摘要：用取象比类的思维模式分析卵巢的阴阳转化规律，进而探讨五脏与卵巢功能的调节关系，强调心肾在调节卵巢功能中占据重要地位。在此基础上以阴阳虚实为纲领分析卵巢功能失调导致的月经异常及生殖疾病的病机，并列举国医大师夏桂成教授心肾同调、运转少阴枢机和导师朱颖教授顺应卵巢阴阳转化规律调整卵巢周期治疗此类疾病的治法及方药。
关键词：类比思维;卵巢;心肾;少阴枢机;中医妇科学
卵巢周期性地分泌雌、孕激素和排出卵子是形成正常月经周期和维持生育功能的必要条件，卵巢功能失调可导致异常子宫出血、月经量少、月经稀发、闭经、不孕症、复发性流产等。中医治疗女性月经异常及生殖疾病具有一定优势，由于卵巢功能对月经和生殖具有重要作用，而中医缺乏对卵巢的详细论述，因此文章用取象比类的思维模式辨析卵子生长发育过程中的阴阳转化规律，进而阐释五脏与卵巢功能的调节关系，在此基础上简要分析卵巢功能失调的病机，以期为中医治疗此类疾病提供理论依据，具体论述如下。
1用取象思维分析卵巢阴阳转化规律
《周易·系辞上》曰：“见乃谓之象，形乃谓之器。”“象”大体有现象、物象、事象、形象、意象、法象等含义[1]。古代先贤由于技术条件限制未能见到卵巢之形象，也未能观察到卵巢周期性排卵的现象，如今可以借助B超、内镜观测卵巢之象，因此可以用取象比类的思维模式分析卵巢中的卵子生长发育及排出过程中的阴阳转化规律。
卵巢周期根据卵子发育情况分为卵泡期、排卵期、黄体期3个时期，可将这3个时期类比植物萌芽、果实成熟、植株枯萎的过程。《素问·阴阳离合论》云：“天复地载，万物方生，未出地者，命曰阴处，名曰阴中之阴;则出地者，命曰阴中之阳。阳予之正，阴为之主。”每个月经周期均有一批卵泡成熟，在卵泡期这些卵泡尚未突出卵巢表面，从B超上看卵泡形态较小，犹如植物种子的嫩芽尚未破土而出，为“阴中之阴”，基础体温(BBT)处于低温相，卵巢分泌雌激素为主，使子宫内膜增生、修复，冲任血海逐渐充盈，阴精逐渐增长。排卵前卵子发育趋于成熟，从B超可见多个窦卵泡及1个优势卵泡，犹如果实即将成熟，此时阴气盛满，阳气初动，为“阴中之阳”，优势卵泡借助阳气鼓动破巢而出，BBT在排卵前一日将达到最低点，继而转为高温相，与整体重阴转阳的变化相应。黄体期卵子已排出，黄体功能成熟，同步分泌雌、孕激素，BBT为高温相，呈现一派阳长之象，整体为阴阳俱盛。黄体期末至经期，阳气消退，黄体萎缩，基础体温下降。《黄帝内经》云：“凡阴阳之要，阳密乃固。”冲任阴血和增厚的子宫内膜失去阳气的维系，犹如秋冬木萎叶落，则经血下流，月经来潮，继而进入下一周期，如此周而复始。
阳是事物变化发展的主导因素，如《素问·六微旨大论》曰：“成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣。”动者为阳，《春秋繁露》亦曰：“阳始出物亦始出，阳方盛物亦方盛，阳初衰物亦初衰，物随阳而出入，数随阳而终始。”而事物形体的增长则需阴的填充，正如梅花本《黄帝内经素问》注解“阳予之正，阴为之主”时所说：“阳施正气，万物方生，阴为主持，群形乃立。”[2]卵子作为万物之一亦不例外，其生长发育过程亦是阳为主导，阴为主体。
2卵巢与五脏的关系
卵泡与自然界中的植物相似，具有周期性生长衰落的规律，自然界植物的生长与四时五行密切相关，卵泡盛衰的节律则与五脏功能密切相关。《灵枢·本脏》曰：“五脏者，所以参天地，副阴阳，而运四时，化五节者也。”肝主春生，心主夏长，脾主长夏之化，肺主秋收，肾主冬藏，卵泡如同植物一般受五脏所构成的五行系统调控，也经历生长化收藏的过程。在五脏之中，又以心肾与卵巢的关系最为重要，因心肾不仅在结构上与卵巢密切相关，在功能上心肾还能通过调节其他几脏的精神气血阴阳来调节卵巢功能。
2.1心肾与卵巢结构上的关系中医古籍对卵巢之名没有相关论述，从作用上看，卵巢与古代所说胞脉有相通之处，如《素问·评热病论》云：“月事不来者，胞脉闭也。”高世栻云“胞脉主冲任之血”，与卵巢主导月经按时来潮的作用相通[3]。《中医妇科学》指出胞脉、胞络是附于胞宫并联属心肾的脉络[4]，与卵巢附于子宫两侧的位置相符。以胞脉、胞络为线索，从中医古籍中可以找到对卵巢结构的相关表述。
