【摘要】目的分析广州市花都区2000～2019年孕产妇死亡的社会人口学特征和医疗保健服务情况，总结孕产妇死亡影响因素的变化趋势，为降低孕产妇死亡率提出干预措施。方法回顾性分析广州市花都区2000～2019年度孕产妇死亡报告表、核实调查报告、病历摘要及死亡评审资料。结果①在研究的20年共发生孕产妇死亡83例，前10年广州市户籍和全人口的平均孕产妇死亡率分别为23.41/10万活产、54.42/10万活产;后10年分别为10.56/10万活产、15.00/10万活产。孕产妇死亡率呈“先快速后平稳”的下降趋势，流动人口年均降幅大于户籍人口。②前后10年社会人口学特征、孕产期保健状况、死因分类有明显变化。前10年主要死因为羊水栓塞、产后出血和心血管疾病，影响孕产妇死亡的第一位环节是个人家庭居民团体;后10年主要死因为心血管疾病、产后出血和恶性肿瘤，影响孕产妇死亡的第一位环节为医疗保健系统。前后20年的第一位影响方面均是知识技能。结论孕产妇死亡受医学和社会诸多因素影响。要进一步降低孕产妇死亡率，对医疗保健系统提出更高的要求，需要提高对妊娠合并基础疾病的识别、监测和多学科救治能力。
【关键词】孕产妇死亡;影响因素;变化趋势;干预措施;多学科合作
孕产妇死亡率是衡量一个国家和地区社会经济、文化发展的重要指标，也是反映母婴安全的重要指标。研究并分析孕产妇死亡率和死因变化规律，提出有针对性的干预措施，有效降低孕产妇死亡率是当前妇幼保健的重要任务。始于上世纪80年代末的孕产妇死亡监测，初步摸清了我国孕产妇死亡的基本状况、主要死亡原因和影响因素，为“中国妇女发展纲要”、“广州市妇女发展规划(2011～2020)”的落实提供了科学的评估指标，现对广州市花都区2000～2019年孕产妇死亡病例进行回顾性分析，探讨主要影响孕产妇死亡因素变化趋势，为政府部门决策提供可靠依据。
1资料与方法
1.1资料来源
回顾性分析1999年10月1日至2019年9月30日(上年10月1日至当年9月30日为一妇幼年度)广州市花都区上报的《孕产妇保健和健康管理季(年)报表》、《产科质量季(年)季报表》，以及市区两级孕产妇死亡漏报调查资料。包括孕产妇死亡电话报告卡、书面报告卡、孕产妇死亡调查报告附卷、病历和围产保健手册及死亡评审材料。死亡资料通过三级妇幼保健网络逐级上报，并进行调查核实，确保数据的可靠性及准确性。
1.2分类标准
死亡诊断和分类主要根据国际疾病分类(internationalclassificationofdiseases，ICD-11)原则，常见死因分类为直接产科因素和间接产科因素两大方面。
1.3监测对象
监测区内发生的从妊娠开始至妊娠结束后42d内由于任何与妊娠或妊娠处理有关的原因导致死亡的妇女。纳入标准:不论妊娠时间和妊娠部位，包括异位妊娠、葡萄胎、计划生育和内外科疾病死亡、确诊为抑郁症自杀导致死亡的孕产期妇女。排除标准:不包括车祸、中毒、吸毒、自杀、他杀等意外死亡的孕产妇。
1.4统计学处理
采用微软EXCEL2010和SPSS21.0统计软件建立数据库，确切概率法(%)进行统计，数值变量采用t检验，分类变量采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1活产数和孕产妇死亡率情况
2000～2019年广州市花都区活产数共为316766例，其中广州市户籍164009例;发生孕产妇死亡83例，前10年49例，后10年34例;其中广州市户籍25例，流动人口58例;前10年全人口和广州户籍平均孕产妇死亡率分别为23.41/10万活产、54.42/10万活产;后10年分别为10.56/10万活产、15.00/10万活产。20年间全人口、广州户籍和流动人口年均降幅分别为3.42%、2.35%、11.54%;其中前10年年均降幅分别为4.40%、5.66%、17.74%，后10年年均降幅分别为0.92%、2.72%、-0.63%，孕产妇死亡率呈现“先快速后平稳”的下降趋势，见图1。
