摘要：目的观察“调任通督法”针刺治疗围绝经期潮热的临床疗效和安全性。方法将符合纳入标准的72例围绝经期潮热患者，按照1∶1的比例随机分为治疗组(针刺组)和对照组(等待组)。治疗组取穴百会、印堂、神庭、关元、气海、中脘、阴郄、太溪、复溜、三阴交。针刺治疗每次持续30min，每周2次，连续治疗6周。对照组为等待组，试验期间仅给予同针刺组相同的健康宣教，两组分别于治疗前、治疗第3周、治疗第6周以及第10周随访评估其潮热频率和程度，以及更年期生活质量量表(Menopause-specificqualityoflifequestionnaire，Men-QoL)的变化情况，同时记录针刺不良事件的发生。结果①潮热频率及潮热程度：在治疗后及随访时，针刺组较等待组有明显改善，差异具有统计学意义(P<0.01)。与治疗前相比，针刺组第3周即出现了潮热频率明显下降的趋势(P<0.01)，治疗后以及随访期针刺组潮热频率及潮热程度均较治疗前有明显统计学差异(P<0.01)。而等待组在各时间点潮热频率及潮热程度均无统计学差异(均P>0.05)。②围绝经期生活质量量表：治疗后针刺组在Men-QoL总分、血管舒缩功能评分、社会心理、体能状况较等待组比较均有统计学差异(均P<0.01)。在随访期，针刺组在Men-QoL社会心理以及体能方面明显改善，差异均具有统计学意义(P<0.01，P<0.05)。两组Men-QoL性功能在治疗后及随访期均无统计学差异(P>0.05)。与治疗前相比，在治疗后及随访期，针刺组Men-QoL总分、血管舒缩功能、社会心理、体能状况均有统计学差异(均P<0.05)，在Men-QoL性功能方面无统计学差异(P>0.05)。等待组在Men-QoL总分及四个域方面均无明显改善，无统计学意义(均P>0.05)。结论调任通督法针刺治疗围绝经期潮热安全有效，且对围绝经期生活质量有所改善。
关键词：调任通督针刺围绝经期潮热随机对照研究
围绝经期潮热主要以血管舒缩功能不稳定为主要特征[1]，典型表现为上半身发红并伴有阵阵轰热，发作时间长短不一，每日发作次数及程度不等，严重者可诱发情绪障碍，睡眠障碍等不适[2-4]，严重影响生活质量。国内外流行病学研究表明[4,5]，围绝经期月经不规律阶段的女性潮热患病率高达45.5%-79%，根据女性个人不同情况，病程时间不等，长者可达10年之久。目前，激素替代疗法是治疗围绝经期潮热的首选[6]，但考虑其对子宫内膜癌症以及心脑血管疾病等各种副作用的存在[7,8]，越来越多的围绝经期女性倾向于非激素疗法。针灸作为一种绿色的替代医学疗法，具有安全有效且无毒副作用等优势，临床应用广泛[9-11]，同时大量针灸机制研究[12]表明，针刺可以通过上调内啡肽类神经递质，抑制CGRP(Calcitoningenerelatedpeptide)水平，调节神经递质5-HT等途径达到改善潮热的目的。然而，国内外关于针刺治疗围绝经期潮热的疗效仍具有一定的争议[10,13,14]，主要原因在于试验存在设计偏差等问题，目前尚且缺乏设计严谨的大样本随机对照研究。故本研究通过设计标准的随机对照研究，旨在通过平行对照、严格的随机方法、借用潮热日记(Vasomotorsymptom，VMS)中潮热频率及程度的变化以及Men-QoL调查问卷等指标，客观评价针刺治疗围绝经期潮热的临床疗效和安全性。现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本研究共纳入围绝经期潮热患者72例，被试者均来自2018年9月-2019年12月上海市中医医院针灸科门诊。本试验于2018年9月18日通过上海市中医医院医院伦理委员会会议审查，伦理审查批件号为：2018SHL-KY-10。