摘要:目的探索疫情形势下临床实时案例与中医情志调控结合模式提高教学质量与舒缓心理压力提出教学方案。方法选取新冠疫情期间即将进入南京中医药大学第一临床医学院规培实习中医外科临床硕士研究生60名为研究对象，根据学生意愿与规培轮转实际分为试验组与对照组各30名，对照组采取常规假期自行学习法，试验组采取案例结合“思胜恐”意象放松教学，以临床诊治与技能提高满意率、对临床实践认识及焦虑自评量表(SAS)作为评价指标，每月评估1次，连续评估3个月。结果中医外科专业研究生经过临床实际案例教学训练后1个月自我学习提高满意度较对照组明显提升(P<0.05)。试验组在第2个月时自我学习提高满意度达93.3%，第3个月试验组自我学习提高满意度达100%，临床诊断技能评估提高满意度达96.7%，均高于对照组(P<0.01)。至第3个月，专科临床操作技能自我评估满意率也达到80.0%，高于对照组的40.0%(P<0.01)。两组训练前SAS评分均达到近60分，显示出较严重的焦虑不适状态，两组差异无统计学意义(P>0.05)。训练1个月后、2个月后、3个月后，试验组SAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论实时案例远程教学结合思胜恐情志调节，较好适用于疫情期间中医外科研究生教学，可激发学习兴趣与向未知探索动力，有效减少即将进入临床带来的心理压力，为临床实习奠定较好的基础。
关键词:实时案例教学;思胜恐;临床实践;中医外科学;焦虑自评量表
中医外科命名首见明《外科理例》:“以其痈疽疮疡皆见于外，故以外科名之”，因此中医外科学极其重视实践并且是十分适合实际观摩、跟师、操作及模拟的学科，各类外科疾病的临床诊治与演变过程，相对内科而言，更易于直观获取，体现出现场实践教学与体会的重要性。既往南京中医药大学附属医院将临床床边教学实验班、问题式教学、案例式教学等运用于中医外科教学，取得了较好的成果[1-2]。研究生尤其是中医外科专业渴望早日进入临床参与实践，掌握各项操作技能并亲自体会治疗效果，及时完成学业。但由于新冠疫情影响，学生假期延长，长期居家，无法正常到校参加正常的社交和与导师对面交流及跟师学习，导致外科学生焦虑和抑郁，这种情绪将随时间延长而加剧[3]。
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作为中医院校培养的学生，具备系统的中医理论与完备的基础知识，易于遵循中医理论的指导。中医历代名家提倡“善医者，必先医其心，而后医其身”，在致病因素中强调七情致病的重要性，同时《素问·阴阳应象大论》提出:“恐伤肾，思胜恐”，奠定了中医情志相胜疗法的理论基础。意象疗法于1977年由Simonton夫妇所创，是在放松的状态下，通过积极、直观、具体的意念和想象，调节人体内部环境，缓解不良情绪，从而达到对躯体和心理症状的治疗目的[4]。不过，最早的意象疗法出自于中国，在《黄帝内经》中记载有用意念引气外出预防传染病的理论。为此，在学生居家期间，根据研究生专业，采用临床实际案例进行追踪分析，拓展思考，结合患者病情实际并与研究生自身研究方向结合，以中医情志相胜为理论指导，配合疫情防控宣传，依据研究生自愿及临床规培轮转实际状况，观察3个月，取得初步效果。总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料以新冠疫情期间即将进入南京中医药大学第一临床医学院规培实习的居家中医外科临床研究生为研究对象，根据学生意愿与规培轮转实际分为对照组(采取常规假期自行学习法)30名，试验组(采取案例结合“思胜恐”意象放松教学)30名。试验组男性13名，女性17名，年龄(23.38±0.78)岁;对照组男性14名，女性16名，年龄(23.21±0.65)岁。两组人员年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组研究生根据《中医外科》临床规培大纲进行自习，同时根据导师的要求自行整理硕士研究相关文献资料，定时汇报进展。
1.2.2试验组(1)临床实际案例教学:根据中医外科不同的专业方向，如普外、甲乳外科、血管外科、肛肠外科、泌尿外科、男科、皮肤科等，采用微信视频方法，建立各方向微信团队，由导师选择住院患者及门诊患者典型病案，视屏录制查房与门诊诊治过程，注意只录制病变部位，保护患者隐私，导师讲解辨证要点及外科操作流程、要点、手法及注意事项及技巧，研究生根据导师的典型病案，需要查阅相关资料，推演病情的转变，包括好转与恶化的变化与治疗方案，提出自己的见解，再团队讨论，住院患者住院期间及治愈时、门诊患者复诊时进行比较，思考探讨不足与需要提高之处;观察思考疫情防护期间，患者及医护人员采取的措施，思考改进与寻找是否存在疏漏，向导师团队提出建议;对外治等技能操作进行虚拟模仿练习，对导师及团队的诊治过程与方式微信团队成员间进行角色扮演与模拟复制。(2)“思胜恐”意象放松训练:①对疫情状况的认识及自身实际状况的思考，每日观看新闻联播，了解居住地疫情，同时对自己定位、学习目标、今后发展进行认真思考;②对导师的典型案例相关问题进行资料查阅、分析与总结，提出自己见解;③微信团队相互讨论，相互鼓励，树立战胜疫情共克时艰的信心;④选择舒适的体位，排除杂念，平静呼吸，自然放松，选用柔和、舒缓的背景音乐，想象美好的画面，相信疫情将会控制，春天终将到来。第一与第四步骤20min，第二、第三步骤视实际情况而定。
