摘要:传统推拿疗法是治疗颈椎病的重要方式，以挤压摆动类、拔伸牵引类、运动关节类等手法作用于颈部肌群发挥生物力学作用，能很大程度上减轻患者的临床症状，改善患者体征，减轻局部肌肉水肿、痉挛、炎症，恢复颈椎关节力学稳定。目前，推拿手法治疗颈椎病相关颈部肌群的生物力学研究逐渐深入，但受主客观因素影响，对不同推拿手法力度、频率与时间的研究缺乏系统性，尚未形成客观、统一的标准。今后需详细记录每一种推拿手法的生物力学参数，对不同部位的手法操作进行规范，从软组织形变与力学角度、力度、频率等方面深入探究，并引入计算机有限元方法，进一步完善推拿手法，明确其作用原理。
关键词:颈椎病;推拿;颈部肌群;生物力学
颈椎病为临床常见多发病，其发病机制尚未明确，受机械压迫、退变、劳损、炎症、动静失衡及先天畸形等多种因素的影响。颈椎病发病机理复杂，通常以颈椎间盘退变为初始因素。但近年来，国内外有关专家对于颈椎周围的动力结构———软组织肌肉在此病中担当的角色较为关注[1]。研究表明，在颈椎病的发展过程中，患者颈部周围肌群生物力学性质发生变化是关键因素[2]。
1颈肌生物力学
1.1颈椎病与颈部肌群颈椎活动度较大，由7节椎体、6个椎间盘和颈部肌群、韧带等共同维持正常的生理活动。颈椎的稳定需要两类系统:①内源性稳定:包括7节椎体、6个椎间盘、附件和相连接的韧带结构，构成颈椎的静力平衡系统;②外源性稳定:指附着于颈椎及肩胛区不同层次的肌群，构成了颈椎的动力平衡系统[3]。正常情况下，人体依靠肌肉的收缩和舒张维持颈椎的动静平衡，动静系统相辅相成，保持平衡状态以维持颈椎的稳定。颈部肌肉的动力平衡系统使脊椎产生运动并维持脊柱的稳定。当颈部长期处于特定姿势不动，造成头颈部相关肌群张力增高或劳损，则颈部肌群肌力下降，肌肉对椎体与颈椎间盘的保护减少，导致损伤发生，长期反复，形成颈椎病[4]。
叶添文等[5]研究颈周肌肉系统病变与颈椎病的发病，认为精神紧张会引起颈部肌肉张力增高，颈部血管收缩，使肌肉缺血缺氧损伤。张丁[6]研究发现，18.21%的青少年在课间伏案休憩会引起颈肌紧张拉伸，引起肌肉酸痛，导致颈椎损伤。苏翠娟等[7]临床观察70例颈椎病患者，其中77.2%用枕失宜。枕头过低会使椎体前方的韧带和肌肉疲劳，加速退变，枕头过高会使椎后肌群劳损，硬膜囊后壁紧张，压迫脊髓，引起颈椎病。王亚等[8]利用核磁共振弥散张量成像研究颈椎患者和常人对应的头颈半棘肌、头颈夹肌、胸锁乳突肌、斜角肌的表观扩散系数和各向异性分数的差异，发现颈部肌群弥散受限为颈椎病发病的重要机制。房敏等[9]认为就颈椎病的发病而言，颈部肌群退变是前提，椎间盘退变是基础，韧带退变是条件。郝永强等[10]切除大鼠颈背部伸肌群后，大鼠髓核细胞组织坏死，椎间盘组织胶原酶活性增高，使胶原代谢障碍，继而引起椎间盘退变。也有研究显示，若将尸体脊柱附着的肌肉剔除，脊柱轴向承压负荷超过20N就会发生弯曲[11]。
颈椎病患者常因疼痛或不适而使颈部肌群处于制动或运动减少状态，而颈部肌群运动减少会逐渐产生小范围的肌肉萎缩，使颈部肌群生物力学发生改变，加重肌力下降。颈部肌群的损伤和挛缩会影响颈椎的活动度和屈曲度，长期异常的屈曲度易加速颈椎间盘及其他骨性结构的退变[12]。当固护颈椎生理曲度的肌肉失衡，则会出现颈部屈伸度异常、颈椎弧度消失等现象[7，10]。颈椎病初始发病由颈椎肌肉劳损及早期椎间盘退变造成，大部分都为非骨性改变，常见脊柱生理弯曲异常、韧带钙化、关节错位、颈椎失稳等[13]。