2.2社会人口学特征
前后10年死亡孕产妇文化程度、职业、丈夫文化程度、丈夫职业和家庭月收入比较，差异有统计学意义(P<0.05);而死亡年龄、孕妇和产妇比例、户籍构成、计生婚姻状况比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。
2.3孕产期保健及就诊情况
前后10年初次产检孕周、产检次数、首诊单位、分娩地点、死亡地点比较，差异有统计学意义(P<0.05);而孕次、产次、分娩方式、胎儿结局和死亡时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。
2.4孕产妇死亡原因分类及评审情况
2.4.1孕产妇死因分类导致孕产妇死亡前三位原因为心血管疾病、产后出血和羊水栓塞。前10年主要死因为羊水栓塞、产后出血、心血管疾病;后10年主要死因为心血管疾病、产后出血、恶性肿瘤和猝死。20年间直接产科死因和间接产科死因分别占55.4%(46/83)、44.6%(37/83)，前后10年比较差异有统计学意义(P<0.05)。妊娠期、分娩当日、产后1～6d和产后7～42d四个时间点的前三位死因见图2，不同死亡时间点主要死因比较差异有统计学意义(χ2=31.046，P<0.001)。详见表3、图2。
2.4.2评审结果83例三级评审结论为不可避免死亡、可避免死亡分别占37.3%(31/83)、62.7%(52/83)，前后10年评审结论比较差异有统计学意义(P<0.05)。分析可避免死亡孕产妇的第一位影响因素三环节中个人、家庭及居民团体环节占63.47%(33/52)，后10年医疗保健系统环节的比例明显上升，前后10年比较差异有统计学意义(P<0.05);影响因素的四个方面中知识技能方面占73.08%(38/52)，前后10年比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。
3讨论
3.1降低孕产妇死亡率在世界范围内都备受关注
中国已提前实现了千年发展目标(孕产妇死亡率到2030年<70/10万出生人数)，2018年全国孕产妇死亡率降至18.3/10万，优于中高收入国家平均水平[1]，在促进母婴健康发展方面取得了显著成就。本研究近10年户籍及全人口平均孕产妇死亡率均低于全国水平。但各国孕产妇死亡率存在明显差异及地区差异[2-4]，例如中国西部地区明显高于东部地区[5]。本区20年间孕产妇死亡率呈现“先快速后平稳”的下降趋势，与文献报道基本一致[6]，前10年年均降幅大于后10年，流动人口年均降幅大于户籍人口。随着全球肥胖、糖尿病、高血压和心脏病等慢性病患病率不断上升，高龄高危孕产妇比例增加以及社会经济发展和健康资源分配不均衡等原因，对持续降低孕产妇死亡率提出了新的挑战，某些发达国家甚至已经呈现上升趋势[7]。
3.2社会人口学发生巨大变化，群众知识技能得到提升
英国一项基于人群的全国队列研究显示，不同种族、年龄和社会经济群体的孕产妇死亡率存在明显差异[8]，美国研究同样发现贫穷与更高的孕产妇死亡率相关[9]。本研究前后10年死亡孕产妇个案及丈夫的文化程度、职业、家庭月收入等有明显改善，孕产妇死亡率也同步得到控制，说明需重视社会人口因素在降低孕产妇死亡中的作用[10]。虽然经过多次生育政策调整后，孕产妇死亡的年龄无明显改变，亦未因计划生育情况影响到孕产妇死亡率，但值得注意的是未婚和离异比例占20.48%，尤其后10年接近30%，文献也报道计划怀孕的孕产妇死亡率更低[11]，应加强群众婚前和孕前健康教育，降低非意愿妊娠及其由此导致的孕产妇死亡。
3.3孕产期保健和医疗服务救助对降低孕产妇死亡率有重要作用
