摘要：中医内科学作为中医学科的主干课程，其教学质量直接影响着学生中医临床思维能力的培养与建立。通过比较传统教学法(Lecture-basedlearning，LBL)与案例教学法(Casebasedlearning，CBL)在临床实习带教中的优势与不足，阐释CBL在中医内科学实习带教的具体实施步骤及应用情况，最后讨论CBL在培养中医学生临床思维及解决实际临床问题能力的作用及意义，以期为当今中医药教学改革提供参考。
关键词：中医内科学;以案例为基础的教学法;实习带教;教学模式
中医内科学是在中医基础理论的指导下，通过阐述疾病的病因病机以及辨证论治规律，并运用中药、方剂配伍等来治疗疾病的临床学科之一。其内容涵盖了肺系、脑系等各系统的内科基础疾病，教学内容非常繁重。尤其在中医内科学的实习课时有限、教学资源不足、实习生积极性不高、医疗体制未给予实习生相关保护等矛盾日益突出的背景下，如何保障并提高中医内科学临床实习的教学质量、在教学过程中达到师生互进的理想状态，是当前中医学后期临床教学中所面临的一个共同难点。在现代医学生的培养教育过程中，临床实习是医学生由见习生向轮科医师、规培医师转变的必经阶段，是培养其独立思考和解决临床问题能力的一个关键教学环节[1]。因此中医内科学的临床实习教学对教师提出了更高的要求。CBL已广泛应用于不同专业、不同学科的教学改革中，均获得了满意成效[2]。本文将LBL、CBL两种教学模式进行对比，再结合本院临床实习教学的现状，探讨CBL教学法在中医内科实习带教中实施措施及步骤，以期能为创新中医内科实习带教模式提供新方向，达到提高教学质量的目的。
1LBL模式与CBL教学模式的比较
LBL是以教师授课为中心，以讲授知识为主要目标的教学方法，其以学科教学任务为基础，强调该学科知识的完整性和系统性[3]。就中医内科学理论课程而言，我们所学的病种多且繁杂，如肺系病、心系病、脾胃病系、肝胆病系、肾病系等，各个系内再分为不同的病名，如肺系中的感冒、咳嗽、哮病等，肝胆病系中的黄疸、积聚、臌胀等，授课老师根据书的排版设置，按照教材章节系统地向学生传授理论知识，教师能够很好地把握教学进程，由不同专业的老师共同授课，讲授自己所熟悉的领域，学生也能全面系统地掌握该学科的知识和技能。在理论学习阶段，LBL教学不失为一个较好的选择。然而，对于处在临床实习阶段的中医学生而言，此教学方法却存在诸多不足：(1)从学生方面而言，临床实习生需要重点培养解决临床问题的能力，而LBL让学生始终处于被动的学习状态，难以发挥主观能动性，兴趣不高，不利于培养学生的创新性和自动学习能力。(2)从教师方面而言，因为临床工作繁重，鲜有带教老师愿意花大量时间为实习生系统性备课与授课，传统教学模式的优势难以得到发挥;(3)从时代需求而言，随着社会进步与发展，需要具备自主学习、创新能力的新型医学人才，而传统教学方法显然难以满足上述需求[4]。以笔者的教学经验来说，针对中医内科学的实习带教，CBL教学法不失为一个很好的方式。
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以案例为主导的教学模式最早由1870年担任美国哈佛大学法学院院长的朗德尔提出，其发展于以问题为基础的学习模式，并将启发式教学指导思想运用于教学过程中，其本质是“以临床病例为先导，问题为基础，学生为主体，教师为主导”的小组讨论式新型教学法[5-6]。与LBL相比，CBL将“以教师为中心，学生被动接受知识的方式”转变为“以学生为中心，由教师为引导，学生主动参与讨论的学习方式”。CBL有利于调动学生学习的积极性和主动性，加深其对基本理论的理解和掌握;有利于在与同学和教师的交流中，提高语言的组织表达能力以及团结合作能力;有利于通过病例讨论，将理论与实际结合，将所学的知识点融入到实际问题中，培养临床思维能力、创新能力以及解决实际问题的能力。
2CBL教学法的实施
中医内科学实习是医学生本科阶段的最后一大课程，在完成中医基础理论、诊断学、中药学、方剂学等基础课程，并通过相关考核后，为培养成为一名合成的医生而开设了临床实习课程，是医学理论与实践相结合，目的是培养学生独立分析问题能力、解决问题能力和科学思维能力。教学最终的目的是为社会输送具有创新精神和实践能力的实用型医学人才，为社会的发展添砖添瓦。实习生所轮转科室较多，内容繁多，而临床实习只有1年时间，为了能在短时间培养出色的人才，必须选择合适的教学方式方法。由于本课程一般安排在中医学基础、中药学、方剂学和中医内科学等理论教学课程之后，授课对象大都具有一定的中医药基础知识、可初步辨证并分析，因此更适合将病例教学法应用到该层次的学生当中。考虑到病例教学法的优势及传统教学法的不足，作者尝试在中医内科学实习教学中实施病例教学法，具体设计如下：
2.1人员参与与匹配由1名中级以上的带教老师组织，同时间入科的实习生为主要参与对象，带教老师起引导作用，而实习生为主讲人。
