摘要:医学是一门实践性和应用性较强的学科，医学生临床实践能力的培养在医学知识与能力结构教学中占据重要地位。北京中医药大学第三附属医院中医妇科教研室建立问题导向(problem-basedlearning，PBL)结合模拟临床实践教学法，并在中医妇科学临床带教中应用。该方法从教学问题的设置、模拟实践剧本的编写、妇科实践项目的确定等来探究PBL结合模拟临床实践教学模式的实践。PBL结合模拟临床实践教学的效果评价方法有PBL结合模拟门诊诊疗评分、PBL教学结合病房情景模拟教学评分、妇科检查评分、刷手及消毒考核评分。结合教学实践对该教学模式的实施效果进行评价。PBL结合模拟临床实践教学法应用于中医妇科学临床带教具有较好的效果。
关键词:问题引导教学法;模拟实践;中医妇科学;临床实践
医学是一门实践性和应用性较强的学科，医学生临床实践能力的培养在医学知识与能力结构教学中占据重要地位。临床实习过程是培养临床实践能力的重要阶段，是医学生通过临床实践活动将已掌握的基础理论、基本知识和基本技能转化为独立处理患者和诊治疾病能力的关键时期。近年来，医学生临床实践教学面临着诸多困难和不足，以妇科临床实践教学尤为突出。为此，北京中医药大学第三附属医院中医妇科教研室建立问题引导(problem-basedlearning，PBL)教学法结合模拟临床实践教学法，并对该教学法在中医妇科学临床带教中的应用进行探索。
1PBL结合模拟临床实践教学模式应用于中医妇科教学实践的必要性
1.1目前临床实践教学中存在的问题
目前，国内各医学专业实践教学体系大多沿袭“实验-见习-实习”的传统实践教学体系，在此基础上补充一些实践教学形式的模式。此模式下的实践教学体系存在一些问题。从培养目标上看，尚未将实践教学目标与全球医学教育最基本要求有效结合起来。从培养效果上看，忽视素质和能力培养的思想依然存在，使得一些教师和学生参加实践教学的积极性不高，教学效果不明显。从实践教学内容上看，仍采用传统的教学方法，形式单一，缺乏与其他必要实践教学环节的配合。此外，临床实践教学的实施受到客观因素的影响。学生受到就业压力的影响，实习期间部分精力投入到考研、考博和就业，对实践教学不重视。患者保护意识增强和一系列医疗法律法规执行的影响，导致很多实践教学无法执行，影响实践教学质量[1]。临床教学患者相对不足，近年来，高校连年扩招使得学生数量不断增加，中医院校临床教学普遍存在医学生多与教学患者不足的矛盾[2]。
1.2PBL结合模拟临床实践教学的特点与优势
PBL教学法由美国HowardBarrow教授创建，是以临床教学问题为导向、设计学习情境、带教老师指导为主的教学方式[3]。这种教学方式已成为目前国内外较流行的一种教学方法。在我国PBL教学法把问题作为教学和研究的导向，是一种已经较为成熟和完善的教学法，这种教学法把学生作为教学主体，激发学生学习兴趣和自主学习模式，教师提出问题，学生合作解决问题，在此过程中，学生的自主学习能力、解决问题能力、创新能力、综合实践能力以及学习效率得到极大提高。
相关期刊推荐：《现代中医临床》(双月刊)1994年创刊，贯彻执行党的中医政策，发扬实事求是学风，继承弘扬中国传统医药文汇，宣传中医药临床应用，尤其在治疗某此疑难杂症等领域的臣大优势和发展前景。设有：临床研究、临床观察、针灸疗法、名老中医经验、个案报道、短篇报道、临症心得、理论经探讨等栏目。
