【摘要】目的比较机器人胸腔镜手术(robot-assistedthoracoscopicsurgery，RATS)和单孔电视胸腔镜手术(uniportalvideo-assistedthoracoscopicsurgery，UVATS)在早期肺腺癌治疗中的围手术期疗效和分析两者的安全性。方法回顾性分析2018年11月至2020年5月我院同一手术小组连续开展的70例RATS或UVATS肺叶切除术的早期肺腺癌患者的临床资料，其中男24例、女46例，平均年龄(59.3±8.9)岁。按照手术方式不同将患者分为RATS组(31例)和UVATS组(39例)，比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、胸腔引流管留置时间、胸腔引流量、淋巴结清扫个数、淋巴结清扫组数及各项围手术期并发症。结果两组均无中转开胸及围手术期死亡病例。两组术中出血量、术后住院时间、胸腔引流管留置时间、胸腔引流量、淋巴结清扫组数差异无统计学意义(P>0.05)。肺部感染、持续性肺漏气、乳糜胸、心律失常及总体并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。RATS组手术时间较UVATS组长，差异具有统计学意义[(195.8±52.8)minvs.(154.0±43.1)min，P=0.001]。RATS组淋巴结清扫个数多于UVATS组，差异具有统计学意义[16(12，20)个vs.13(9，16)个，P=0.016]。结论RATS和UVATS治疗肺癌都是安全可行的，RATS清扫淋巴结的数目显著多于UVATS。
【关键词】机器人辅助胸腔镜手术;单孔电视胸腔镜手术;肺叶切除术;围手术期结果
目前肺癌是全球发病率最高的恶性肿瘤之一，也是导致恶性肿瘤患者死亡的主要原因[1-2]。手术切除仍是早期非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer，NSCLC)的主要治疗标准[3]。随着医学科学技术的不断创新，电视胸腔镜手术(video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)在20世纪90年代初首次在胸外科开展，之后在世界范围内得到了广泛应用，并不断被探索和改进。2011年Gonzalez等[4]报道了第1例单孔胸腔镜辅助下肺叶切除术，有研究表明较传统的多孔电视胸腔镜手术(multiportalvideo-assistedthoracoscopicsurgery，MVATS)而言，单孔电视胸腔镜手术(uniportalvideo-assistedthoracoscopicsurgery，UVATS)治疗肺癌可能更有利于患者术后恢复，该手术方式也成为了微创手术治疗肺癌的新选择，目前已有多项研究[5-6]证实了其安全性及可行性。而另一具有划时代意义的微创技术则为机器人胸腔镜手术(robot-assistedthoracoscopicsurgery，RATS)，它代表着精准微创手术的未来。机器人手术自用于肺癌治疗近20年来，其安全性及肿瘤学疗效已在既往研究[7-9]中得到了证实。达芬奇机器人拥有比电视胸腔镜更高清的三维视野、更高稳定性以及灵活性的仪器，为肺癌的治疗提供了另一种微创选择[10]。目前大多数研究报道的是关于MVATS与UVATS或RATS在肺癌治疗中的围手术期结果对比，然而作为胸外科治疗肺癌的两种革新的、前沿的微创技术，有关对比机器人与UVATS治疗早期NSCLC的围手术期结果的数据有限，本研究旨在比较RATS与UVATS在早期肺癌治疗中围手术期结果及两者的安全性、可行性。
1资料与方法
1.1临床资料和分组
回顾性分析2018年11月至2020年5月于我院行RATS或UVATS肺癌患者的临床资料。纳入标准：(1)术前CT检查发现肺部结节(≤3cm)，可根治性切除;(2)手术方式为RATS或UVATS单肺叶切除+淋巴结清扫;(3)术后病理TNM分期为Ⅰ期的早期原发性肺癌;(4)既往无肺部手术史。排除标准：(1)术前CT检查发现肺部肿块(>3cm);(2)术后病理为小细胞肺癌、转移癌或良性病变;(3)术中胸膜腔闭锁或重度粘连;(4)合并心肺功能不全。最终共纳入70例早期肺癌患者，其中男24例、女46例，平均年龄(59.3±8.9)岁。按照手术方式的不同将患者分为RATS组(31例)和UVATS组(39例)。所有患者术前均完善胸部CT、头颅CT、腹部B超、全身骨扫描(ECT)、肺功能、心电图检查以及常规术前血液体液检查，对于直径<1cm的纯磨玻璃结节则不做ECT和头颅CT检查。所有患者均由同一位主刀医生手术。
1.2手术方法
