织病的各种自身抗体的类型和代表的临床意义，能更好地掌握自身抗体有关知识，以及为什么要使用激素及免疫抑制剂治疗，生物制剂与传统药物的区别在哪里?等等。
4 在“红斑丘疹鳞屑性皮肤病”章节的案例应用
在这一章节的讲授中，主要利用慢性/系统性红斑狼疮的盘状红斑、亚急性红斑狼疮(SCLE)的丘疹鳞屑型和环形红斑型皮损与银屑病、多形红斑、扁平苔藓等均可表现为红斑、鳞屑的皮肤病进行比较和观察，使学生通过鉴别诊断强化对有相似表现皮肤病的记忆。寻常型银屑病主要临床表现为红色丘疹或斑块，表面覆有易刮落的厚层鳞屑，呈银白色，临床上容易和SCLE的丘疹鳞屑型混淆，鉴别要点是银屑病有Auspitz征、蜡滴现象和薄膜现象。多形红斑分为红斑—丘疹型、水疱—大疱型及重症型。红斑—丘疹型的典型损害为类圆形水肿性红斑、丘疹，向周围逐渐扩大，形成靶形皮损，红斑狼疮的皮损则常伴有角栓、鳞屑和萎缩。扁平苔藓的扁平丘疹为多角形，呈表面有蜡样光泽的紫红色，Wickham纹是其特征表现，鳞屑较少，组织病理有特征。通过总结对比几种疾病的异同点，可以在有限的教学时间内加深对该章节内容的理解，提高记忆效率，达到较好的课堂效果。
5 网络平台交互式教学与红斑狼疮案例的联合应用
随着微信、QQ等网络交流平台的功能逐渐丰富，组织学生建立网上学习小组[11]、虚拟教室进行学习、讨论成为一种有效、便捷的教学手段。教师提前两周将教学要讨论的疾病案例发布到虚拟教室中，提出待解决的问题，同时提供可查找的学习资源和网络工具。学生在准备过程中遇到任何问题，可以及时在网络交流平台中向老师反馈，老师根据情况对学生给予相应的指导，还可以对准备在课堂上教学的内容进行针对性的调整。加之网络平台上一名教师可以通过网络指导多个学习小组，也解决了师资不足的问题。皮肤性病学是以形态学为主要诊断手段的学科，目前的本科教学普遍课时数偏少，传统单一的面对面课堂教学不足以为学生提供足够的图文数据，而网络可以帮助教师将数字化的各种疾病图谱及资料直接呈现在学生面前;或者提出问题和提供检索工具，让学生自主地完成学习任务。较之枯燥的教材文字，网络互动界面更丰富多彩，提供了符合人类联想与记忆特点的信息库，为学习者实现探索式、发现式学习创造了有利条件。所以，案例式、问题导向式等新的教学法[12-14]在网络环境下与传统课堂相比，是具有许多优势的，比如信息获取量更大、交流和传输更迅速，在任何时间、地点学生都可以自主学习、与老师交流，打破了时空的局限性，这样学生的学习积极性与主动性也会获得极大提高。利用互联网建立的交流平台为学生提供了内容更为海量、方式更为便捷的学习渠道，解决了学生提前预习缺乏指导和学习工具的问题，可以达到事半功倍的效果，为整合教学资源，解决生师比高、教学设施不足、教学时数少等问题提供了可能[15、16]。
6 小结
本研究讨论了皮肤性病学教学中将红斑狼疮作为案例在相关章节的应用，通过红斑狼疮的临床特点及其他皮肤病理论的交叉对比，激发学生对皮肤病的学习热情与兴趣，并且结合网络工具建立交流平台，为学生提供学习资料、工具的数据量增加，提出问题和解决问题的时效提高，在有限的时间内达到最佳的教学效果，达到促进学生学好皮肤性病学的目的。我国的高等医学教育因为技术和资源的限制一直采用传统的以授课为基础的教学方法(lecture-basedlearning,LBL)[17、18]进行教学，这种以教师为中心的教学模式虽然具有完备的理论体系，可使学生全面系统地了解某一门知识的学科构架及逻辑关系，但学生主观能动性的发挥受到了制约，对临床思维及自学能力的培养是不足的。改变这种状况，培养具有创新能力和创新思维的高素质医学人才[19]，正是现今临床教学改革的重点所在。皮肤性病学教学在总论部分以案例和传统教学结合，系统理解基础理论知识框架，各论部分以案例加网络平台讨论，在课时有限的情况下会更灵活、高效。深入挖掘更多的案例，结合网络平台的交流指导，正确灵活地应用到教学中，将成为一种高效的课堂教学模式。——论文作者：陈方如，蒙 坚，严文杰，杨凤元，黄 熙
