[摘要]目的观察八段锦对稳定性冠心病患者运动心肺功能、心绞痛症状及生存质量等的影响及安全性。方法纳入2017年11月至2018年6月在天津中医药大学第一附属医院心血管科就诊的稳定性冠心病患者60例，随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组采用中西医结合常规治疗联合八段锦康复运动，疗程为1个月;对照组仅采用中西医结合常规治疗。观察治疗前后两组患者运动心肺功能指标[无氧阈(AT)、峰值下运动负荷、峰值下运动时间、摄氧量、千克摄氧量、代谢当量、通气量、潮气量、呼吸频率、呼吸储备]、心绞痛症状(心绞痛严重程度分级、心绞痛积分)、生存质量(欧洲五维健康量表评分)、不良心血管事件及安全性指标变化。结果治疗后治疗组AT和峰值下运动负荷、摄氧量、千克摄氧量、代谢当量及在峰值下运动时间均较治疗前增加(P<0.01)，对照组AT下的运动负荷较治疗前增加(P<0.01)，且治疗组改善均优于对照组(P<0.05或P<0.01);治疗后治疗组AT及峰值下通气量、潮气量均高于对照组(P<0.05或P<0.01)，治疗组峰值下呼吸频率高于对照组(P<0.05)，治疗组在峰值下的呼吸储备低于对照组(P<0.05);治疗后两组心绞痛严重程度分级、心绞痛积分、欧洲五维健康量表评分均较治疗前改善(P<0.05或P<0.01)，且治疗组均优于对照组(P<0.05或P<0.01)。结论在中西医结合常规治疗的基础上联合八段锦运动康复，可进一步改善稳定性冠心病患者的运动心肺功能，缓解心绞痛症状，提高生存质量，且安全性良好。
[关键词]稳定性冠心病;八段锦;心脏康复;随机对照试验
随着人口老龄化的加剧及大众生活方式的改变，心血管病危险因素流行日趋明显，我国心血管病患病率持续上升，死亡率居于首位[1]。其中稳定性冠心病(stablecoronaryheartdisease，SCAD)是最常见的心血管病类型之一，目前以药物治疗、血运重建、危险因素管理等治疗方式为主，以达到缓解症状、预防严重不良心血管事件的目的[2]。对SCAD的诊疗虽日趋成熟，但SCAD患者仍存在反复发病、反复住院、反复血运重建的情况，导致带病生存的SCAD患者人数急剧增长而呈“堰塞湖现象”[3]。循证医学证据表明，基于运动疗法的心脏康复可显著降低SCAD患者的病死率、再次心肌梗死发生率和再住院次数[4]，但目前我国心脏康复/二级预防仍处于发展阶段，中西医结合心脏康复模式还在实践探索中。因此，结合我国医疗实际情况，深入挖掘运动疗法优势并完善中西医结合心脏康复的需求尤为迫切[5]。八段锦是我国古代导引的一个重要分支，已有荟萃分析显示，八段锦在冠心病、原发性高血压、慢性心力衰竭、心律失常及心血管相关危险因素等方面具有良好疗效[6]，但其对SCAD患者心肺功能方面的影响尚缺乏充分的循证证据[7]。心肺运动试验(cardiopulmonaryexercisetest，CPET)[8]作为一种综合评估方法，可以更精确地评价SCAD患者的心肺功能，故本研究开展临床随机对照研究，以CPET检测指标为主要疗效指标评价八段锦运动处方对SCAD患者康复的效果及安全性，为SCAD中西医结合心脏康复方案的建立提供依据。
1临床资料
1.1诊断标准
西医诊断标准参考文献[9-10]制定:1)具备以下任意一项:(1)冠状动脉造影或冠脉CT血管造影(CTA)提示冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50%以上;(2)陈旧性心肌梗死;(3)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或/和冠状动脉旁路移植(CABG)术后。2)同时应满足以下稳定型心绞痛特征:(1)由运动及其他使心肌需氧量增加的情况下所诱发的短暂胸痛发作，经过休息或含服硝酸甘油后疼痛常可迅速缓解或消失;(2)心绞痛发作频率、持续时间、诱因或缓解方式没有明显变化;(3)无近期心肌损伤证据。
