摘要：目的：观察芪地化浊通络汤治疗早期糖尿病肾病的临床疗效。方法：收集早期糖尿病肾病患者共95例，随机分为治疗组(46例)与对照组(49例)，两组均采用饮食、运动和口服替米沙坦治疗，治疗组在对照组的基础上加服芪地化浊通络汤，观察两组治疗前后症状、体征和实验室检测指标的变化。结果：治疗组症状、体征显著改善，总有效率78.3%优于对照组61.2%，在降低尿蛋白排泄率(UAER)、血清抑光素(Cys-C)及超敏C反应蛋白(hs-CRP)方面取得较好的疗效，组间差异有统计学意义(P<0.05)。结论：芪地化浊通络汤能减少早期糖尿病肾病患者尿微量白蛋白排泄，延缓糖尿病肾病进展。
关键词：早期糖尿病肾病;尿微量白蛋白;芪地化浊通络汤;中西医结合疗法
糖尿病肾病是糖尿病患者最主要的微血管慢性并发症之一，其病因和发病机制目前尚不十分明确，认为可能为多因素所致，主要包括代谢紊乱、肾小球血流动力学改变和遗传易感性等[1]。2018年5月至2020年5月，笔者采用健脾益肾、化瘀泄浊通络法则配合西药治疗早期糖尿病肾病46例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取山东省菏泽市中医医院住院及门诊治疗的早期糖尿病肾病患者。所有病例按就诊先后顺序编号，随机分为两组各50例;100例入选患者共有5例退出实验，其中2例失访，3例自动退出，改用其他治疗措施，最终纳入统计95例。治疗组46例，其中男22例，女24例;年龄43～74岁，平均(63.52±9.37)岁;糖尿病病程3～19年，平均(10.33±6.48)年。对照组49例，其中男23例，女26例;年龄45～73岁，平均(64.86±8.95)岁;糖尿病病程4～20年，平均(11.02±5.97)年。两组病例的性别、年龄、体重指数、病程等情况无统计学差异(P﹥0.05)。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准：糖尿病诊断标准采用1999年WHO专家咨询报告中提出的DM诊断标准。早期糖尿病肾病诊断标准参照Mogensen分期标准[2]，选择3期患者为研究对象。
1.2.2 中医辨证诊断标准：参照1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[3]和《中医内科学》[4]中有关内容，结合临床制定脾肾亏虚、瘀浊阻络辨证标准：腰膝酸软，夜尿频多，倦怠乏力，少气懒言，咽干口燥，舌紫黯或有瘀斑、或见舌下静脉怒张，脉沉细涩。
1.2.3 中医证候积分标准：参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》[5]制定。
1.3 治疗方法
1.3.1 治疗组：予替米沙坦(江苏万邦生化医药集团有限公司，批号：21017262)40mg，qd，口服，同时加服中药芪地化浊通络汤(中药颗粒剂，药用：熟地、黄芪各30g，山药20g，茯苓15g，山萸肉、川芎各10g，肉桂8g，大黄4g)，300mL开水冲服，分早晚两次。
1.3.2 对照组：替米沙坦40mg，qd，口服。
两组患者均配合饮食、运动治疗，彩用常规治疗方法控制血糖(口服降糖药物或注射胰岛素)，为其制定合理的个体化降糖方案，血糖控制平稳(空腹血糖4.4～7.0mmoL/L，餐后两小时血糖4.4～10.0mmoL/L)后进入观察期并保持到研究结束。两组疗程为3个月。
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1.4 观察指标：包括临床症状、体征、血压(BP)、24h尿蛋白排泄率(UAER)、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血清抑光素(Cys-C)。另外，监测血、尿、大便常规及肝、肾功能，以监测药物毒副作用。
1.5 疗效标准：根据2002年版《中药新药临床研究指导原则》[5]制定。显效：症状、体征明显改善，证候积分较治疗前减少≥40%;有效：症状、体征均有好转，证候积分较治疗前减少≥10%，<40%;无效：症状、体征无明显好转，证候积分较治疗前无减少或减少未达到有效标准。
1.6 统计学方法：采用SPSS13.0统计软件进行数据处理。所有的统计检验均采用双侧检验，检验水准α=0.05。两组的计量资料采用(±s)进行统计描述，组内治疗前后的差异用配对t检验;组间差异采用成组t检验。等级计数资料采用秩和检验。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较：见表1。