所有患者均采用健侧卧位，全身麻醉双腔插管。UVATS于患侧腋中线第5肋间作大约4～5cm切口，置入切口保护套，操作器械及胸腔镜镜头于该切口进入胸腔。
机器人手术于患侧腋中线第3肋间和腋后线第9肋间置入连接1号和2号机械臂的8mmTroca，于腋中线第6肋间置入连接镜头臂的12mmTroca，于腋前线第4肋间作助手孔。
两组患者中，均先游离肺血管、支气管后离断，切除肺叶，部分患者术中先行肺楔形切除明确病理。根据美国国立综合癌症网络(NCCN)指南[11]推荐，所有患者行系统性淋巴结清扫，右侧淋巴结清扫范围为2、4、7、8、9、10、11、12、13组，左侧淋巴结清扫范围为5、6、7、8、9、10、11、12、13组，清扫包括第7组淋巴结在内的至少3组N2淋巴结。胸内试水膨肺，查看无漏气及出血后放置引流管，手术结束后患者转入胸外科ICU复苏，接受术后监护及治疗。肺结节及淋巴结标本送术后石蜡切片病理检查。所有患者术后48h内未见胸腔引流瓶气泡溢出，每日胸腔引流量少于200mL，则行胸部X线检查，根据肺复张情况拔除胸腔引流管。
1.3收集指标
主要收集手术效果及术后并发症指标。手术效果包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、胸腔引流管留置时间、胸腔引流量、淋巴结清扫个数、淋巴结清扫组数。术后并发症包括肺部感染、持续性肺漏气(>5d)、乳糜胸、心律失常、肺不张、术后胸腔出血、支气管胸膜瘘及总体并发症发生率。为减少混杂因素对临床疗效对比结果的影响，两组患者的基本资料(性别、年龄、体重指数、基础疾病史、肿瘤位置、T分期、术中行肺楔形切除)均进行统计学分析。
1.4统计学分析
x利用SPSS26.0统计软件进行统计学分析。对符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(±s)表示，不符合正态分布的则采用中位数和上下四分位数[M(P25，P75)]表示，组间比较采用t检验或Mann-WhitneyU检验。计数资料用例数和率(%)表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异具有统计学意义。
1.5伦理审查
本研究已通过重庆医科大学附属第一医院伦理委员会审批，审批号：2021年科研伦理(2021-09)。
2结果
2.1基本资料
根据国际抗癌联盟(UICC)/美国癌症联合会(AJCC)第8版肺癌TNM分期标准，70例患者术后TNM分期均为早期肺腺癌。其中RATS组病理类型：原位腺癌1例、微浸润腺癌3例、浸润性腺癌27例;UVATS组病理类型：原位腺癌0例、微浸润腺癌3例、浸润性腺癌36例。两组患者的性别、年龄、体重指数、吸烟史、合并症、肿瘤位置及T分期差异无统计学意义(P>0.05)。考虑部分患者术中先行肺楔形切除明确病理，为进一步排除其对围手术期结果的影响，本研究对比两组患者术中行肺楔形切除例数，结果显示两组差异无统计学意义(P=0.470);见表1。两组患者中没有术中先行肺段切除的病例。
2.2围手术期结果
两组患者均行肺叶切除以及系统性淋巴结清扫，手术顺利且无胸腔明显粘连或中转开胸患者。两组患者的术中出血量、术后住院时间、胸腔引流管留置时间、胸腔引流量、淋巴结清扫组数差异无统计学意义(P>0.05)。RATS组手术时间为(195.8±52.8)min，UVATS组手术时间为(154.0±43.1)min，RATS组手术时间较UVATS组长，差异具有统计学意义(P=0.001)。RATS组中位淋巴结清扫数量为16(12，20)个，UVATS组中位淋巴结清扫数量为13(9，16)个，两组差异具有统计学意义(P=0.016)，所有病例中术后病理检查无淋巴结转移;见表2。
RATS组和UVATS组术后均未发生肺不张、支气管胸膜瘘及术后出血。肺部感染、持续性肺漏气、乳糜胸、心律失常及总体并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05);见表3。
3讨论
目前临床用于治疗肺癌的微创手术方式是多样化的，包括MVATS、UVATS以及RATS，MVATS是VATS的最初形式，胸外科手术一直在追求创新的手术方法，这在RATS和UVATS中得到体现。UVATS在保证安全性及肿瘤学疗效的同时，通过1个手术切口，最大限度地减少了手术创伤，能够减轻患者术后切口疼痛，有助于术后恢复[12]。而达芬奇机器人手术系统具有三维成像系统，可过滤手部震颤的内转腕机械手臂以及动作缩放比例技术，可降低术中组织损伤程度，完成精细的软组织解剖，同时也能适用于更复杂的病例，例如接受过新辅助化疗的患者、胸腔内空间有限的肥胖患者以及局部晚期的患者[13-14]。正是因为这些优势，近年来，使UVATS和RATS能在肺癌治疗中广泛应用。
