摘要：寒证为临床的基础证和常见证，多因外感寒邪或阳气不足所致。寒证有外寒、内寒之分，伤寒、中寒之别，亦有表里、虚实之类，临床可见表寒证、里寒证、实寒证、虚寒证。中医证的核心是“病机”，脉象是揭示病机最有力的工具，“辨脉论治”之说亦不为过。然寒证的主脉，教材中多言迟脉，亦可见紧脉、牢脉、微脉、弱脉等，笔者从文献出发，结合临床，认为寒证的脉象不仅限于此，数脉、弦脉、细脉、沉脉亦可主寒证，临证中应加以体会和辨识。
关键词：寒证;脉象;中医诊断学;迟脉;数脉;弦脉;紧脉;复合脉
寒证是八纲辨证之一，由外感寒邪或机体阳气不足、阴寒内盛所致，临床多具有为冷、白、痛、迟、蜷等特点[1]，临证中应区分病因之内外、病位之表里、病性之虚实，故分表寒证、里寒证、实寒证、虚寒证。不论哪种，皆可见恶寒或畏寒，面白，分泌物、排泄物清稀色白，舌苔白润，蜷缩喜静等特点，即冷、白、稀、润、静。然寒证之脉象，教材中多言迟脉，有力而迟为实寒证，无力而迟为虚寒证。我们知道脉象是人体脏腑、气血、阴阳综合性的生理、病理信息，变化灵敏且微妙，邪气侵袭人体，或人体正气不足，终致机体阴阳偏盛偏衰的综合表现，脉象与正气、邪气密切相关，与疾病状态下脉管的应激状态亦相关。笔者认为，寒证见迟脉毋庸置疑，由于生理状态下人的基础脉象不同，故疾病状态下，寒证的脉象也不同，所以迟脉绝不是寒证的主脉，寒证的脉象也不是固定的，与机体的基础脉象、感受寒邪的轻重、阳气亏虚的程度及脉管当下的应激状态等因素有关，阐述如下。
1迟脉不是寒证的主脉
迟脉为脉搏搏动迟慢，脉率不及的脉象，《脉经》言：“呼吸三至，去来极迟。”《诊家正眼》亦云：“迟脉属阴，象为不及，往来迟慢，三至一息……其病主寒。”心动应脉，脉动应指，心脏的搏动是脉搏搏动的原动力，气血在脉管内往复运行，循环不休，血不自行，赖气以行，血液的运行有赖于阳气的温煦和推动;脉为血之府，血得温则行，得寒则凝，所以阳气亏虚，运血的动力不足;阴寒内盛，血液运行迟滞，皆可导致脉动迟慢。冯瑞雪等[2]论述了李士懋先生对迟脉的创新认识：迟脉有三部皆迟，亦有某部独迟，以至数论迟脉，某部脉象独迟就无法解释，李老认为：迟脉的确定，重在不及之象，即迟脉有脉行涩滞、不流畅之意，而不注重至数，即不论一息三至、四至还是五至，只要脉动来去迟慢涩滞者皆可谓迟，正如《诊家正眼》所言：“迟脉属阴，象为不及。”古人将脉命之为脉象，不为脉数之意值得深思。李老认为迟脉可主寒证，但并非仅见寒证，亦可见热证。实热证，火热内郁，气机受阻，血行迟慢(阳明腑实证)或虚热证，火旺津伤，血液稠浊，运行迟滞，均可见迟脉。陈涛等[3]对寒证脉象的统计结果示：4400例临床医案中，寒证见迟脉的出现率仅为2.89%，同时，迟脉在各种类型寒证中的排序都在后面，而排在迟脉主病前3位的是瘀血、血虚和气滞。由此可以看出，迟脉应注重涩滞不及之象，至数之迟慢仅为参考;故笔者认为迟脉不仅不是寒证的主脉，并且迟脉主寒证临床并不常见。
2寒证可见的脉象
2.1数脉数脉为脉搏搏动加快，脉率太过之脉，《濒湖脉学》云：“一息六至，脉流薄疾。”冯瑞雪等[2]论述了李士懋先生对数脉的创新认识：李老对数脉的确定亦重在急迫、促急之象，即指下感觉脉动来去皆快者即谓数脉，而不注重至数，即使脉动一息六至，但来去均无急迫感，亦不为数脉，正如《脉经》所云：“数脉去来促急”。数脉主热证、里虚证为大家所共识，在此不予赘述。在数脉主热证和里虚证的基础上李士懋先生提出了数脉亦可主寒证的创新性认识[2]：虚寒证即阳虚证，机理与数脉主里虚证(气虚、血虚)一致，即为了满足全身供血需求，气血奋力鼓动自救，故见虚数脉，数而无力，《伤寒论》亦有阐述：“病人脉数……令阳气微，膈气虚，脉乃数也”。庄泽澄[4]认为：阳虚、心阳虚衰、亡阳可见数脉。笔者认为，心阳虚或心阳暴脱时，心气鼓动脉道无力，心脏代偿性搏动加快，更易见到数脉。实寒证缘何见数脉呢?李士懋[2]认为：正气旺盛时，寒邪郁闭，邪盛正不虚，正气奋起抗邪，正邪剧争，脉象并不一定迟缓，亦可见数脉。对于寒证脉数，张介宾曾言：“凡寒邪外感，脉必暴见紧数”。即实寒证初期，脉象必紧数相兼。紧为寒性收引，脉管紧束拘急，脉气紧张;此数并非言脉动次数，多为脉气急迫、促急之象。庄泽澄[4]认为：表寒证可见脉浮紧数有力，浮紧因邪盛正不虚，正邪交争肌表浅层，寒性收引，脉道拘急，故见浮紧脉;当阳气迅速外趋抗邪，脉就显浮数有力了。赵鸣芳[5]亦认为：浮数脉虽主表热证，但不是表热证的必然脉象。表寒实证、表寒虚证也可见浮数脉，前者脉浮数而有力，用麻黄汤;后者脉浮数而无力，用桂枝汤。
