摘要：接诊患者是临床医生日常的重要工作，也是中医妇科学生能力培养的薄弱环节。为了提升中医妇科学生的临床能力，培养更加合格的临床人才，应结合中医妇科学的课程特点，采取多元教学手段，利用巴特林小组、临床思维课、基于问题教学法、基于病例教学法、标准化病人等具体措施，着力提高学生的医德与人文素养、基本操作能力和临床思维能力，全方位提升学生的临床接诊能力，培养更多优秀的中医妇科临床工作者。
关键词：多元教学手段;中医妇科;医德医风;操作能力;临床思维
中医妇科学是运用中医学理论，认识女性的解剖、生理与病因病机特点，研究妇科疾病诊疗规律，防治妇女特有疾病的学科[1]。作为一门临床学科，在教学过程中，除了重视理论知识的讲授，更强调将理论知识转化为临床诊治病人的能力和素养。但通过多年来的临床带教我们发现，学生的接诊能力普遍比较薄弱。因此，应用多元教学方法与手段，提升中医妇科学生的临床能力，改变学生接诊能力较弱的局面，是中医妇科教学中面临的重要任务。
1指导思想
中医妇科学是一门综合内科与外科的、实践性很强的学科，既强调较强的临床思维能力，又要求具备熟练的技术操作能力;而由于女性生理、心理的特殊性和部分疾病的隐私性，接诊过程中与患者进行有效的交流沟通也是一项重要的技能。因此，在教学过程中，应积极采取有别于传统教学模式的新型多元教学方式，有目的地培养学生的操作能力、临床思维能力和人文精神[2]，为未来接诊患者做全方位的准备。
2培养原则
在中医妇科教育事业不断发展与改革的过程中，教学观念、教学形式不断改进，对于学生临床接诊能力的培养也越来越重视，临床接诊能力也日益成为各级别考试中技能考核环节的重要内容。中医妇科学生临床接诊能力的培养包括医学人文素养、基本操作能力、临床思维能力等在内的多方面的综合素质培养。
3培养措施
3.1注重医德医风和人文精神的培养
3.1.1进行医德医风和人文精神培养的必要性
2018年，习近平同志在全国教育大会上指出：“要在加强品德修养上下功夫，教育引导学生培育和践行社会主义核心价值观，踏踏实实修好品德，成为有大爱大德大情怀的人”“要把立德树人融入思想道德教育、文化知识教育、社会实践教育各环节，贯穿基础教育、职业教育、高等教育各领域。”医德教育历来是医学教育的重要内容，西方的《希波克拉底誓言》、中国古代的《大医精诚》均强调医生应同时具备高尚的道德与精湛的医术。医患关系是人与人的关系，医疗工作过程中，医生面对病人不仅需要用医术诊治疾病，亦需要解决更多非技术性的问题。正如现代医学之父威廉·奥斯勒所说：“行医是一种艺术而非交易，是一种使命而非行业。在这个使命当中，用心要如同用脑。”因此，医德教育是与专业知识教育同等重要的教学内容，良好的医德也有助于构建和谐的医患关系，保障医疗工作得以顺利进行。
3.1.2通过巴特林小组提高共情能力是医德教育的重要方式
医德医风的树立和人文精神的培养不可泛泛而谈，不仅需要教师的教育引导与带教过程中熏陶，更需要对医学生共情能力的着力培养。共情又称为移情、同理心，是指将自我置换到他人处境，设身处地地体验他人的情感状态，并能给予与当事人一致的情感反馈[3-4]。巴林特小组[5]是一种培养共情能力的常用手段，是由精神病学家/心理分析师MichaelBalint和社会工作者EnidBalint于20世纪50年代在英国伦敦创建的。在巴特林小组活动中，参与者提供令他们产生强烈情感反应的案例供大家讨论，讨论的主题主要针对医患关系，讨论的目的则是让大家深刻理解事件本身，而非做出判断、建议或解决方案。通过巴特林小组活动提高医学生的共情水平，有助于学生理解病患所遭受的躯体与精神上的痛苦，认识到来自医生的宽慰对病患的积极意义，从而真正认同医德教育的必要性。