2.2病案选择及设置问题首先，必须在教材内容的基础上结合本科室的特色病种，选择合适的病例，以疾病为主线，选择的病例尽量与大纲中提到的基本学习要求、掌握的重点、难点内容都有涉及。典型病案必须包括主诉、现病史、既往病史、体格检查、辅助检查等资料，具有准确、明了、难度适中等优点。接着，设置符合中医内科学基本知识和难度适中的临床问题引导学生思考，问题更多是偏向于同一个理论系统的。该方法的目的是提高学生的学习兴趣和发挥主观能动性，集中、投入到该课堂的学习。最后，带教老师需要推测学生可能的观点或讨论思路与观点，在病例讨论前书写讨论引导方案，定好讨论时间，为病例讨论的顺利开展奠定基础。
2.3组织进行病例讨论并点评首先，在讨论正式开始之初，带教老师先对本科室的常见病、多发病通过传统的教学方式讲解理论知识，而后巧妙的步入主题。例如：在讲述黄疸时，先逐步介绍黄疸的定义、文献资料、病因、病机、病位、辨证分型及论治、对应的西医诊断以及研究的大致进展等情况理论知识后，在PPT上放映出一张身目黄染的患者照片，在接下来的课件上展示该患者的具体病情。如：李某，男，45岁，务农。既往有“慢乙肝”病史十余年，未使用抗病毒治疗。这次因“身目黄染1周”而来我院，症见：身目黄染，乏力，恶食油腻，口干欲饮，口苦，纳差，难以入睡，大便秘结，小便量、次数少，色深黄，舌红绛、苔黄腻，脉滑数。查体：神清，精神一般，巩膜、皮肤深度黄染。肝功能示：总胆红素(TBil)238.3μmol/L，直接胆红素(DBiL)144.5μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)106U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)80U/L，白蛋白(ALB)30.60g/L;凝血功能示凝血酶原时间(PT)27.2s，凝血酶原活动度(PTA)35%;HBsAg(+)。可提出的问题：(1)黄疸有阴黄、阳黄之分，两者如何区别;该患者有什么原因导致的黄疸，属于什么证?说出辨证依据。(2)该病的诊断考虑什么?与其他什么疾病相鉴别?(3)治疗上有什么方法?包括西医治疗、中医治疗以及其他手段，如针刺、穴贴等，具体说说方案以及方案的来源依据。(3)对于该病的愈合如何?在与患者沟通方面，我们需要怎么做?然后，引导学生分小组进行讨论，并派出各个小组的代表回答问题。最后，由带教老师针对上述问题和回答的内容，进行分析和归纳总结。
2.4讨论结束后发放病案作业自学与总结讨论结束后，要求学生就以病例及附带问题相关的资料、讨论过的内容为基本，进行知识点的归纳与总结，同时引导学生对授课内容进行有序复习，为学生提供查找资料的方式途径，如中国知网、万方、维普、百度学术库、PubMed等。让学生巩固理论知识的同时，扩展知识面，提高学生的创新、自主学习能力。
3CBL在实习带教中的应用效果
目前，CBL应用广泛涉及医学的各个学科，常见的有针灸学、中医经典学习等。例如，茅骏霞等[7]通过从文献发表的数量统计了近15年CBL教学法在中医针灸学领域的应用情况，2011年之后发表的文献数量远远多于2001—2010期间的文献，进一步说明了CBL的运用在针灸教育领域越来越广泛。在中医内科学临床带教方面，刘淑清[8]选择典型的病例，让学生通过望、闻、问、切，自己采集病史进行辨证论治，促进了学生中医临床思维能力的培养。郑峰等[9]通过比较CBL组与LBL组在中医内科学教学中的效果，发现CBL组学生的期末成绩、自我评估、案例成绩均优于LBL组，说明CBL教学法运用于中医内科学是有效、适用的教学方法，无论是在学校学习或是临床实习中均能取得好的成效。区绮云[10]在中专中医内科学教学中，证明案例教学法能充分调动学生基础课程学习的积极性，有助于学生巩固中医基础理论知识，使学生对医学有一个立体、整体的认识，提高学生中医问诊、辨证、处方用药加减的能力，值得推广应用。从医院教学经验来看，学生凡事亲力亲为，深入临床，和患者交流，多动手，多思考，做到理论和实践有机结合，这种实习模式是大部分实习生推崇、喜爱的。而从典型病例入手，能正确引导学生理论与实践相结合，培养学生的临床思维能力。王东[11]在“中医内科学教学改革”中指出，临床教学是医学教育过程中至关重要的环节，通过引进先进的教学方法，促进学生对理论知识的理解和运用，具备较强的临床思维能力。
4总结
CBL教学法目前已普遍用于医学如中医内科学、针灸学、病理学等，对提高学生的思维能力、实践能力很有帮助。现代医学教育在时代的潮流中不断改革与创新，随着医学实习生基数的增长，更多的教学方式被提出来，相比较发现传统教学模式的不足日益突出。而案例式、讨论式、研究式、个体化相结合的教学模式已经逐渐成为一种发展趋势和潮流。按目前国内各医院中医内科临床实习教学要求，实习生在实习阶段应该加强学生医学理论知识的复习、技能操作的训练、临床思维的培养以及独立接诊患者的能力。同时要学会思考、主动学习、拓展知识面，特别是以后要从事临床工作的医学生。CBL以对典型病例讨论分析为主，病案符合大纲要求，紧扣课本基础理论和基本知识，学生能发挥主观能动性，在活跃的气氛下投入到学习中，主要以拓宽学生的思维、发挥创新性，锻炼解决实际问题的能力等为主，在医学教育改革中有着较高的可塑性。——论文作者：邱华1毛德文1※黄鹏2