本试验采用SPSS24.0软件生成随机数字表，根据患者就诊顺序对应随机数字，分别纳入针刺组(n=36)和等待组(n=36)。试验期间，针刺组脱落2例(1例因工作压力大，1例因移居国外)，等待组脱落4例(1例不满意分组情况，1例因工作出差，2例出行旅游)，最终针刺组完成34例，等待组完成32例，共66例完成所有治疗及随访，脱落率为8.3%。本试验采用意向性分析(Intention-To-Treat，ITT)原则，最终共72例病例纳入ITT分析，脱落患者的部分缺失数据均采用患者末次评估采集数据。两组患者一般资料比较无统计学差异(均P>0.05)，具有可比性(表1)。
1.2诊断标准
1.2.1中医诊断标准
参照2017年《中医病证诊断疗效标准》(中华人民共和国中医药行业标准)中的中医妇科病症诊断标准中的绝经前后诸证：发病年龄在45-55周岁绝经前后;见有月经周期紊乱，面部潮红，烘热汗出，情绪激动，情志异常，皮肤感觉异常等症。其中证候分类的肝肾阴虚证：月经紊乱，烘热汗出，五心烦热，口干便艰，腰膝酸软，头晕耳鸣。舌红少苔，脉细数。
1.2.2西医诊断标准
符合世界卫生组织(WorldHealthOrganization，WHO)对“围绝经期”的定义：从卵巢功能开始衰退至绝经后1年内的时期称为是围绝经期。符合围绝经期的标准，并出现潮热出汗等血管舒缩功能不稳定的症状。
1.3纳入标准
①符合中西医诊断标准;②年龄45岁-55岁;③每日潮热次数≥4次;④同意参加并签署书面知情同意书。
1.4排除标准
①目前患有严重的心脑血管、肝、肾、造血系统疾病;②卵巢和/或子宫切除者;③患有精神疾患，或有严重的认知障碍，不能参与合作的患者;④入组前1月内接受其他临床试验者;⑤入组前1月内使用性激素类药物者;⑥入组前6个月内接受过针刺者。
1.5剔除及脱落标准
①试验过程中，出现不良或严重不良反应;②受试者治疗过程中，不能完成治疗方案及相关要求;③纳入后发现受试者不符合诊断标准;④受试者依从性差或自行退出本研究。
2治疗方法
2.1治疗组
主要穴位：百会、神庭、印堂、气海、中脘、关元、双侧太溪、双侧复溜、双侧三阴交、双侧阴郄。操作方法：在针刺治疗之前，所有穴位常规消毒。选用无锡佳健医疗器械股份有限公司出品的一次性无菌针灸针，根据穴位不同选用0.30mm×25mm、0.30mm×40mm毫针针刺，插入皮肤10mm-25mm，施用平补平泻手法，以上腧穴均以使患者产生酸、麻、胀、重感，并向四周扩散为度。每次持续30min，每周2次，连续治疗6周。
2.2等待组
等待组在观察的6周内及随访的1月内仅给予健康宣教。待观察及随访期结束后会给予补充治疗6周。
3疗效观察
3.1观察指标
主要观察指标采用潮热的频率和程度日记，次要观察指标采用围绝经期生活质量量表(Men-QoL)。分别在治疗前，治疗3周，治疗后，治疗结束后4周进行评估。
3.1.1潮热频率和程度日记
记录每日潮热发作的次数及每次的严重程度，并采用VMS日记对潮热的频率及严重程度进行评估，此量表使用线段评分法，线段一端为0，代表无，另一端为10，代表最严重。被测试者根据自己的潮热程度，在相应的数字处进行标记。
3.1.2围绝经期生活质量评价量表(Men-QoL)
该量表由29项条目组成，分为4个域，分别为血管舒缩症状(条目1-3)、社会心理(条目4-10)、体能状况(条目11-26)，性方面(条目27-29)。每个条目以6分的李克特量表进行评分，首先回答是否存在此项表现，如果存在，患者需要在0分(不影响)到6分(非常影响)之间对严重程度进行评分。评分折算为8分，选择无即得1分，选择0-6则为2-8分，每个区域得分为条目的平均分，总分为4个域的评分之和的平均分。
3.2安全性评价