1.2纳入标准
1)符合上述诊断标准;2)年龄35～79岁;3)符合加拿大心血管病学会(CCS)心绞痛分级Ⅰ—Ⅲ级[11];4)自愿签署知情同意书。
1.3排除标准
1)已知左冠状动脉主干狭窄;2)未控制的高血压或经降压药物控制后收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg;3)未控制的快速型心律失常，且引发症状或血液动力学障碍;4)高度或完全房室传导阻滞;5)急性心内膜炎;6)梗阻性肥厚型心肌病;7)有症状的重度主动脉瓣狭窄、失代偿心力衰竭、急性肺栓塞、深静脉血栓、急性心包炎或心肌炎、急性主动脉夹层;8)慢性肺病伴有呼吸困难症状;9)近期卒中或短暂脑缺血发作，有认知功能障碍;10)尚未纠正的临床问题，如感染、严重贫血、电解质紊乱、甲状腺功能亢进等;11)肝肾功能异常者(谷丙转氨酶或肌酐>2倍正常参考值上限);12)因肢体障碍或其他原因不能进行运动训练者;13)有运动习惯者(固定运动时间≥30min/日或3h/周);14)最近1个月内参加过其他临床研究者;15)研究者认为存在不适合参加研究的其他情况。
1.4剔除标准
入选后发现不符合纳入标准或符合排除标准者;入选后未曾按方案执行者;无任何治疗后访视记录者;观察中自然脱落而无任何可利用数据者。
1.5一般资料
纳入2017年11月至2018年6月在天津中医药大学第一附属医院心血管科就诊的稳定性冠心病患者60例，均为汉族。采用SPSS22.0软件产生随机序列号[12]，将入选者按照1∶1比例随机分为治疗组和对照组各30例。临床试验方案经天津中医药大学第一附属医院伦理委员会审批通过(批号:TYLL2017[K]字031)。
2方法
2.1治疗方法
对照组采用中西医结合常规治疗。参照天津中医药大学第一附属医院心血管科中西医结合冠心病单元疗法[13]，在西医常规治疗基础上，规范中医辨证施治，并给予情志干预、健康教育等辅助治疗。
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治疗组在对照组的基础上进行八段锦康复运动。根据心脏康复运动处方FITT[频率(frequency)、强度(intensity)、时间(time)、类型(type)]原则[14]，制定八段锦运动处方。参照国家体育总局健身气功管理中心印发的八段锦动作要点为标准[15]，每日早、晚各1次，每次练习2遍;每周练习5～7天，其中在康复中心练习2次(2次间隔1天以上)，其余在家中自行练习。强度根据CPET结果设定，评估无氧阈(AT)，同时综合参考心率储备法(50%～75%最大心率)、Borg劳累度评估量表评分[16]分为11～15级，予以个体化运动指导，从低强度开始，循序渐进。
2.2观察指标及方法
本研究观察期为1个月，所有入选者分别在入组时及治疗后(30±3)天进行观察指标评价。
2.2.1主要疗效指标心肺运动试验方案(操作规程参考文献[17]。采用症状限制性CPET，静息期3min后，以(60±5)r/min的蹬车速率进行无负荷热身3min，后进入斜坡(Ramp)功率20w/min递增的负荷期，利用Borg评分量表询问和记录患者达到症状限制性CPET的疲劳程度，用遥测运动心肺测试仪(意大利科时迈公司，型号:K4b2)获得峰值(Peak)下CPET运动试验指标，继续记录≥6min恢复期数据，最后监测患者心率、血压、心电图和血氧饱和度等，直到恢复正常生理状态;通过K4B2Version10.0e系统软件分析，采用V-slope法[18]评估AT下的CPET运动试验指标。CPET检测指标包括:1)运动耐量指标:Peak下的运动时间、Peak下的运动负荷、摄氧量(VO2)、千克摄氧量(VO2/kg)、代谢当量(MET)等;2)通气功能指标:通气量(VE)、潮气量(VT)、呼吸频率(Rf)、呼吸储备(BR)等。