模拟医学教学是利用模拟器、计算机甚至人类来模拟临床情况和任务进行临床医学教学实践的教育学科[4]。国内外文献报道在医学教育中应用模拟临床教学综合训练，先通过模拟情景的学习，再接触临床真实病例，使学生循序渐进地完成医学知识的整体学习，实现从医学生到准医生的转变，可以取得良好的效果[5-6]。教研室老师根据学生的临床知识水平，讨论并设计模拟临床工作中可能遇到的实际情景，编写教学剧本，由学生扮演不同的角色，根据不同的岗位进行分工，协作处理所遇到的临床问题[7]。模拟临床实践教学打破了传统临床实践带教受时间、地点、患者影响的限制，成功地解决了实践教学过程中面临的问题，从而有效提升了教学效果。通过这种教学方式，能够激发学生参与临床实践的积极性和主动性，培养学生自主思考问题、分析问题、解决问题的能力，最终提升医学生的临床操作技能[8]。目前，PBL教学问题尚需精雕细琢，并在教学实践中随时完善。
2PBL结合模拟临床实践教学模式应用于中医妇科教学的实践过程
临床教学是促进学生医学理论知识向临床实践高效转化的重要途径。为提高临床教学质量，相较于传统的讲授式教学(lecturebasedlearning，LBL)模式，PBL教学法在教学理念、教学形式、考核与评估方式等各方面均具有一定的优势。从2018年开始，北京中医药大学第三附属医院中医妇科教研室建立PBL教学法结合模拟临床实践教学体系，连续3年在研究生、规培生临床教学中应用，取得初步的成效，教学反响较好。因我校临床研究生和规培生的培养采用科室轮转的方式，所以中医妇科学的临床带教主要针对的是研究生和规培生。门诊、病房诊治患者教学主要采用PBL结合模拟临床教学的方法，妇科检查和手术操作主要选用模拟临床教学方法。学生入科后首先对其进行门诊和病房诊治患者的教学，熟悉如何诊治患者、如何管理患者后对其进行妇科检查和手术操作的指导和考察。PBL结合临床模拟教学的具体实施步骤如下。
2.1设计教学问题并编写剧本
中医妇科教研室首先根据北京中医药大学第三附属医院中医妇科收治病种的特点、中医妇科课堂教学的重点、学生的临床知识水平等设置问题，问题主要以适合中医治疗的妇科常见病及急腹症为主，包括月经不调、痛经、闭经、不孕症、盆腔炎性疾病后遗症、崩漏、异位妊娠等。然后根据问题模拟临床场景设计学习情境，编写符合临床实际的模拟情境剧本，剧本的主角是学生。剧本包含课程题目、疾病名称、教学目的、教学场地、物资准备(包括所用的模拟器、高仿真模拟人等)及场景细节(包括病例设计、疾病特点、角色分配、治疗方案及特殊情况处理等)。上述问题设置、模拟情景剧本均由教研室集体讨论分析后确定。
2.1.1PBL结合模拟门诊诊疗
PBL结合模拟门诊诊疗采用角色扮演的方式，患者和医生分别由1名学生扮演。当日负责带教老师将学生分为2人1组，分组后每个学生随机抽取题目。然后，由扮演医生的学生结合问题进行问诊、检查、诊断、处方，最后书写门诊病历。这名学生诊疗结束后，2名学生进行角色互换，另一名学生按自己抽取的题目进行相同形式的模拟诊疗。每个学生所用时间为10min，带教老师观看整个过程，按评分标准给扮演医生的学生进行评分。当天带教的所有学生模拟诊疗结束后，带教老师针对这些问题进行点评和讲解。
2.1.2PBL结合模拟病房情景教学
病房教学与门诊教学不同，涉及人员较多，患者问题也更复杂。问诊涉及问题较全面，此外还要进行查体、检查方案、治疗方案的制定，以及治疗效果不佳该如何应对等。教学前先将实习学生分组，每组学生5～6名，问诊医生、患者各由1名学生扮演，其他3～4名学生作为跟诊学生负责汇报病例、查体和回答老师问题，其他学生可以补充问诊。每个小组设组长1名，由组长抽取教学问题，并按照抽取的教学问题进行本组角色分配。角色分配完成后，学生围绕教学问题进行讨论和材料准备，运用所掌握的基础理论和临床技能制定详尽的计划，准备就绪后开始查房。带教老师均为主治医师以上职称的高年资医生。为培养学生的团队协作能力，和集体荣誉感，教师评分以小组为单位进行。每个小组给予一个分值，在此基础上，组中的成员根据表现适当给予加减。2.
