摘要：为了探究“脾经”穴在古今推拿著作中的演变情况，探讨“脾经”穴的位置和清补操作出现不同说法的可能原因，通过搜集明清推拿典籍及1959年至2018年推拿本科教材中“脾经”穴的相关内容，并使用内容分析法进行整理。结果发现“脾经”穴始见于明代，有2个位置，2种清补手法，用于治疗脾系疾病及其他疾病合并脾胃不和。说明“脾经”穴在历史流传过程中，逐渐演变出了几种疗效相同的施用方法，一起流传至今形成了“脾经”穴位置、清补操作的不同说法。
关键词：脾经;内容分析法;推拿教材;手法演变;小儿推拿
“脾经”穴是临床小儿推拿最常用的穴位之一[1]，也是治疗小儿脾胃系疾病的主穴，各版推拿学教材将“脾经”列为上肢部的开篇之穴。本研究将1959年至2018年出版的26本相关推拿本科教材进行归纳、挖掘、整理，结合明清两代主要推拿学著作，从“脾经”穴的概念、手法、主治病症及配穴3个方面进行分析，对“脾经”穴的内涵进行梳理和探讨，总结分析如下。
“脾经”穴的概念
1.“脾经”穴的名称“脾经”穴首见于明代，有两个不同的名称。1601年，《针灸大成》卷十《手法歌》中，第1次出现了“脾土”穴[2]。1960年，上海中医学院《推拿学》教材中正式出现了“补脾土”的手法[3]。1974年版《推拿学》[4]第1次将“脾土”改称为“脾经”。此后各版教材均使用“脾经”一名并沿用至今。为尊重原文献，本文依照原文使用“脾土”或“脾经”，并使用引号以示区分。
2.“脾经”穴的位置“脾土”穴的位置从清代起就有两种不同的说法。《厘正按摩要术》[5]及《幼科铁镜》[6]皆认为“脾土”位于拇指罗纹面上。《幼科推拿秘书》[7]认为“脾土”的位置为大指外侧边从指尖到指根一线。1961年，《中医推拿学讲义》[8]中首次单独列出并详细描述了小儿推拿的常用穴位，并将“脾土”穴定位于大指端螺纹面。其后的俞大方[9]、王之虹等[10]、金宏柱[11]、于天源[12]、王军等[13]、王华兰[14]也认同这一观点。而严隽陶[15]、韩永和[16]、范炳华[17]认为脾经位于拇指桡侧缘，自指尖至指根成一直线;曹仁发等[18]和吕明[19]则认为两个位置均可。所以目前学界对于“脾经”穴的位置仍存在拇指螺纹面和桡侧缘两种观点。
“脾经”穴的施用手法
1.“脾经”穴清、补手法的操作 关于“脾经”穴清、补手法的操作，自明清时期起便已有以下两种不同的说法。
1.1曲补直为清 此种说法在明代与“脾土”穴一同出现，并沿用至今。“补脾土”即旋推拇指螺纹面，或将患儿拇指屈曲，循拇指桡侧边缘向掌根方向直推。“清脾土”即将患儿拇指伸直，从指端向指根方向直推。《针灸大成》[2]中描述为“脾土曲补直为推”，“掐脾土，曲指左转为补，直推之为泻”。后世据此又衍生出了“旋推为补”和“循拇指桡侧边缘向掌根方向屈指直推为补”[6]两种补法。1960年版《推拿学》[3]对两种“补脾土”的具体操作方法都进行了描述。1961年，《中医推拿学讲义》[8]中增加了“直推清脾”的用法。1975年版上海《推拿学》[20]将清、补脾手法进行了明确区分。二者均由指端向指根方向直推，患儿拇指屈曲为“补脾经”，伸直为“清脾经”。
1.2向心推为补，离心推为泻 此种说法起源于清代，并在现代流传广泛。“补脾经”即将小儿拇指微屈，用拇指螺纹面沿小儿拇指指端桡侧缘向指根方向直推，“清脾经”反之，往返推为平补平泻。《幼科推拿秘书》[7]中有“补者，往指根里推也。泻者向指根往外推也”。1961年《中医推拿学讲义》[8]在按语中提到了“倒推为泻”的说法。1992年，曹仁发等[18]首次在教材正文中写入了“远心端推至近心端为补脾经，近心端推向远心端为清脾经”，并丰富施用手法为“推法、摩法、掐法”。王之虹等[10]沿用了这种说法，并增加了平补平泻的“清补脾经”，并将清补脾经与补脾经、清脾经合称为“推脾经”。翟伟[21]将平补平泻的手法又称作“调脾经”。
综上所述，教材中清补脾的手法共有“螺纹面旋推、桡侧曲指推为补，直指直推为泻”和“向心推为补，离心推为泻”两种说法。早期版本的推拿教材以前者为主。在近几年的新编教材中，可能因为更易于理解和区分，后者的出现愈加频繁。
2.“脾经”穴清、补手法的使用“脾经”穴在临床操作中以补法为主。《厘正按摩要术》[5]言：“大指脾胃，宜多补，如热甚，可略泻”。刘开运等[22]也强调了该穴位“以补为主”的用法。曹仁发等[18]在按语中详细描述了“以补为主”的含义：即使热证实证，也不可峻泻，只可“略用泻法”，或先泻再补。王之虹等[10]也强调小儿不宜攻伐太甚，界定“体壮邪实者”方能用泻法。
总之，“脾经”穴一般宜补不宜泻。除非患者体壮邪实，才可稍作泻法，并在泻后用补法防攻伐太过，或使用平补平泻法以作健运之用。