2.2.2次要疗效指标1)心绞痛严重程度分级和心绞痛积分[9-10];2)欧洲五维健康量表评分，包括欧洲五维健康量表指数(EQ-5Dindex)评分及欧洲五维健康量表视觉模拟(EQ-VAS)评分两部分[19];3)不良心血管事件(全因死亡、急性冠脉综合征、血运重建、心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克、脑卒中、肺栓塞等)。
2.2.3安全性指标1)一般检查:静息心电图、心率(HR)、血压等;2)实验室检查:血常规、尿常规、电解质、肝功能、肾功能等;3)不良事件。
2.3统计学方法
采用SPSS22.0软件进行数据录入和统计分析。计量资料采用均数±标准差(x珋±s)表示，资料符合正态分布，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验;资料不符合正态分布，组内比较采用配对Wilcoxon秩和检验，组间比较采用独立样本Wilcoxon秩和检验。计数资料采用频数及百分比表示，组间比较采用卡方检验。疗效指标分析采用全分析(FAS)集，安全性指标分析采用安全数据(SS)集，以P<0.05为有统计学意义。
3结果
3.1两组患者基线资料比较
两组患者在年龄、性别、民族、体重指数(BMI)、病史、心绞痛严重程度分级及用药情况等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。研究过程中治疗组和对照组各出现1例入选后未按试验方案执行，予以剔除，最终有效病例58例，治疗组与对照组各29例。
3.2两组患者主要疗效指标比较
表2示，治疗前后两组患者Peak下的Borg评分、AT和Peak下呼吸交换率(RER=VCO2/VO2)组内、组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，表明两组患者进行心肺运动试验过程中配合/尽力程度一致，心肺运动试验疗效指标具有可比性。3.2.1两组患者运动耐量指标比较表3示，治疗后，治疗组在AT和Peak下的运动负荷、VO2、VO2/kg、MET指标及在Peak下的运动时间较治疗前均增加(P<0.01)，对照组AT下的运动负荷较治疗前增加(P<0.01)，且治疗组均高于对照组(P<0.05或P<0.01)。
3.2.2两组患者通气功能指标比较表4示，治疗后，治疗组在AT下的VE、VT和Peak下的VE、Rf等较治疗前均升高(P<0.05或P<0.01)，在Peak下的BR较治疗前降低(P<0.01)，治疗组在AT及Peak下的VE、VT均高于对照组(P<0.05或P<0.01)，在Peak下的Rf高于对照组(P<0.05)，在Peak下的BR低于对照组(P<0.05)。
3.3两组患者次要疗效指标比较
3.3.1心绞痛症状
1)心绞痛严重程度分级:表5示，治疗前两组心绞痛严重程度分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后心绞痛严重程度均较治疗前改善(P<0.05或P<0.01)，治疗组改善程度优于对照组(P<0.01)。
2)心绞痛积分:表6示，治疗前两组心绞痛积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组心绞痛积分均较治疗前下降(P<0.01)，且治疗组心绞痛积分低于对照组(P<0.01)。3.3.2欧洲五维健康量表评分表6示，治疗前两组EQ-5Dindex评分及EQ-VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后EQ-5Dindex评分及EQ-VAS评分均较治疗前升高(P<0.01)，且治疗组EQ-5Dindex评分及EQ-VAS评分均高于对照组(P<0.05)。