1.3评价指标每月评估1次，共3次。(1)临床诊治与技能提高满意率调查:对自己问诊要点、自我学习能力、专科临床操作能力及临床实践4个方面提高的满意率进行问卷评估。(2)焦虑自评量表(SAS):评估学生心理健康与精神状况，采用4级评分，主要评定焦虑症状出现的频度。本表主要适用于评定焦虑的主观感受及其在干预后的变化，本表最轻的为20分，最严重的为80分。
1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件分析。计量资料用x珋±s表示，一般组间比较用成组t检验，多个时间点的比较采用方差分析及两两比较的LSDt检验;等级资料采用秩和检验;计数资料采用χ2检验，不服从χ2检验条件用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1学生心理健康与精神状况评估采用SAS评估研究生的心理焦虑状况。两组训练前SAS评分均达到近60分，显示出较严重的焦虑不适状态，两组差异无统计学意义(P>0.05)。训练1个月后、2个月后、3个月后，试验组SAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2学生临床技能满意度中医外科专业研究生经过临床实际案例教学训练后1个月自我学习提高满意度较对照组明显提升(P<0.05)。试验组在第2个月时自我学习提高满意度达93.3%，第3个月试验组自我学习提高满意度达100%，临床诊断技能评估提高满意度达96.7%，均高于对照组(P<0.01)。至第3个月，专科临床操作技能自我评估满意率也达到80.0%，高于对照组的40.0%(P<0.01)。见表2。
3讨论
案例式教学起源于“哈佛大学”的情景案例教学课，在医学教学中，以学生为主体，案例为先导，通过“提出问题-分析问题-解决问题”的模式来培养学生以病例为中心内容的发散思维和横向思维，训练其对各式各样案例的分析、归纳、领悟能力，从而引导其深入思考并激发探究兴趣的新型教学模式。其在中医外科研究生教学中已经取得良好效果[5-8]。笔者在此基础上，利用微信多媒体优势，采用临床典型病案实时案例式教学方法，使研究生更加真实感受导师临证过程，体会临床实际与教科书的不同之处;通过资料查询与团队讨论，激发思索与探查;根据病人病情实际变化，不断修正自己的诊治方案;与导师团队互动，对疾病实际演变的真实揭示，均触发对未知世界的好奇与思索。学生的参与热情高涨。参与1个月后临床各项学习能力与技能即迅速提高，实时观察导师现场外科操作技术对今后自身提高帮助明显。由于均是在疫情防护下的临床诊疗过程，外科研究生直观感受到疫情环境下的临床诊治过程，并思考防护措施的有效性与严密性，对疫情的恐惧感缓解明显。通过临床实际观察老师与患者在临床诊疗与操作中临床实践措施，思考如果自己实践可能存在的不足。师生进行讨论与互动，学生对临床实践认识逐步提高，自我评估临床实践能力提高，满意度上升显著。
即将到来的临床实践新环境，往往使同学处于莫名的恐惧与焦虑之中。由于对学习及工作、深造及前途的担忧，主要表现为颈背疼痛、容易激动、神经衰弱、睡眠质量差等症状。为了进一步缓解中医外科研究生即将临床实践及长期居家产生的焦虑不适，本研究采取中医情志疗法，本法是中医心理治疗的一种心理疗法，最具中医特色，其中又以情志相胜疗法为最主要的心理疗法[9]，体现了情志相互影响的辨证关系。思胜恐，源自五行相克关系，《素问·阴阳应象大论》:“恐伤肾，思胜恐”。思属土归于脾，恐属水归于肾，土克水，故而思胜恐[10]。“思”的运用是通过语言疏导、提问、比较、观念移植等具体方法，作用于认知与情绪层面，治疗认知障碍及因其引起的病态情志。徐蕊等[11]研究显示思胜恐在广泛性焦虑障碍中取得良好效果。中医专业学生，均经过系统的中医培训，可以较好理解与掌握思胜恐的理念与方法。根据疫情特征，笔者以意象放松为目的，设计了从探索到思考再到放松的系列步骤。意象疗法在实行过程中强调学生的主观能动性，其借助导师团队外援积极的消减、排除自己的心身症状。本研究将两者结合，学生在积极思考同时又进入较好的放松状态，显著改善了易激动、烦恼、失眠症状，学生对未来的信心也更充足[12]。同时笔者体会，和学生互动交流，进行思想教育和正确的人生观树立可以达到事半功倍的效果[13]。本研究对照组在居家3个月间，焦虑情绪没有缓解，各种症状如易于激动、睡眠差等逐步加重，评分也较前上升;而试验组随着思胜恐放松训练的熟练掌握，各项不适症状好转，焦虑量表积分减至训练前一半左右。说明中医情志疗法同样可以达到现代医学心理调节作用，并具备一定的针对性。
总之，从初步成果可以看出，本试验较适合中医外科临床研究生利用中医情志相克理论指导，采用临床理论与实际相结合的实时案例远程教学，发挥学生主观能动性，激发学习兴趣，同时有效减缓疫情带来的心理压力，变压力为动力，为真正临床实习和今后走上工作岗位奠定较好的基础。——论文作者：姚昶，李琳，王聪，许岩磊，薛静娴