1.2颈部肌群生物力学的研究颈部活动离不开头颈部浅、中、深层肌群的协同作用。头颈部的肌肉协同动作可使头颈部屈伸、转动[14]。头颈部的大、小直肌多层次排列及共同作用可产生多种精细、有力的运动。颈部负荷主要来源于头颅，颈部肌肉收缩产生的肌力需提供给头颅最大力矩，才能保持颈椎生物力学平衡与颈部正常活动[15]。颈椎活动过程中，颈部核心肌群维持80%的峰力矩比值[16-17]。
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姜淑云等[18]认为，颈部伸肌群力学性能可影响颈椎病发病，颈椎病患者颈部肌群在60°·s-1与90°·s-1角速度时的力学性能低于常人。董蔚青等[19]发现，青少年颈椎病的发生是由于颈椎习惯性的异常姿态使颈部肌群失衡，引起肌肉防御性痉挛。在长时间应力作用影响下，颈椎的生物力学发生变化，导致钩椎关节与关节突等骨性结构受到剪力和应力损伤。颈5-颈7椎体处于生物力学的长期高压力和高扭曲力状态下，颈部解剖结构的改变引起骨性结构的形态和生长，造成颈椎节段性退变。陈新民等[20]建立第1-7颈椎三维空间有限元模型，在颈部屈伸及旋转条件下加载头颅的重量，计算出肌力，发现颈椎应力集中于中下颈段，需在计算出主要颈肌解剖横断面积的条件下完成。陈立等[21]用家兔模拟人体长期颈椎弯曲状态，不断施加家兔颈部肌肉张力负荷后，发现颈椎间盘软骨下的血窦和血管芽数量减少，关节软骨终板钙化层增厚，导致椎间盘的终板物质通路受阻，营养物质运输不畅，细胞凋零、坏死，代谢产物堆积，加速家兔的颈椎间盘退变。颈椎椎体体积不大，在生物力学上稳定性较低，若要进行屈伸、旋转等大幅度运动须借助椎体周围强大的颈部肌群维持平衡。若肌肉两侧受到异常力学的牵拉，会使颈3-颈5椎体失稳，关节囊水肿，椎间盘突出，从而出现麻木、眩晕、疼痛等症状[22]。
2推拿手法治疗颈椎病患者颈部肌群的研究
2.1挤压摆动类手法对颈部肌群的影响摆动类手法包括一指禅推法、法、揉法等。摆动类手法治疗颈椎病以颈部肌群作为垂直固定支撑的着力点，在动作的起始位两侧做来回往复的周期性摆动。挤压类手法包括按、拿、捏、踩等，该类手法属于机械力刺激，可从细胞生物学角度改善血管内皮功能，将血管内皮细胞钙离子通道力学转为化学，以发挥活血化瘀效应[23]。
竺融等[24]用揉按手法治疗颈型颈椎病患者37例，定位颈部前屈和后伸肌群，在60°·s-1和150°·s-1角速度下运用等速测试仪进行测试，结果获得总功值降低，颈部肌群主动/拮抗比值增高，发现通过推拿可以改善颈部肌群的协调性，从而治疗颈型颈椎病。王艳国等[25]使用按揉类手法分别作用于青年、中年、老年3组颈椎病患者颈部后伸肌群，计算推拿前和推拿10次后颈部前屈和后伸肌群相对峰力矩的值，结果发现，治疗后比治疗前增大，认为推拿可改善患者颈部肌群肌力。Knapik等[26]认为，颈肌在60°·s-1和150°·s-1角速度下的运动分别主要依靠慢纤维和快纤维，因颈部屈伸肌群功能差异，松解软组织手法需有足够的时间量使主动肌/拮抗肌比值恢复。姜淑云等[18]运用常规按揉类综合手法观察颈椎患者颈伸肌群在60°·s-1和90°·s-1角速度的肌力变化，经治疗，患者颈伸肌群的关节活动角度、峰力矩值与平均功率等指标均显著改善，故认为颈部肌群力学性质变化是推拿治疗的关键，推拿可显著改善患者肌肉力学性能，缓解疼痛。房敏等[27]应用颈部肌层放松手法，观察颈椎病患者体表肌肉形变，发现推拿后患者颈伸肌群在体表伸展位移变化显著，可使颈部肌肉的痉挛症状得到改善。王琳等[28]通过按摩长时间屈颈位患者颈部，发现颈6-颈7节段的肌电信号屈颈疲劳前后疲劳状态指标下降，认为颈部肌肉按摩和休息可缓解颈部肌群疲劳，是预防颈椎病的有效途径。