2设计妇科实践项目并拟定模拟方法
2.2.1模拟门诊妇科检查
首先，带教老师讲解门诊妇科检查包含的基本项目，如:双合诊、三合诊、阴道分泌物涂片、宫颈防癌筛查等检查方法及临床意义，然后观看妇科常规检查录像，带教老师讲解关键点，观看录像结束后，学生基于高仿真模拟人进行模拟训练，带教老师在旁边辅导。最后进行实践操作考核，每人5min，带教老师按标准评分。
2.2.2模拟手术室环境进行术前刷手及消毒
课前让学生预习刷手和腹部、会阴部消毒的操作流程。课上带教老师先进行刷手和消毒的演示，同时讲解操作中的细节。然后给学生一段时间进行练习，带教老师在旁边指导。练习结束后，学生逐一进行实际操作，每个学生5min，操作结束带教老师给予点评及指导，并按标准评分。
3PBL结合模拟临床实践教学应用于中医妇科教学的评分方法
妇科教研室针对PBL结合模拟临床实践教学制定系统的评价方法。该方法既可对学生学习效果进行评价，也可对教学方法、教学效果进行评价和比较。
3.1PBL结合模拟门诊诊疗评分方法
模拟门诊临床实践教学中，按照门诊病案书写标准对学生在门诊诊治患者过程中的表现进行评分，以考核学生处理妇科常见病、多发病的能力。总分100分，根据一般项目、主诉、现病史、其他病史、体格检查、中医四诊、初步诊断、诊疗措施等制定考核内容要求、各项分值和评分细节。
3.2PBL教学结合病房情景模拟教学评分
PBL教学结合病房情景模拟教学，按照入院记录书写所要求的条目对学生在临床实践中的表现进行评分，以考核学生对具体临床问题的处理能力。根据一般项目、主诉、现病史、其他病史、中医四诊、体格检查、辅助检查、初步诊断、书写签名进行评分。总分100分，每项均设定具体分值和评分标准。
3.3妇科检查评分
门诊妇科检查考核包括检查前准备工作、检查步骤和综合表现。主要考核学生对妇科检查的物品准备、操作步骤及进行检查时所体现的人文关怀等。人文关怀采用护理方面常用的评价指标爱伤观念。考核总分100分，准备工作占8分，检查步骤占87分，综合表现占5分。综合表现主要考察爱伤观念。3.4刷手及消毒考核评分刷手、腹部消毒、会阴部消毒等妇科小操作主要考核学生的动手能力。考核总分100分，刷手40分，腹部消毒35分，会阴部消毒25分，每部分均制定详细的考核内容和评分标准，在学生操作过程中按制定的评分标准评分。
4PBL结合模拟临床实践教学应用于中医妇科教学的实施效果
中医妇科教研室建立并应用PBL教学法结合模拟临床实践教学体系，既能实现临床技能教学的系统化、规范化，又能避免因涉及患者隐私等所致的纠纷，从而推动中医妇科临床实践教学的发展。中医妇科教研室对近2年的教学效果进行初步评价，研究对象为2018年1月—2019年12月在妇科轮转的2016，2017，2018，2019级研究生及规培生136人。其中应用PBL教学法结合模拟临床实践教学的学生76人(实验组)，男生39人，女生37人，平均年龄23.5岁;常规教学的学生60人(对照组)，男生28人，女生32人，平均年龄23岁。2组学生基本资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。实验组和对照组人均门诊临床实践考核成绩分别为(86.16±5.71)分和(77.43±5.70)分，实验组门诊临床实践考核成绩明显高于对照组，差异有统计学意义(t=8.58，P<0.01)。实验组和对照组人均住院病案考核成绩分别为(87.89±6.32)分和(79.05±7.64)分，实验组住院病案考核成绩明显高于对照组，差异有统计学意义(t=7.22，P<0.01)。实验组和对照组人均门诊妇科检查考核成绩分别为(91.75±4.74)分和(83.75±6.33)分，实验组门诊妇科检查考核成绩明显高于对照组，差异有统计学意义(t=8.15，P<0.01)。实验组和对照组人均刷手及消毒考核成绩分别为(88.28±5.59)分和(79.22±6.92)分，实验组刷手及消毒考核成绩明显高于对照组，差异有统计学意义(t=8.24，P<0.01)。
本次研究结果显示:实验组学生的人均理论成绩和技能成绩水平均超过对照组学生，说明PBL结合模拟临床实践教学具有一定优势。此教学方式能够使学生在主动思考和模拟临床真实情境中提高学习积极性、增加临床体验感，从而更好地掌握妇科临床实践技能。后期教学满意度调查也证实绝大多数学生对该教学模式持积极态度并愿意参与PBL教学结合模拟临床实践教学。
5讨论
中医妇科教研室经过一段时间的临床教学实践发现PBL结合模拟临床实践教学尚存在一些不足。第一，给学生评分的带教老师不固定，虽然有严格的评分标准，但老师掌握尺度不一致，分数稍有出入。第二，课堂时间有限，每个学生进行实践操作的次数不统一。第三，学生扮演患者时，表演过程中不一定能充分诠释患者的临床症状及体征。为此，中医妇科教研室将不断进行教师队伍培训，提高整体带教水平，统一评分标准的把握。对模拟临床实践操作考核优秀的学生，增加其实际操作机会，激励学生更多地参与临床实践，培养学生的实际动手能力。中医妇科教研室将继续开展PBL结合模拟临床实践教学，不断发现问题，解决问题，改进方法，更好地提高中医妇科临床实践教学效果。——论文作者：马小娜1王峥1赵秀萍1睢丛璐1闫军堂2郭亚楠1徐佳1#