王鸿漠[6]认为：人的体质不同，脉有本数、本迟之别，患寒证、热证后，病人的脉象不能骤然变迟变数。其寒热之辨，应结合患者的主症，如口渴饮水情况、冷热感觉及二便等加以辨识。张景岳曾言:“数为热，而真热者未必数，凡虚损之证，阴阳惧困，气血张皇，虚甚者数必甚，是数不可以概言热。迟虽为寒，凡伤寒初退，余热未清，脉多迟滑，是迟不可以概言寒。”故此，寒热证的脉象不应固守，临证中应仔细综合辨识。
2.2弦脉弦脉为临床常见脉象之一，具有脉管细、脉管硬、两端绷紧、触手端长的特点。弦为阳中之阴脉，脉管之柔和，有赖阳气之温煦、阴血之濡养，如因邪气阻滞，气血不能畅达，或温煦、濡养不足致脉管呈拘急之势为弦，仲景称“弦则为减”。
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李囿松[7]研究发现：弦脉的主病特点呈多样性，寒热、虚实皆可，亦可主气病和痰饮。然弦脉主寒证，《中医诊断学》教材中虽未提及，但古代文献中却有所阐述，如《三因极一病证方论》言：“弦为寒”;《外科精义》云：“弦脉主寒”;《诊家枢要》亦云：“弦为血气收敛，为阳中伏阴，或经络间为寒所入”。李囿松[7]认为弦脉主寒证，病位多在胃、肝和经络，与寒饮停胃证、寒饮阻肺证关系密切;病性之虚实皆可见弦脉。弦脉主虚寒证，如《脉经·平三关病候并治宜》云“关脉弦，胃中有寒，心下厥逆，此以胃气虚故尔……”;“脉弦者虚也。胃气无余，朝食暮吐，变为胃反，寒在于上……”。弦脉主实寒证，多相兼迟、紧脉。弦迟脉可见上焦实寒证，《伤寒论·辨少阴病脉证并治》“少阴病…手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之”。弦紧脉可见里实寒证，《金匮要略·腹满寒病宿食病脉证并治》“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也……”。弦脉主外寒，《活人书·问七表》云“寒邪中人，其脉必弦”。王小荣等[8]通过文献与临床研究发现弦脉亦主寒证。笔者在临床学习中，亦发现寒甚者，其脉多兼弦紧之象，用药时可酌加附子之品。
2.3紧脉紧脉其脉势紧张有力，左右弹指，脉象呈约束之象。因寒性收引凝滞，脉管收缩紧束而拘急，故紧脉多如教材[1]所言：主实寒证，亦可主疼痛和食积，阴邪搏激之候。冯瑞雪等[2]论述了李士懋先生对紧脉的创新认识，李老认为，紧脉亦可主热证。火热证之紧脉在临床常见，不得误认为寒证，应引起我们的重视。如火热内郁之里实热证，气血必不宁静、左右搏结而脉显紧象，《伤寒论》曰：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦……不恶寒反恶热。”临床上火热之邪夹痰饮、瘀血、湿邪、食积等，阻隔气机，更易出现紧脉，所谓：紧乃阴邪搏激之候，正如《伤寒论》所言：“结胸热实，脉沉而紧”，张锡纯也曾论述紧脉主火毒：“疮疡以疔毒为最紧要，因其毒发于脏腑……其脉多见沉紧。”阴液不足之虚热证，阴血不能濡养脉管，脉道拘急亦可出现紧脉，正所谓：脉无水不软也;又如《伤寒论》所言：“衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧。”由此可见，紧脉是脉管的一种拘挛状态，寒热皆可令脉管呈约束之象，并非寒证独见，医者不能不知晓。
2.4复合脉所谓复合脉，即两种或两种以上单一要素的脉象相兼出现，复合构成的脉象，亦称相兼脉。陈涛等[3]对寒证脉象的统计结果示：4400例脉象记载中，复合脉与单因素脉的出现频率比为4.27∶1，复合脉中沉细脉和弦滑脉都主寒邪、风邪;沉细脉主阳虚、气虚。脉象与病因病机对应关系中前2位的结果显示：单因素脉中寒邪多见细脉、沉脉，其中外感病因病机中，寒邪多见细脉，内伤病因病机中，气虚、阳虚多见细脉。《伤寒论》沉脉主里证的15条原文中，6条主虚寒证，因脉位的深浅有赖阳气的鼓动。由此可知，细脉、沉脉在寒证中亦较常见，提示疾病的变化在脉象的表现上也是细微复杂的，临床辨证时应注意仔细辨识。
3结语
心乃脉动之源，脉乃血之府，气血是形成脉象的物质基础，同时也是打开脉学大门的钥匙。中医证的核心是“病机”，脉象是揭示病机最有力的工具。脉象变化万千，可一理相贯，不必囿于脉名，如《脉学指南》云：“上古诊脉，如浮沉迟数等，明目不多，而病情无遁。后世胪列愈伙，指下愈乱，似粗反精，欲明反晦。篕求迹而不明理之过也。”《诊家枢要》亦云：“得其理，则象可得而推矣。是脉也，求之阴阳对待统系之间，则启源而达流，因此而识彼，无遗策矣。”寒证为临床的基础证和常见证，脉象更是中医辨证用药的重要指征，探索寒证的脉象，以期对提高临床辨证和用药的准确性提供理论支持。——论文作者：杨艳秋1王朝辉2※