2.2牵引拔伸类手法对颈部肌群的影响颈椎病的牵引拔伸治疗，主要在于重新构建颈椎的生物力学平衡。牵引拔伸时，椎体处于制动状态。颈椎病患者神经根周边肌肉软组织水肿，而制动可缓解水肿，促进炎症吸收，改善颈部肌肉痉挛，降低椎间盘压力。故认为，颈部拔伸可降低椎间盘压力，扩大椎体间隙，减少椎间盘膨出，重构关节力线[29]。关节拔伸时，椎管内容物得到重建，肌肉痉挛改善，使动力平衡和静力平衡得到调整。其中，间歇牵引拔伸时，颈部组织处于间断性高低张力交替状态，可减少肌肉负荷，舒展颈部动静脉，促进大脑血液供给[30]。持续性牵引拔伸可均匀增加椎体间隙，改善椎间盘突出对脊神经根的压迫，有效消除神经根部炎症与水肿[31]。
沙海伟[32]以牵伸为主要手法治疗130例颈椎病患者，有效率为97.5%，患者颈部肌力改善，颈肩背部症状好转。杨建军[33]探讨在X线下以不同牵引力治疗颈椎病，认为最佳牵引力为人体15%～20%的体质量，且牵引时间少于20min时，更符合颈椎的生物力学原理，疗效较好。王旭松等[34]用牵引结合手法治疗颈型颈椎病患者，评估疼痛阈值及关节活动度，可显著改善疼痛，提高患者生活质量。牵引可调节和恢复已经被破坏的椎体内外平衡，重调小关节错位，解除关节囊嵌顿，消除肌肉挛缩，重新恢复颈椎功能。苏琦等[35]采用颈椎牵引联合颈肌强度训练观察神经根型颈椎病患者肌肉表面肌电信号，发现治疗后的肌电振幅值、颈椎功能障碍指数得分、简化麦吉尔疼痛量表评分均降低，中值频率升高，可明显改善肌肉功能。颈部肌肉是维持颈椎动力平衡稳定的重要环节，颈部伸屈肌群对颈椎稳定十分重要，牵引配合力量训练可改善临床症状。
2.3运动关节类手法对颈部肌群的影响运动关节类手法即对关节做被动性活动的手法，包括摇法、扳法等。在快速旋转扳法作用下，痉挛的组织被松解，肌肉组织恢复正常[36]。通过旋转扳法调整小关节紊乱，解除关节周围软组织嵌顿，恢复椎间盘弹性，降低肌肉张力，松缓肌肉紧张，既能改善颈椎的内源性稳定，也能加强外源性稳定，从而治疗颈椎病[37]。陈立[38]研究使用卧位理筋拔伸法治疗椎动脉型颈椎病的疗效及对X线、经颅多普勒超声的影响，结果安全有效，认为可以通过缓解颈部肌痉挛，微调颈椎骨性关节结构，纠正颈椎内外力学平衡，降低椎间盘对椎动脉和交感神经的刺激及压迫，改善椎一基底动脉血供，治疗效果尤佳。临床上，通常认为推拿手法复位的最终标志是进行旋转手法操作所产生“咔嗒”的弹响。目前，对于“咔嗒”声的效果及产生机制还存在争议。Van等[39]研究发现，复位的“咔嗒”声对于手法的运动学参数具有一定作用，也可以提升患者就医体验。但有回顾性研究表明，复位时该声响是否产生，与改善患者颈部疼痛及肌力下降没有明确的因果联系。
3小结
颈部肌群作为维持颈部外源性稳定的因素之一，对颈椎病的发病影响较大，从软组织角度论治效果极佳。推拿疗法为治疗颈椎病的重要方式，以各种手法作用于颈部肌群发挥生物力学作用，取得了良好的效果。在最常用的推拿手法中，无论是挤压摆动类手法，还是拔伸牵引类手法或运动关节类手法，都能很大程度上减轻患者的临床症状，改善患者体征，减轻局部肌肉水肿、痉挛、炎症等，恢复颈椎关节力学稳定。推拿手法无论是通过生物力学直接作用于颈部肌群，还是通过肌群间接作用于骨性结构等内源性系统产生生物力学效应，都能缓解临床症状，也为临床治疗颈椎病提供了理论依据。目前，推拿治疗颈椎病的生物力学相关研究逐渐深入[40]，但受主客观因素影响，对不同推拿手法力度、频率与时间的研究缺乏系统性，尚未形成客观、统一的标准。今后需详细记录每一种手法的生物力学参数，对不同部位的手法操作进行规范，从软组织形变与力学角度、力度、频率等方面深入探究[41]，并引入计算机有限元方法，进一步完善推拿手法，明确其作用原理。——论文作者：蔡慧芳1，罗凛2，付君骢3，伍华兵