安全性评价主要为不良反应事件。包括：可疑的针刺治疗所产生的各种不良反应如晕针、针刺部位的感染、疼痛、皮下血肿及其他反应等;研究人员对不良事件进行追踪调查并记录相关处理过程及结果。
3.3统计学处理
本研究采用SPSS24.0统计分析软件进行数据统计分析。结果采用意向性分析-ITT集进行统计分析，对包括中途退出试验在内的所有受试者数据进行统计分析。计量资料：若数据服从正态分布且方差齐，采用均数±标准差(xˉ±s)描述。若数据不服从正态分布，采用Median(P25，P75)描述。组间比较采用Mann-WhitneyU非参数检验。计数资料：根据资料结果酌情采用频数、构成比或者率进行统计描述。若分析指标为二分类或者多分类无序，组间比较采用χ2检验，若分析指标为多分类有序，组间比较采用秩和检验。多个时间点比较采用广义估计方程。以P<0.05为差异有统计学意义。
3.4治疗结果
3.4.1两组患者不同时间点潮热频率及程度的比较
两组治疗前潮热频率评分无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。两组患者在治疗第3周时，潮热频率无明显差异(P>0.05);在治疗第6周及随访4周，针刺组潮热频率仍明显低于等待组，具有统计学差异(P<0.01)。与治疗前相比，针刺组在治疗3周、治疗6周以及随访4周潮热频率均较治疗前有明显统计学差异(P<0.01)。而等待组在治疗3周、治疗6周以及随访4周均无统计学差异(均P>0.05)。提示经针刺治疗后，患者的潮热频率较前明显减少，疗效显著(表2)。
两组治疗前潮热程度评分无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。两组在治疗第3周时，潮程程度无统计学差异(P>0.05);在治疗第6周随访4周时，针刺组的潮热程度较等待组有明显的改善，具有统计学差异(P<0.01)。与治疗前相比，针刺组在治疗第6周及随访期4周时，潮热程度较治疗前有明显统计学差异(P<0.01)。而等待组在治疗3周、治疗6周以及第10周随访均无统计学差异(均P>0.05)。提示经针刺治疗后，患者的潮热程度较前明显降低，疗效明确(表3)。
3.4.2两组患者不同时间点Men-QoL评分的比较
2组治疗前Men-QoL总分、血管舒缩、社会心理、体能以及性方面均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。在治疗第6周时，两组Men-QoL总分、血管舒缩、社会心理、体能上均有统计学差异(均P<0.01)，而在性方面，两组之间无统计学差异(P>0.05)。在第10周随访时，两组Men-QoL总分、血管舒缩、性等方面无统计学差异(P>0.05)，在社会心理及体能方面具有统计学差异(P<0.05)。在治疗6周及第10周随访时，针刺组在Men-QoL总分、血管舒缩、社会心理及体能方面均有明显的改善，较治疗前具有统计学差异(均P<0.05)，性方面无统计学差异(P>0.05);而等待组均无统计学差异(P>0.05)(表4)。
3.4.3安全性评价
本研究共出现针刺相关不良反应2例，例为针刺后出现皮下血肿，嘱其按压后，3日后自行缓解;另1例为拔针后头晕，嘱其静卧10min并饮用温水后自行缓解。所有不良反应患者未退出本研究。
4讨论
围绝经期潮热是绝经前后妇女常见的一种病症，相关调查结果显示[15-16]，女性在围绝经期前后潮热的患病率超过75%。诸多研究表明，围绝经期潮热会诱发焦虑、抑郁等情绪，严重者还会成为心血管疾病的重要诱因[17,18]。因此，围绝经期潮热是女性顺利度过更年期阶段必须要解决的重要问题。