2.1.1心与卵巢结构上的关系《灵枢·经脉》曰：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈，络小肠。”心系是心与各脏相连的组织[5]，《素问·评热病论》又曰：“胞脉者，属心而络于胞中。”可见胞脉通过心系直接连属于心。并且，经云：“诸血者，皆属于心。”心主血脉，冲脉为血海，两者间有密切关系，而冲脉又起于胞中，所以心还能通过冲脉间接与胞脉相连。
2.1.2肾与卵巢结构上的关系虽然足少阴肾经没有直接与胞脉、胞络相交，但是卵巢与肾同居下焦地部，位置相近，且《素问·奇病论》记载：“胞络者系于肾。”故知胞脉、胞络直接与肾相连，由肾维系。并且，肾为水脏，为封藏之本，是五脏阴精汇聚之所，而任脉为阴脉之海，因此肾与任脉关系密切。任脉又起于胞中，所以肾还通过任脉间接与胞脉相连。卵巢与心肾这种结构上的联系奠定了功能联系的基础。
2.2心肾之脏与卵巢功能的关系心肾之脏以脑为媒介，通过调节五脏的精与神来调节卵巢功能。现代医学“下丘脑—垂体—卵巢轴”机制明确了脑对卵巢的调节作用。中医认为脑为元神之府，心主神明，统御一身之神，如《医门法律》言：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼赅意志。”心安则元神、五脏皆安，从而维持脑对卵巢的调节功能不失其常。多种不良情绪可影响心神导致元神不安和其他脏腑功能失调，如经云：“心怵惕思虑则伤神”，“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”进而影响卵巢功能。此外《素问·评热病论》云：“心气不得下通，故月事不来也。”心为火脏，以阳气用事，阳是促使卵泡发育成熟和卵子排出的主导因素，所以心阳还能直接下济于卵巢，促使卵泡发育与排卵。脑为髓之海，肾主骨生髓，经云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾中所藏五脏之精和先天之精可通过填充髓海来调节卵巢功能。并且，阴是卵泡生长发育的物质基础，肾主生殖，卵子作为人的生殖细胞，必然直接受肾阴肾精的充养。
2.3心肾之枢与卵巢功能的关系心肾之枢通过调节五脏气血阴阳的升降来调节卵巢功能。心肾为少阴之脏，经云“少阴为枢”，具有枢转五脏阴阳升降的作用[6]。刘保和[7]指出人体气机运动的基本模式是阴升阳降，即左升右降，肝升肺降。《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”据此可以勾勒出人体五脏气机升降模式，见图1。
人体气机升降有脾胃小循环与肝肺大循环两个循环，阴在下，赖肾中真阳而升，阳在上，赖心中真阴而降[8]，如此则阴阳相贯，如环无端。心肾为五脏阴阳之总枢，故有健运脾胃，升降肝肺之能，明代医家吴昆亦曰：“少阴若精气充满，则脾得其禀而能开，肝得其助而能合，故少阴之气主枢。”[9]
卵泡生长所需的气血须由脾胃运化生成，肝肺疏泄布散，心肾调节脾胃升降则气血生化有源，调节肝肺升降则气血得以流行布散全身，从而为卵泡生长发育提供动力来源和物质基础。《伤寒与临证》云：“枢机不利，则见肝脾两经不调之证。”[10]而肝脾不调是多种月经病的常见病机，根本上也应责之少阴枢机不利。
此外，少阴枢机还有枢利水道，推动全身水液代谢的作用[6]。痰湿为水津所化，水道通利则无痰湿之患。痰湿为阴邪，能阻遏卵巢正阳生发之气，导致卵子发育和排出受阻，形成卵巢多囊样改变，这一病理过程与少阴枢机不利有密切关系，少阴枢机不仅可以枢转脾胃气机升降以减少痰湿形成，还可以枢利水道以消除痰湿，为卵子生长提供一个良好环境。
2.4五脏调节卵巢功能的机制综上，心肾为水火之脏，阴阳之枢，五脏之阳(神与气)总统于心，五脏之阴(精与血)总归于肾，进而心阳下济，肾阴滋养，水火既济，五脏气机升降得宜。卵子在人身的小天地中，赖五脏之阳以有生，赖五脏之阴以有形，从而卵子得以正常发育并排出，维持女性的生育功能，卵巢周期性地分泌雌、孕激素，使得人体冲任子宫阴血藏泻有时，经候如常。
3卵巢功能失调的病机简述