我们在临床工作中发现，妇科的患者往往存在一定的特殊性。患者往往因为某些疾病的隐秘性对医生的问诊、检查有一些抵触情绪，或是因工作、家庭、社会的压力而出现情绪上的问题。作为医生，在临床工作中不应漠视这些情绪，而应积极站在患者的角度理解他们的心情，采取合适的方法进行疏导，获得患者的信任，引导、鼓励患者配合诊治。因此在妇科学生参与医疗活动之际，有必要进行巴特林小组活动，由带教老师或有相应经历的学生提供有价值的临床病历，开展以医患感受为中心的讨论活动，促进学生理解病人，理解医生的行为对病人造成的影响以及病人对医生心理的影响，提高共情能力。藉由这样的方式，可以帮助初入临床的医学生尽快适应医生的角色，将良好的医德和人文关怀切实贯彻到临床工作中，提高医患沟通效率，提升职业成就感与荣誉感。
3.2循序渐进培养基本操作能力
与传统中医妇科不同，现代中医妇科与西医妇产科结合紧密，手术及特殊检查操作在诊疗工作中占有较大比重。在教学过程中，着力提升学生的基本操作能力有助于培养中医妇科优秀后备力量。在实际临床教学中，往往存在着各种客观原因限制了对学生在这一方面的锻炼，如：见习课课时较少，学生较多而合适的患者数量有限，临床工作繁忙、难以手把手进行带教，患者不愿配合教学甚至引起医患冲突等。如何能在实际临床工作中有效地完成这一教学工作，是很多教学医院的临床医生面临的问题[6-7]。
操作能力的培养应首先从课堂开始，以模型练习为衔接，最后落实到面对真实病人的实践学习。从课堂教学开始，即从理论学习入手，在课堂教学中加入对相关操作的讲授，包括主要步骤、注意事项、适应症、禁忌症等，使学生对该操作有基本认识。再通过放映教学视频，使学生有直观的认识，进一步加深印象。在对理论知识有了一定的掌握后，应设立相应的实操课，进行模型操作的练习。通过在模拟人或模拟器具上进行练习，进一步掌握该操作的步骤和注意事项，同时也有助于教师在实际操作过程中纠正错误，确保学习的正确性。当学生能够顺利通过模拟操作考试、基本掌握该操作时，才可与患者接触。在面对真实患者进行学习时，也应遵循先观摩、后实践的顺序。此时，由于学生对该操作的掌握较为熟练，教师带教仅需从旁指点，学生也往往更有信心，这样的状态更容易获得患者的信任与配合，从而获得较好的带教效果和更多的实践机会。
3.3改革课程强化临床思维训练
3.3.1重视临床思维课的开设
临床思维是医生以逻辑思维的基础，运用已掌握的理论知识和既往总结的实践经验对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程[8]。临床思维是医疗工作者必备的临床基本功，临床思维的培养是临床医学教学工作中的重点与难点，而在教学过程中容易受到忽视，且难以达到理想的效果。目前，越来越多的医学院校认识到这一现状，开始开设专门的临床思维课，对这一方面的培养方法进行探索，并发现与传统的教师讲授式的课堂教学方法相比，设立以病例为切入点的临床思维课能够更好地激发学生学习兴趣、帮助教师制定教学目标、完善教师教学内容与教学方法，从而有助于提高学生的临床思维能力[9]。
3.3.2中西诊疗思维并重
结合目前中医妇科学在临床实践中中西医并重的实际情况，对学生临床思维的培养也应中西医并重，对于具体疾病的中医诊疗思维与西医诊疗思维均应进行系统的训练。
中医学强调整体观念，辨证论治。中医妇科的临床实践亦离不开望、闻、问、切，辨别证候，确立治法。在中医临床思维的教学中，应重视辨证论治能力的培养，引导学生从中医基础理论出发，注重采集四诊信息，灵活运用八纲辨证、脏腑辨证、气血辨证等多种辨证方法分析病情、确立治则治法。中医妇科是综合内外科的学科，临床思维模式也要求依据病种的不同而灵活机变。如对于月经病，需注意采集月经周期、经期、经量、经色、经质、伴随症状等方面的信息，据此分析疾病的寒热虚实进行辨证。又如阴疮则需效仿中医外科的诊治思维，首辨阴证、阳证，次辨善证、恶证，再结合其他伴随情况、病理产物特点等，确立证型，拟定治法。