3.3.3不良心血管事件研究期间两组均未出现全因死亡、急性冠脉综合征、血运重建、心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克、脑卒中、肺栓塞等复合终点事件。
3.4安全性评价两组患者治疗前后静息心电图、心率及血压均无异常改变。两组患者在治疗后血常规、尿常规、肝功能、肾功能及电解质结果均无异常改变。
研究期间共发生2例不良事件。治疗组1例患者日常活动时发生腰扭伤，予活血止痛膏贴敷后缓解;对照组1例患者胆结石疼痛发作，对症处理后缓解。两组均未发生严重不良事件。
4讨论
SCAD是由于冠状动脉粥样硬化斑块形成导致血管狭窄或堵塞而引起所供应区域的心肌缺血、缺氧或坏死的病变[3]，心肌供血能力不足、氧代谢能力下降，逐渐影响其运动耐量和心肺功能。SCAD是一种多病因疾病，其多重危险因素之一即缺乏规律的体力活动[20]，近年来关于SCAD的康复/二级预防逐渐得到重视[21]。有研究[22]表明，在SCAD患者常规治疗的基础上加载心脏康复，可使其病死率再降低21%～34%。心脏康复主要包括3个阶段，分别是Ⅰ期康复(院内康复期)、Ⅱ期康复(院外康复早期)和Ⅲ期康复(家庭康复)，运动康复是心脏康复的重要内容，能有效指导SCAD患者尽快恢复日常生活[23]。一项关于运动康复对老年SCAD患者危险因素的长期随访研究[24]显示，在运动康复干预后，SCAD患者的BMI、血压、血脂等危险因素均较干预前改善。八段锦作为传统运动疗法之一，历史悠久，具有良好的养生保健功效，近年来逐渐被应用于心脏康复领域。CPET是评估SCAD患者运动康复有效性的重要手段。运动耐量评价包括运动时长和运动强度两方面，运动时长指受试者从运动负荷开始增加至CPET终止的运动时间，运动强度包括运动负荷、VO2、VO2/kg及MET等指标。其中，运动负荷反映了受试者骨骼肌(尤其是双下肢骨骼肌)对抗阻力的能力水平;VO2是评价心肺功能的金标准，取决于心排血量和肺通气量，反映了机体供氧能力的极限水平[25];VO2/kg是为了消除体重产生的影响;MET是一种表示相对能量代谢水平和运动强度的指标，可以实现不同运动形式的运动强度比较。
本研究结果表明，与对照组相比，治疗组能更好地改善SCAD患者的运动耐量及通气功能、缓解心绞痛相关症状。治疗后治疗组在Peak下运动时长及强度均高于对照组，在AT下的运动负荷及VO2均高于对照组，表明八段锦可提高SCAD患者的肌肉线粒体利用氧的能力，考虑八段锦以“马步半蹲”为基本核心动作的站桩式运动特点，能更好地开发患者双下肢肌肉群[26]。有研究[27]提出长期规范化的运动康复训练能防止甚至逆转心肌重构的发生，增强患者心脏功能和心肌收缩力，从而增加周围组织的血供，进而提高骨骼肌运动强度，与本研究果相符，提示在进行了规范的八段锦运动康复后，SCAD患者的运动耐量和心肺功能会有一定的提高。本研究结果还表明，与对照组相比，治疗组能更好地缓解SCAD患者的心绞痛症状，考虑与八段锦具有调节内皮功能及缓解心肌缺血[28]的作用有关。此外，八段锦还能缓解患者的紧张、焦虑情绪[29]，从而提高生存质量。欧洲五维健康量表是一种描述健康状况的通用指标，由EQ-5Dindex及EQ-VAS评分两部分组成。EQ-5Dindex是一种等级评价，EQ-VAS则是一种定量评估，后者更灵敏，但容易受到患者文化水平等因素的影响。两者各有优势，目前已被广泛应用于临床。本研究结果表明，治疗后治疗组EQ-5Dindex评分及EQ-VAS评分均高于对照组，表明八段锦联合常规治疗可明显改善SCAD患者的健康状态。
本研究初步评价了八段锦运动对SCAD患者的心脏康复效果，但存在临床样本量小、随访时间较短等不足，一定程度上影响了研究结果的证据级别，未来可开展多中心、大样本的随机对照试验加以验证，进一步为中西医结合心脏康复提供证据支持。——论文作者：王贤良1，莫欣宇2，王帅1，赵志强1，侯雅竹1，毕颖斐1，毛静远