3.“脾经”穴的刺激量“脾经”穴的刺激量也有着几种不同的说法。《针灸大成》[2]中详细描述了“脾土”穴在不同疾病中的不同刺激量。如“鼻塞伤风天心穴，总筋脾土推七百”、“一去火眼推三关……终补脾土一百全”等。总体来看，范围在100~700次之间。1961年《中医推拿学讲义》[8]认为，应根据手法清补的不同，选用不同的刺激量。直推补300~800次，清200~500次，旋推200~400次。1974年版《推拿学》[4]补脾土刺激量为300次。1975年版《推拿学》[20]清、补手法之间刺激量均为100~500次。此后绝大多数教材采用了这个数值[23]，个别教材为300~500次[19]。目前普遍认为，“脾经”穴清、补手法的刺激量在100~500次之间。
临床使用“脾经”穴时，具体施用量应根据患儿病情酌情选择。病偏寒、偏虚者宜行补脾手法，病偏热、偏实者可略行清脾手法。病情轻者100~300次，重者300~500次。
“脾经”穴的主治病症及配穴
“脾经”穴为治疗脾系疾病的要穴，一般与其他穴位配合使用。《针灸大成》[2]中，该穴位可治疗“饮食不进，人瘦弱”，也用以治疗小儿急慢惊风、疟疾、小儿诸惊诸疾，并已出现了“运水入土”“运土入水”“运五经”等基于该穴位的复式手法。1961年《中医推拿学讲义》[8]认为“脾土”穴具有健脾扶正的功能，并将主治范围扩大到了泄泻、食积、呕吐等其他脾系疾病。1975版《推拿学》[20]丰富了该手法的主治病症，添加了痢疾、黄疸、斑疹热病等并见脾胃过实或过虚者。1992年，曹仁发等[18]首次提到了穴位配伍。“脾经”穴与大肠穴、“肺经”，分阴阳手法配伍，分别治疗泄泻、呕逆、气血衰弱等。王之虹等[10]对配伍用法进行了补充。补脾经与补胃经、揉足三里等穴合用，治疗脾胃虚弱、气血不足。清脾经多与清胃经、揉板门、清大肠等穴合用，用以治疗脾胃实证。清补脾经多与运八卦、揉板门、分推腹阴阳等相配合，能和胃消食、增进食欲。可见，“脾经”穴可通过清补手法以及与其他穴位的配合施用，治疗多种小儿脾系疾病。
讨论
通过以上整理可以看出，目前教材中“脾经”穴主要的争议点在于位置和清补手法。而这两个争议点产生存在着以下原因。
1.教材中出现争议的原因 各典籍和流派之间对于“脾经”的位置和清补手法的观点不同是教材中出现差异的主要原因。由上文可知，“脾经”穴在定位、清补手法上的差异在明清典籍中就已经出现。而小儿推拿流派之间对“脾经”的定位和清补手法同样观点不一。刘开运派[22]、海派[24]认为“脾经”位于拇指罗纹面;三字经流派[25]和张汉臣流派[26]则认为“脾经”属于线状穴，位于拇指桡侧缘;孙重三流派[27]认为两种观点均可。海派、孙重三流派认同“曲补直为推”;三字经流派[25]认同“向心推为补，离心推为清”;而张汉臣流派[26]认为拇指伸直来回推为清。而教材是对各典籍、流派观点的整理和传承。所以，面对典籍和流派间古已有之的差异，现代教材中出现不同的观点也就不足为奇了。
2.历史上出现争议的原因“脾经”穴的定位和清补手法之所以出现如此差异，主要有两点原因。
2.1历史传承过程中的以讹传讹和概念融合“脾经”穴的内容均滥觞于《针灸大成》[2]。关于“脾经”穴的定位，根据《幼科铁镜》[6]的观点，《针灸大成》中本为大指面属脾，但由于图中拇指不便画正面，致后世以讹传讹，误以为“脾土”穴位于大指桡侧。关于推脾经的清补手法，《针灸大成》中描述为“曲补直为推”，而根据现代研究，“向心推为补，离心推为泻”的观点则来源于经络迎随补泻规律[28]。
2.2不同定位、清补手法在疗效上并无明显差异 谭程等[29]通过临床研究证实，对于治疗小儿积滞，不论在拇指螺纹面，还是在拇指桡侧缘，行向心推“脾经”穴手法总体疗效并无差异。李华东等[30]通过临床研究证实，“脾经”穴是一个双向调节的穴位，所产生的临床疗效与推拿手法的轻重、频率及时间长短，以及患者脾的虚实状态等因素有关，而与其操作方向无关。
综上所述，“脾经”穴的定位和清补手法出现争议，主要是在历史流传过程中由于以讹传讹和概念融合等原因，演变出了不同的施用方法，又因这几种方法疗效并无差别，所以均被收录于不同典籍中，经各流派的沿袭发展，形成了截然不同的观点。
长期以来，由于常用实验动物(如鼠、狗、兔等)前掌面积太小，不适宜做小儿推拿手部特定穴的实验研究，而灵长类动物费用太高，无法满足实验样本量。通过“脾经”穴的研究可以推测，指端穴位推拿方向和施用位置并非影响疗效的因素。研究者可据此简化动物干预方法，从而将使用常规实验动物探究手部小儿推拿治疗疾病的机制成为可能。——论文作者：邵帅，沈熠，于天源，莫岩君，罗宇婷，张羽墨，吕桃桃
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