由于卵子生长发育是以阳为主导，阴为主体，因此笔者认为应以阴阳为经，虚实为纬分析其病机，大体有阴虚、阴实、阳虚、阳实4种病机类型。联系脏腑可知具体情况：阴虚病机为肾精、肝血不足，卵巢失养;阴实病机为痰湿、寒邪、瘀血等阻遏卵巢阳气，卵泡发育排出受阻;阳虚病机为心、肝、脾、肾阳气不足，温煦推动无力，卵泡生长缺乏动力;阳实病机为心肝火旺、血热或痰湿瘀而化热，导致卵泡过快过多生长，从而月经紊乱。情志致病的因素也可纳入其中，情绪低落、抑郁悲观者属阴实和/或阳虚;情绪高亢、烦躁易怒者属阳实和/或阴虚。阴阳虚实4种病机常相兼致病，每个患者所涉及的脏腑亦不相同，临床上应根据患者的症状和体征仔细辨别，具体问题具体分析。
4卵巢功能失调导致的月经异常和生殖疾病的中医治疗策略
4.1调补心肾，运转少阴枢机卵泡正常生长发育需要心肾阴阳的协调运作，以维持五脏气血阴阳升降的平衡，营造机体良好的内部环境。国医大师夏桂成教授采用心肾同调的治法，在调理月经周期、防治不孕症和更年期综合征方面取得了良好疗效[11]。其用药大法为补肾阴以使肾水上滋，清心安神以使心火下潜，从而肾水不寒，心火不亢，达到心肾升降的平衡，进而带动五脏气机的运转。补肾阴常用熟地黄、生地黄、山药、山茱萸、炙龟板、菟丝子、女贞子、墨旱莲等，清心安神常用黄连、钩藤、莲子心、青龙齿、酸枣仁、浮小麦、合欢皮、茯神等[12]。运转少阴枢机的目的在于调节五脏气血阴阳的升降，因此用药不局限于心肾二经，还应酌情使用调节肝肺、脾胃气机的药物，本末同治。梳理肝脾气机也是中医妇科治疗月经病的常用治法，如调节脾胃气机的常用药物有黄芪、白术、炙甘草、陈皮、厚朴等，调节肝肺气机的常用药物有郁金、柴胡、桂枝、白芍、川芎、香附、姜黄、川楝子等。
4.2顺应卵巢阴阳转化规律调整卵巢周期导师朱颖教授常用循时调周法，顺应卵泡发育的周期，自拟卵泡方、促排卵方、经前逍遥方、经前活血方等。用药时始终顾及卵子发育过程中阳为主导，阴为主体的特点，滋阴助阳阴贯穿整个周期，但各时期滋阴与助阳用药力度又有所区别。经过长期实践证明，这一疗法在恢复患者卵巢功能和促进排卵方面取得良好效果[13-14]，其具体用药如下。
卵泡期为阴中之阴，以滋阴为主，少佐助阳。朱教授常用熟地黄、山茱萸、女贞子、旱莲草、枸杞子、黄精、沙参、葛根、石斛以滋阴涩精。此期助阳用药宜柔和，犹如初生萌芽宜温养不宜曝晒，故用菟丝子、鹿角霜阳中求阴。
排卵期为阴中之阳，阳气鼓动卵子破巢而出，滋阴有碍阳气流动，故宜少用。朱教授常用活血、行气、温托之法，常用熟地黄、山茱萸、茺蔚子、桃仁、红花、郁金、菟丝子、巴戟天、鹿角霜、丹参、皂角刺、紫石英等。其中丹参“气平而降”[15]，主入心经，性微寒，能使心火不亢而下济卵巢;皂角刺本为外科托毒排脓之药，在此则用其外托之力托卵外出;紫石英性温，入于心肝血分[15]，重坠下行，能引心肝之血温暖下元，并可镇压皂刺之升浮，使之走入下焦胞脉。诸药合用，能助卵巢中阳气发越，卵子排出。
黄体期冲任子宫气血阴阳俱盛，盛者易实，易壅塞气机。朱教授常用疏理肝脾气机之法，以使阴血阳气流畅，为行经做好准备。常用柴胡、当归、白芍、茯苓、炒白术、甘草、香附、覆盆子、石见穿等。部分患者素体阳气不足，黄体提前萎缩，BBT高温相维持时间短，故用巴戟天、乌药、小茴香、菟丝子、鹿角霜等补肾助阳，以维持黄体不致过早萎缩。
月经不调患者往往无正常周期可循，可用BBT、子宫内膜厚度、卵泡形态或性激素水平判断患者所处卵巢周期，从而循时用药。
5结语
文章运用取象思维分析卵巢的阴阳转化规律，将卵泡的生长发育类比自然界植物的生长，推理得出卵泡发育过程中阳为主导，阴为主体的结论。进而探讨五脏调节卵巢功能的机制，强调了心肾在调节卵巢功能中占据重要地位，补充了中医对卵巢功能及其调节机制论述的不足。并以阴阳虚实为纲领简要分析卵巢功能失调导致的月经异常及生殖疾病的病机，最后列举了夏桂成教授调补心肾、运转少阴枢机和导师朱颖教授循时调周治疗此类疾病的具体治法及方药，以期为中医治疗此类疾病扩展思路，求批评雅正。——论文作者：田春霜，朱颖
相关期刊推荐：《天津中医药》(月刊)1984年创刊，是综合性中医药学术刊物，国内外公开发行，经国空和科技部批准。旨在更全面地报道中医、中药现代化研究的新成果、新技术。为了促进中医、中药在全国省市间及全世界的学术交流本刊收稿范围包括国际稿件、全国各地稿件、天津稿件。设有：名医精粹、情志医学、临床报道、中西医结合专栏、针灸经络、实验研究、学术探讨、争鸣园地等栏目。