我们报道的70例无区域转移的原发性肺癌均在RATS或UVATS下完成，无中转手术及死亡患者。RATS组的总体并发症发生率为12.9%，UVATS组为15.4%。Taniguchi等[7]、Choe等[13]报道的机器人手术治疗早期原发性肺癌的近期结果中，并发症发生率分别为18.2%和25.2%。BinYameen等[15]报道单孔胸腔镜肺叶切除术术后并发症发生率为16.9%。各项研究的术后并发症统计存在差异，但均包括了肺癌术后的主要并发症。我们的研究结果与以上研究类似，进一步证实了RATS及UVATS的安全性及可行性。既往文献[16-17]报道了RATS、UVATS与MVATS肺叶切除术在肺癌治疗的术后并发症方面无差异。我们的结果显示，RATS与UVATS在肺部感染、持续性肺漏气、乳糜胸、心律失常等各项术后并发症及其总体发生率方面差异也无统计学意义(P>0.05)。不同的是，在手术效果中，两组患者在手术时间和淋巴结清扫个数上出现了差异。其中，RATS组的淋巴结清扫数目显著多于UVATS组，原因可能在于机器人手术在术中对术野暴露更佳，对淋巴结的清扫更为彻底。
在手术时间方面，RATS组手术时间较UVATS组明显延长[(195.8±52.8)minvs.(154.0±43.1)min，P=0.001]。Nguyen等[10]对2865例机器人与VATS肺叶切除术进行了回顾性研究，结果显示：无论是在早期或后期阶段，机器人手术患者的手术室停留时间均比胸腔镜手术患者长，可能也反映了机器人器械准备时间更长。我们认为RATS手术时间更长的原因之一主要是RATS操作系统安装时间较长，RATS操作前需进行床旁机械臂系统就位及安装，这比腔镜器械的准备程序复杂，导致手术时间延长。另一方面，清扫更多的淋巴结会增加相应的手术时间，这可能也是本研究RATS手术时间较UVATS长的重要原因。不排除本研究的RATS手术时间可能受到学习曲线的影响，因为在学习曲线的早期阶段，手术时间也会更长，同样，RATS的手术时间必然会随着手术病例的增加而逐渐缩短。应该指出的是，从两组术后结果对比来看，RATS组更长的手术时间并未增加患者术后的并发症发生率。
彻底的淋巴结清扫尤为重要，它可提高术后分期的准确性，为患者提供更优化的术后辅助治疗，延长无病生存时间。而淋巴结清扫的质量，包括淋巴结清扫的数量，是肺癌手术切除彻底性的间接指标[18]。达芬奇机器人系统存在无法媲美的器械优势，手术操作中不仅可减少术中出血量，也能更轻松、更精确地完成淋巴结清扫。就术中出血量而言，两组患者差异无统计学意义(P>0.05)，我们的结果显示在淋巴结的清扫上似乎更能反映机器人的优势。本研究结果提示RATS组淋巴结清扫组数与UVATS组差异无统计学意义[6(5，6)组vs.6(5，6)组，P=0.367]，而RATS组淋巴结清扫个数显著多于UVATS组[16(12，20)个vs.13(9，16)个，P=0.016]。最新的一项经倾向性匹配评分后的大型回顾性研究[19]，配对了7452对机器人与开胸肺叶切除的临床Ⅰ期肺癌患者，对比结果显示，两组患者在术后淋巴结升期上没有差异(11%vs.11.6%，P=0.28)，机器人手术清扫淋巴结中位个数多于开胸手术(10个vs.8个，P<0.001)，表明在临床Ⅰ期肺癌治疗中，机器人肺叶切除术在淋巴结清扫的彻底性上等效于开胸肺叶切除术。Huang等[20]的研究同样表明，RATS与开胸手术在肺癌治疗中产生同样淋巴结解剖结果，RATS可以像开胸手术一样彻底清扫淋巴结。相比而言，UVATS由于单切口的限制，操作范围缩小，且常伴有器械的相互干扰，这使UVATS清扫淋巴结具有一定挑战性，此外，手术器械的操作也无法达到与达芬奇机器人同等的灵活性及稳定性。Yang等[21]进行了首次RATS与UVATS治疗肺癌的术后早期结果对比，结果显示RATS组淋巴结清扫的组数显著多于UVATS组[(5.86±1.38)组vs.(5.16±1.24)组，P=0.014]，与我们的研究略有不同，但研究结果都提示RATS在淋巴结清扫上更具有优势。
本研究的不足在于所有患者均为早期肺腺癌，且样本量较小，可能存在选择性偏差。因此，研究结果仍然需要多中心大样本量的前瞻性研究来支持。此外，还需随访患者术后复发及长期生存情况，以探讨RATS肺叶切除术清扫淋巴结的优势是否带来长期生存上的获益。
综上所述，RATS及UVATS在肺癌治疗中是安全、可行的，且RATS在淋巴结清扫上更具优势。——论文作者：潘润，焦嘉，杜铭
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