本病属祖国医学“绝经前后诸证”概念范畴，其病机主要为肾气虚衰，冲任亏损，阴阳失调[19]，也可由脾虚和血瘀引起[20]。而肾中精气充盈与否与围绝经期女性潮热关系密切，肾若阳虚，则气不卫外，腠理不固，则汗自泄出;肾若阴虚，阴则不维阳，虚火内扰，则发为潮热。肾为先天之本，围绝经期肾气渐衰，冲任脉亏虚，精血不足，不能濡养脏腑，影响各脏腑生理功能[21]，因此，一般认为滋阴补肾为临床中治疗围绝经期潮热的首要原则。围绝经期潮热的临床治疗主要分为补益肝脾肾及调补冲任两种。中医认为围绝经期潮热主要原因是肾亏虚，此外与肝脾心三者密切相关。故治疗应滋阴补肾健脾为宜。诸多研究表明[22-24]，针刺可以通过调节肝脾肾三脏功能，进入改善围绝经期潮热症状及生活质量。而另一些研究[25-27]则认为冲任督同起于胞中，可以通过调节冲任督脉这些奇经八脉而达到补肾益气的作用。
本研究采用针刺治疗围绝经期潮热，选穴原则为“调任通督”为主，穴位选百会、神庭、印堂、中脘，气海、关元为主穴。围绝经期潮热的主要病机为肾虚，此时天癸将竭，冲任二脉虚衰，精血逐渐不足，其总体表现为肾阴虚。因此治疗以“调任通督”法：也就是通督调神，培元固本，调补气血，协调阴阳为主。因此选用百会、神庭、印堂(十二五《针灸学》教材已经把印堂归为督脉)为督脉穴，三穴共同通调督脉以通为补，达到调神补肾的目的。中脘、气海、关元为任脉穴位，气海、关元乃女子蓄血之处，真元之所存，能培元固本，调理冲任;中脘位于胃脘中间，为手太阴、少阳、足阳明、任脉之会，又为六腑之会，气海为气汇之处，功能为蒸动气化，以助运化之机，并能调理冲脉、任脉、益肾固精，三者相配，可补中益气，调补气血，运化生机，培补元气，补益肝肾。本研究的穴位选择为调任通督为基本治疗原则，旨在调神、培元固本，滋阴养血，协调脏腑，平衡阴阳，体现了脑-肾同调的治疗目的。
针对围绝经期潮热的机理研究，国内外学者对雌激素撤退学说比较认可，大量研究表明[28,29]，雌激素越低则潮热越严重，因此有学者[30-33]通过针刺改善激素水平达到治疗的作用。也有研究表明下丘脑-垂体卵巢轴(Hypothalamic-pituitary-ovarianaxis，HPO)的功能对于潮热的影响甚大，HPO轴负反馈的减弱或消失引起LH的升高。而针刺可以调节HPO轴功能，进而降低黄体生成素分泌[34-36]。此外，大量针灸机制研究表明，针刺可以通过上调内啡肽类神经递质[37-40]，抑制降钙素基因相关肽(Calcitoningenerelatedpeptide，CGRP)水平[41-43]，调节神经递质5-羟色胺(5-Hydroxytryptamine，5-HT)[44-46]等方法达到改善潮热的目的。
本试验研究结果表明，调任通督法针刺可以有效降低围绝经期潮热患者的潮热频率及程度，且疗效具有一定的持续性。且对于围绝经期潮热患者的生活质量评分有所改善，尤其在总评分、血管舒缩功能、社会心理及体能方面，均有不同程度的改善，但在性上面，差异不明显。说明调任通督法针刺可有效缓解围绝经期潮热，可作为一项安全、有效、操作性强、利于推广应用的替代治疗手段，来缓解围绝经期妇女的潮热问题。但本试验作为一种探索性研究，仍存在些许不足，需在未来进一步研究中加以完善。期待未来能够在此基础上进行完善，如提高样本量，保证足够足够大、多中心、多地区合作的大样本，使得样本更具有代表性及权威性。再如可以增加客观评价指标，如性激素水平，超声等指标的设定，从客观反映针刺的治疗效果。综上，希望本研究能为未来研究奠定一定的前期基础，为探索针刺治疗围绝经期潮热提供更严谨、更标准的临床参考价值。——论文作者：岳虹妤，李珊珊，AnnaBogachko，胥琨，尹平，徐世芬，吴君怡
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