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现代中医妇科临床实践强调先辨病，后辨证，辨病辨证相结合。辨病时主要采用西医的诊疗思维，以主要症状为中心思维线索，详细了解发病过程及相关病史，结合全身与专科查体所得结果，分析病因病机，注意鉴别诊断[1]。如患者以异常阴道流血为主要症状，则应首先通过局部望诊、妇科检查，判断出血部位来自宫腔、宫颈还是阴道。其次应通过问诊，分析出血原因，判断疾病类型，明确诊断，或进行有针对性的检查。
3.3.3积极使用PBL、CBL等教学方法提高教学效果
在临床思维课上，应避免使用传统的、由教师讲授为主的教学模式，而采取学生参与度高、自主性强的方法，如基于问题教学法(problembasedlearn-ing，PBL)、基于病例教学法(casebasedlearning，CBL)等，调动学生的积极性，以教师为主导、以学生为主体，使学生在参加课程的过程中能够真正得到思维训练[10]。实际教学过程中，应结合具体教学内容，设计有教学意义的典型病例，灵活使用各种教学方法，培养学生辨病、辨证水平和病情分析能力。有的教师发现，将PBL法与CBL法整合，从一个问题或病例出发，构建问题“提出-探讨-解决”到再次“提出-探讨-解决”的渐进式教学模式，让学生有机会主动探索疾病的病因病机和诊疗方案，在讨论中进行临床思维实训，课堂教学效果证实，这是值得推广的有效方法[11]。
3.4应用标准化病人辅助临床教学
标准化病人(standardizedpatients，SP)又称模拟病人，是指那些经过系统培训后，能够恒定、逼真地表现患者真实临床情况的非医技工作的正常人或病人。SP辅助教学的实施主要包括学生准备、脚本编写、SP的选入、SP培训、SP装扮、设计考核表、接诊SP、反馈与总结等环节[12]。“脚本编写”环节需要理论功底扎实、临证经验丰富的高年资医师参与完成，其内容应注意突出有诊断意义或辨证意义的重要症状、诱因等。而SP培训也是一个重要工作，经过培训后的SP能够发挥扮演病人、充当评估者(给学生打分)和充当教师(给学生进行反馈和指导)这三种功能[13]，既能够充分体现病人的病情、就诊时的心理等特点，达到模拟训练的效果，又能对学生问诊过程中的各方面表现作出评价，如接诊态度、问诊内容、询问技巧、应对突发事件的能力等，以便切实提升接诊的综合能力。实践证实，SP辅助教学具有一定的客观性、标准性，能兼顾专业知识、操作技巧、人文素养、医德医风等多方面的考核，是一种具有良好信度和效度的临床实践能力考核方法，值得在教学中推广应用[12-14]。
例如，闭经是多种疾病均可出现的临床症状，对接诊医生的临床思维有较大的考验。以闭经为主要症状设计脚本，应突出疾病的鉴别诊断，如对于原发性闭经、继发性闭经的鉴别，对妊娠的排除，相关检查的选择及对检查报告的判读等。脚本内容应涵盖表现为闭经的多种疾病的特征病史、表现及诊断要点，包括妊娠、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、卵巢储备功能下降、厌食等引起的下丘脑性闭经等。根据学生的问诊内容，SP逐步提供信息(包括有诊断意义的信息和干扰信息)，在问诊环节考察学生的知识基础和临床思维，同时也考察学生对一些患者敏感性问题(如是否有无保护的性生活史)的问诊技巧。
4结语
中医妇科学是一门实践性很强的学科，在临床实践中可能会遇到来自技术、思维、沟通等多个层面的挑战，这就意味着在教学过程中需注重对学生的全方位培养。临床见习、实习过程中，带教医院、带教老师应注意更新教学观念和教学方法，改善教学条件，从提高学生医学人文素养和道德情操、基本操作能力、临床思维能力等多个角度展开训练和考核，提升学生面对真实病人的临床接诊能力，培养出具有扎实基础、灵活思维和高尚道德情操的中医妇科临床工作者。——论文作者：刘雁峰杨巧慧刘柳青潘雪奚婷