2.2 两组治疗前后证候积分比较：见表2。
2.3 两组治疗前后空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、24h尿蛋白排泄率(UAER)、血清抑光素(Cys-C)及超敏C反应蛋白(hs-CRP)比较：见表3。
两组治疗前后FPG组内、组间比较均无统计学差异(P﹥0.05)。两组治疗前HbA1C组间比较无统计学差异(P﹥0.05)，具有可比性，治疗后均明显改善，组内比较有统计学差异(P<0.01)，两组间比较无统计学差异(P﹥0.05)。两组治疗后UAER、Cys-C、hs-CRP均明显改善，组内比较有统计学差异(P<0.01);两组间比较，治疗组优于对照组，有统计学差异(P<0.01)。
3 讨论
随着临床和科研工作的进展，现代医学对于糖尿病肾病的认识不断深入，逐步形成了糖脂代谢紊乱学说、肾小球血液动力学改变学说、细胞因子学说以及遗传基因学说[6]。近年来，炎症学说的研究备受关注，以超敏C反应蛋(hsCRP)水平变化为切入点探讨糖尿病肾病的病机和防治成为新的热点[7]。无论何种病因，随着糖尿病肾病病程进展，肾功能都会出现不同程度的受损，但是早期肾功能受损较为隐匿，临床经常检测的尿素氮、血肌酐，只能在肾小球滤过率下降至正常的70%以上时才能显示异常，不能作为早期肾功能变化的评价指标。近几年的研究显示，血清抑光素(Cys-C)比尿素氮、血肌酐具有更高的灵敏性和特异性，在肾脏出现轻度损伤时，Cys-C浓度就开始升高，并且随着损伤程度的加重逐渐升高，存在很好的相关性，是早期肾功能变化较为准确的检测指标[8]。
中医学对糖尿病肾病多从消渴论治，待损伤及肾出现水肿、尿浊则从肾论治，课题组结合临床实践，认为糖尿病肾病有其独特的病因病机特点，对于糖尿病肾病的认识，既不能抛开肾病单论消渴，亦不能抛开消渴单论水肿、尿浊，提出脾肾亏虚、肾络受损为糖尿病肾病独特的病机特点，在损伤肾络的病理产物中，又以瘀浊为主，而瘀浊之邪的产生又主要责之于脾肾亏虚所致的气血津液运行、输布失常。
糖尿病肾病属于中医学消渴、水肿、尿浊范畴，消渴日久，耗气伤阴，气阴两伤，阴损及阳，终致脾肾亏虚。脾肾亏虚是本，瘀浊阻络为标，肾不藏精，脾不摄精或脾虚运化无权，肾虚不能化气行水，水湿内停，水谷精微的吸收、转输和布散不足，进而造成精气、津血的代谢失常，脾失升清，统摄无力，清气下陷，肾失固摄，精微物质泄漏，久病肾络瘀阻，精气不能流畅，壅而浊阻。可见本病病机特点为脾化失职，机体精气的升降出入失常以及肾司开阖、气化失其常度，精微物质不循常道。
依据以上病机特点，确立健脾补肾、化瘀泄浊通络为主的治疗原则，组方芪地化浊通络汤，全方药物由熟地黄、黄芪、山药、山萸肉、肉桂、大黄、川芎、茯苓组成。方中熟地黄入肝肾经，滋阴补血、益精填髓，张景岳言其“禀至阴之德，气味纯静，故能补五脏之真阴，而又于多血之脏为最要，得非脾胃经药耶?”，该方用为君药，取其脾肾双补之功;黄芪归脾肺经，入气分，可升可降，其味甘性温，补气升阳，使清阳得升，其升发之性可“助脾之升清，复其散精达肺之功”。黄芪有健运之功，熟地禀静顺之德，两药合用，健脾而不温燥，益肾养阴而不滋腻，共奏健脾益肾之功;山萸肉酸温补肾，补而不峻，平补肾之阴阳，肾阴阳得补，五脏则安;山药性平，为脾肾共补之品，与熟地合用加强其益肾之功，与黄芪合用共主健脾之效，况黄芪补气升阳，使清阳得升，山药善补脾阴，脾之阴阳得固，则生机无限;肉桂性大热纯阳，守而不走，专入于肾，补命门之火，既防熟地等滋腻太过，又能助其通行脉络，犹如炉中有火，雾露焉能不溉。黄芪、山萸肉、山药、肉桂共为臣药。川芎行气活血，为血中之气药，行血而不伤正，更兼有调畅气机之妙，气机运行通畅，则气血津液得以正常输布，瘀浊之邪自去;大黄逐瘀泄浊，推陈致新，《本经》谓之能“推陈致新”，化瘀泄浊，使络脉通;茯苓淡渗利湿泄浊，“其性能化胃中痰饮为水液，引之输于脾而达于肺，复下循三焦水道以归膀胱”，使津液运行循于常道，则浊邪无以化生。三药合用为佐药，共凑化瘀泄浊通络之功。
该研究证实，通过替米沙坦联合芪地化浊通络汤治疗，能有效降低Cys-C和hs-CRP，减轻糖尿病肾病患者的炎症反应，抑制氧化应激，改善内皮功能，从而达到减少尿微量白蛋白排泄的目的，延缓糖尿病肾病的进展，为早期糖尿病肾病的治疗提供一种新的思路和方法。——论文作者：王体敬