美国一项研究发现，针对性对怀孕有关的公共卫生支出增加10%，导致黑人孕产妇死亡率下降13.5%，黑人与白人的孕产妇死亡率差距则下降20.0%，说明公共卫生计划在降低孕产妇死亡率和解决种族差异方面是有效的[12]。中国从2009年推出国家基本公共卫生服务项目，孕产妇保健服务利用持续增加以来，孕产妇死亡率即呈下降趋势，如果服务利用率每提高1%，则在调整了卫生资源变量后，产妇死亡率将每100000个活产儿减少0.35个，说明孕产妇保健服务利用率可有效降低孕产妇死亡率，这主要归因于基本公共卫生服务项目为孕产期整个过程的目标人群提供平等和标准的护理服务[13]。本研究也是在2009年出现孕产妇死亡率下降拐点，后10年基本杜绝了家中分娩，三级医院和民营医院分娩的比例明显增加，而死亡地点的医院级别提升，说明大部分病例有转诊上级医院的经历，需加强各级重症孕产妇救治中心能力建设，同时加强民营医疗机构的救治能力和管理。
3.4孕产妇死亡原因发生转变，对多学科合作提出更高要求
之前的研究显示该地区孕产妇死因主要为羊水栓塞、产后出血和妊娠期高血压疾病[14]。随着对危重症孕产妇救治的深入研究和不断培训，羊水栓塞的识别、救治能力提升，产后出血救治措施的不断成功应用，妊娠期高血压疾病早期筛查、孕期监测和处理不断完善，异位妊娠的群众教育等措施，直接产科死因比例不断下降，间接产科因素比例上升，病种更加多样化，基础疾病合并妊娠导致的孕产妇死亡增加。本研究中心血管疾病跃居首位，产后出血和羊水栓塞依然位列前三位，恶性肿瘤合并妊娠排到间接产科因素前三位。因此，在进一步提高产时并发症的识别与抢救水平的同时，需重视孕前检查、孕前准备和孕前教育，对于不适合妊娠的妇女应提出科学避孕及适时终止妊娠建议。尤为突出的是妊娠合并心脏疾病导致的孕产妇死亡比例不断攀升，一项先天性心脏病与孕产妇死亡相关的研究发现，以房间隔缺损居多的先天性心脏病-肺动脉高压的孕产妇死亡率高达12.5%，与孕产妇死亡率相关的因素是严重肺动脉高压、艾森曼格综合征和右心室收缩功能降低[15]。而围产期心肌病的发生率与孕产妇死亡率之间存在明显相关性[16]。加利福尼亚孕产妇死亡率下降的主要原因是多医院跨部门合作专注于识别和处理妊娠并发症的质量，持续改进工具包的实施[17]。因此，在孕产妇死亡率下降的地方，包括心脏病在内的既往医学疾病救治能力变得越来越重要[18]。从不同死亡时间看，妊娠期、分娩当日、产后1～6d、产后7～42d以及产后43～365d孕产妇死亡的主要原因有所不同[9]，其中产科直接死亡最多的是产后第一周，本研究的结果与其类似，说明分娩期及产后第一周是发生孕产妇死亡风险最高的时期，同时可能反映出产科护理质量的不足[19]。我国未将产后43～365d的孕产妇死亡纳入统计，孕妇死亡以异位妊娠、不明原因猝死为主，产后晚期则以心脏病、感染和栓塞性疾病为主要死因。因此，应针对不同时间不同方面的影响因素制订有效措施。
降低孕产妇死亡率没有单一的解决方案，它需要多级部门多方面的干预才能获得更好的结果[9]。美国60%的孕产妇死亡是可以避免的，追其上游原因为缺乏护理、不稳定住宿、交通限制、对危险信息识别能力低以及不依从医嘱等[9]，这些原因与该研究结果极为类似。通过评审可以做出死因诊断或推断，确定每一例死亡是否可以避免，以及从个人、家庭及居民团体，医疗保健系统和其他相关部门三个环节，知识技能、态度、资源和管理系统四个方面进行分析，为制订有效减少孕产妇死亡的措施提供科学依据。研究表明，监管政策是提高医疗保健系统性能的主要因素，有效的孕产妇保健监管政策对孕产妇死亡率控制的影响更大，这在一定程度上造成了上海市和纽约市两个城市孕产妇死亡率的差异[20]。因此，从本研究中前后两个两纲年度的孕产妇死亡影响因素的变迁分析，要进一步控制和降低孕产妇死亡率，必须提高孕产妇及医疗机构两个环节的知识技能，避免因延误就诊或延误医疗处理导致的死亡，积极改善输血、交通以及基层医院医疗配置资源，严格执行妊娠风险评估与转诊管理，加强民营医疗机构管理系统的执行。——论文作者：伍军平*，张金陶，李晓君，钟景如，陈温容，王慧萍
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