摘要:目的探讨传统门诊教学与病房案例教学结合的中医诊断学课间见习模式的效果。方法将287名北京中医药大学课间见习学生按照专业、班级不同分为试验组和对照组，其中对照组145人，试验组142人，对照组采用传统门诊见习模式，试验组在门诊见习的基础上，结合病房案例式教学，在见习始、末学生通过问卷进行见习自我评价。结果见习后学生自我评价项目“新知识、新事物与自身知识体系链接能力”、“运用四诊收集病人病情资料与要领掌握情况”、“对生命意义和人生价值，尊重生命、敬畏生命、关爱生命的理解”有明显差异，且具有统计学意义(P<0.05)。结论门诊与病房案例式教学结合的教学模式，能够使学生体会中医四诊的采集过程，初步建立临床思维，培养了医学生人文关怀精神，切实提高了医学人才培养质量。
关键词:见习模式;门诊与病房结合;案例式教学
医学生的培养质量不仅与理论课的教学质量有关，更与临床实践教学的质量关系密切[1]。课间见习是临床教学的重要环节之一，也是课堂理论教学与临床实践相结合的桥梁，见习教学对于学生加深和巩固理论知识的理解具有不可替代的作用，也是临床教师教学能力培养的重要途径[2]。
中医诊断学是联系基本理论与临床各科的桥梁，它既强调学生学习能力和思维能力的培养，又注重学生实践能力的提高[3]，其课程见习对学生深入理解、掌握中医诊断知识具有重要作用。目前课程教学大纲中见习要求为门诊或住院病房教学，实践中以门诊见习为主，但是诊室空间有限，而每一个见习小组约5～10人，人员拥挤，既影响带教老师诊疗，破坏患者就诊环境，也影响学生见习氛围，学生看的多，实践少，最终的见习效果差强人意[4-5]，待遇到具体病人时，往往不知如何入手。因此，如何在临床见习过程中，使教学与医疗协调发展、使医院优质资源转化为教学资源，从而提升医学生见习的效果是值得研究的问题。
本研究以中医诊断学课间见习为主要研究内容，在门诊教学的同时，增加见习地点，以“知识-能力-价值”为目标导向，安排住院病房见习，通过案例式教学促进基础理论与临床实践相融合，增加见习生实践机会，科学、有效的培养医学生的临床辨证能力、独立分析问题和解决问题的能力，以及人文关怀精神。
1研究对象与方法
1.1研究对象
以北京中医药大学中医学专业五年制、针灸推拿学专业五年制、中医学“5+3”一体化针灸推拿方向，共6个班级287名大二学生为研究对象。每个班级均分为试验组和对照组，其中试验组142人，对照组145人。试验组男生40人(28%)，女生102人(72%)。对照组男生48人(33%)，女生97人(67%)。学生来院见习时已经完成中医诊断学关于“四诊”“辨证”的内容。
1.2方法
(1)制订教学大纲、见习流程。医院教学管理部门与教研室共同制订不同层级的教学文件，即见习期间需要学生完成的教学内容、要求掌握的内容、管理流程等，同时，根据教学要求筛选临床教师，组织教师试讲工作。
(2)师资培训。对门诊、病房带教老师做标准化培训，须让全体带教老师掌握案例式教学标准及见习流程，教研室严格按照教学要求组织集体备课、模拟案例式教学等工作，保证教学质量。
(3)对照组。采用传统的门诊见习模式，即见习生跟随带教老师出门诊，由带教老师按照教学大纲要求完成教学内容，带教老师接诊病人，学生观摩、抄方;试验组采用门诊见习、病房案例式教学相结合的模式，即按照教学大纲完成门诊教学的基础上，每次见习安排1h在病房进行见习。
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见习过程:①病房见习带教老师根据教学大纲和学生学情编写见习教案，以突出重点，讲清难点为标准，同时须对符合示教标准的患者进行沟通，取得患者及家属配合;②见习前预习，见习前2～5天由教学管理部门将病房见习安排，需掌握内容、拟讨论问题、参考资料等提供给学生，学生在前期完成相关内容的预习;③见习过程中，学生5人为1组，设组长1名，带教老师通过典型案例的分析，加强对学生中医诊断、辨证分析能力的引导，学生以组为单位进行病例采集，询问患者的病史，采集舌象、脉象等信息。教师以参与者的视角，参与到学生运用知识、搜集信息、寻找解答的过程中，充分发挥学生在自主学习中的能动性，培养学生逐步建立中医临床辨证思维，带教老师根据学生反馈结果归纳总结;④言传身教，从细节入手，注重医德医风、学生交流沟通能力、语言表达能力、人文关怀责任等综合素质的培养。
1.3评价内容与方法
以调查问卷形式，在见习前、后分别获取学生自我评价。问卷中设10个问题:Q1“在交流沟通中，口语方式表达能力”、Q2“记录、书写、传达信息能力”、Q3“新知识、新事物与自身知识体系链接能力”、Q4“常见四诊信息收集与辨识能力”、Q5“中医诊断四诊部分知识和原理掌握情况”、Q6“运用四诊收集病人病情资料与要领掌握情况”、Q7“对四诊资料的分析、综合与判断掌握情况”、Q8“对病人病情书面描述掌握情况”、Q9“门诊病例书写及方法掌握情况”、Q10“对生命意义和人生价值，尊重生命、敬畏生命、关爱生命的理解”。
每个项目按1～5分来评价，1为最低值、5为最高值，调查学生对自身学习能力及见习掌握情况。
1.4统计学处理
使用SPSS20.0统计软件进行统计学分析。对照组和试验组间的自我评价比较以均数±标准差(x±s)描述，采用t检验;见习前后的自我评价比较采用配对t检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1见习前学生自我评价效果
见习前对学生进行问卷调查结果显示:见习前对照组与试验组的学生自我评价在10个项目中均无明显差异，见表1。
2.2见习后学生自我评价效果
学生自我评价项目Q3“新知识、新事物与自身知识体系链接能力”、Q6“运用四诊收集病人病情资料与要领掌握情况”、Q10“对生命意义和人生价值，尊重生命、敬畏生命、关爱生命的理解”中，试验组相比于对照组学生对上述3个项目的自我评价效果有显著提升(P<0.05)，具有统计学意义，见表2。
2.3见习前后学生自我评价对比
在对照组学生中，除Q10“对生命意义和人生价值，尊重生命、敬畏生命、关爱生命的理解”外，其他自我评价项目均显示见习后比见习前有明显提升(P<0.001)。对于试验组学生，在全部10个项目中，见习后均比见习前有明显提升，P≤0.001，见表3。
3讨论
3.1新知识、新事物与自身知识体系链接能力
传统门诊见习与病房案例式教学结合的教学模式，学生既能在时间、环境等多因素优化的条件下对典型病例进行针对性的分析，也能在保证教学质量的情况下增加学生在临床中接触各个疾病的机会。如学生反馈:“通过跟诊学习，见识到较多的病人，拓宽了见识，在各类病人状况的比较中，对理论知识的理解与运用更细致，准确，病房教学，老师通过典型案例的介绍巩固了我们某一方面的知识欠缺，门诊病房相结合，由面到点，特别好”“门诊教学可以更加熟悉医生该如何问诊，与病患如何互动，而病房教学则是可以将课堂上所教的理论应用于临床上，更系统了”“能够把病人从生病到治疗的全过程联系起来，把知识运用到实际中”等。通过门诊见习与病房案例式教学结合的模式，学生能够将理论知识在临床中进行验证分析、辨证反思，加深感性认知，从而有效地促进学生将理论知识与临床实践有效链接。
3.2临床四诊应用能力
传统门诊见习与病房案例式教学结合的教学模式，强化了学生临床实践能力的自主性，进一步挖掘见习生对临床实际问题的解决能力及四诊应用、分析能力。如学生反馈:“接触更多的患者，四诊合参，体会到了同病异治与异病同治”“门诊教学可以完整观察从四诊到开药给方的全过程，并思考医生如此诊断理由，病房教学中在四诊辨析，进一步加深我们对四诊内容的掌握性”等。
3.3对生命意义和人生价值，尊重生命、敬畏生命、关爱生命的理解
在见习教学设计中重视对医学人文的培养，将医患沟通、人文关怀等融入在教学中，使学生增加对生命的敬畏，建立中医学专业自信。如学生反馈:“观察医生和病人的互动，医生的表情和语言都令病人安心，观察照顾的很细致”“更加了解医患关系”“加深了对诊断学知识的认识，理解到作为医生的责任和使命感”等。
3.4闭环式组织管理
项目由医院教学管理部门负责组织协调，对见习前期、中期、后期环节进行闭环管理，并且参与到项目中，如指定教学管理人员分别负责跟进见习小组，参与教学全过程，各教研室相互监督管理，临床教学督导组专家教学质控管理，及时在过程中提出相应的建议或意见，以确保整体工作有序开展。
总之，以“知识-能力-价值”三位一体为目标导向，采取传统门诊跟诊与病房典型案例教学相结合的教学模式，使学生更能有效地把理论基础与临床相融合，在见习中既巩固了理性知识，体验四诊在临床中的应用，能够立体直观地接触患者，建立感性的病症特性，又能迅速、有效采集病史并掌握对疾病的鉴别诊断，有了辨证思维的概念，有利于快速地把理论知识与临床实践相融合，提升了医学生解决临床实际问题的分析能力，切实起到提高医学人才培养质量的作用，能够在课间见习中发挥特有优势，达到了预期效果，最终达到使医疗资源为教学资源的转化，更有效地培养和锻炼学生获取知识和解决问题的能力，同时也培养了医学生人文关怀精神。——论文作者：白晓旭张红#赵茜王玉玲魏淑凤程红杰孔令新苏连华赵成梅韩丽霞张海王勇奇王静王效非赵铁葆
