摘要：在现代医学教育实践中，案例教学法能调动学生学习的兴趣并提高学习效率，促进学生学习的主观能动性，提升临床思辨能力，利用所学知识解决实际问题，尽快完成从医学生到医师的角色转化。“整体观念”则是中医学理论体系的主要特点之一，贯穿于中医诊治疾病的始终。因此我们在中医外科的教学实践中，需要不断向学生强调整体观念的重要性。并将这一思维模式运用于包括教学设计，过程实施，效果检验的整个教学活动中。而两者的结合应成为中医学课程教学的改革方向，以此为契机，不断尝试引入、探索新的教学方法。
关键词：案例教学法;整体观念;临床实践思维;中医外科学
中医外科学是一门临床实践性很强的学科，是中医学的重要组成部分，虽然是外科，但仍以中医基本理论为指导，仍需以中医思维导向临证诊疗，“整体观念”“辨证论治”始终贯穿于整个临证过程[1]。同时，中医外科学又具备其自身的特殊性：疾病的外在征象更加直观;基于中医药基本理论的外治方法和极具中医外科学特征的内治方法。鉴于中医外科学的复杂性，教学方法不能只限于填鸭式的灌输相关理论，而更应采用以案例为基础的启发式、问答式、交换式等多种类的教学方法，以培养和引导学生形成正确的临床思维为最终教学目标[2]。
1案例与整体观念在教学活动中的重要性
在既往的教学活动中，一般采用平铺直叙的教学方式讲授疾病，往往从概念、发病特点、病因病机、诊断、辨证论治及预防等知识等顺序讲授，这种传统的与实际临床思维联系不多的教学方式不能有效地促发学生主动学习的热情，不能很好地培养出学生独立解决问题的思辨能力。这类学生在进入临床实习阶段后一旦遇到实际问题往往束手无策，知识和实际脱节，造成一种“高分低能”的错觉。如何解决这一问题?我们认为其实两者之间就是缺少了一个衔接的节点——即临床实践思维。因此，在近期的教学活动中，我们将临床案例引入课堂教学，教给学生如何思考问题，以接近临床实际，尽快完成由学生向医生的思维转换。另外，我们发现学生在考虑临床问题时往往趋向片面性，只局限于某一个器官组织的病变，缺乏大局观，意识不到疾病与全身相关的整体性，究其原因，其中重要一条就是在实际教学实践中，教材把疾病诊疗划分科目、章节、分型论治，这在无形中打破了中医治病的整体性[3]。这也是导致“中医西化”“中医不纯”的一个重要原因。因此，我们认为在教学过程中教师必须不断强化学生的整体观念，让学生固化成为一种习惯性思维。
2案例教学的内涵及优势
案例教学最早是由美国哈佛大学提出的一种启发式的教学方式[4]，其运行的内核为：“核心是学生，运行基础是提出问题，以案例为先导，穿针引线的则是教师”着重训练学生分析、判断和解决问题的能力，提高的是学生的实践能力，而不只是课本上的知识。案例教学的特点主要体现如下[5]：一是架起一座理论通向实践的桥梁，案例选择必须紧扣教材，涵盖疾病的各临床特点，以实际发生的患者为例，激发学生的学习热情，带着问题进行思考，让所学知识即刻用于解决实际问题。二是提高学生独立思考解决临床问题的能力，案例法能让学生在形形色色的实例中完善、提升自己的临床思维。三是充分调动学生学习的主观能动性，传统的教学模式学生只是被动地接受知识，偶尔通过提问局部地参与课堂活动，久而久之激情殆尽，更加不知道如何去学习如何去参与。而案例教学则给了每一位同学充分的思考和参与的空间，尝试去分析和解决问题，在过程中发现了缺点和不足，就会自发地调动起学习的积极性，结合自身实际通过温习课本、相互讨论弥补短板。最后一点是促进教学相长，相比传统的教授方法，案例教学对于教师的要求更高，需要有极强地掌控能力，而这些是建立在扎实的理论基础、丰富的临床经验以及优秀的课堂驾驭能力之上的，所以案例教学不但能提高学生分析问题的能力，同时也要求教师必须不断学习，不断提高以更好地教授学生。其实医案分析和医理解释向来都是中医学的强项，但如今却逐渐被院校式教学淡化了，而教师需要做的则是将各类医案引进课堂，通过临床实践剖析，实现医理和实例的无缝结合。
3整体观念的概念及含义
在现行模式下的医学教育并不利于整体观念的推动和学习，即使是经验丰富的临床医生也会在高度分化的专科制度下常常迷失于对整体的思考和应用。在遇到具体病例时更容易被自身专业的框架所束缚，所以在临床教学中我们将整体观念和教学活动结合起来，着力培养学生这方面的思维和能力。什么是整体观念?早在《素问·阴阳应象大论》中就有记载[6]：“其在天为玄，在人为道，在地为化。化生五味，道生智，玄生神”，三才为经、五行为纬，论述天、地、人诸事物的类属及其相互关系。她包含了3层含义：(1)人体自身是一个统一完整的个体，不仅是解剖上的不可分割也包括了心理层面即形体和精神的不可分割，生命活动的整体性同时也体现在病理层面，也许病变过程具体反映在某一个器官组织，但其根本原因则仍是作为有机整体的生命活动的异常所导致的，即中医所谓的“形神合一”;(2)人体与自然界的和谐统一，“人与天地相参也，与日月相应也”，自人类诞生以来就和自然界进行了一场相生相杀永无止境的斗争，而人体就是在这种不断调节适应中维持整体的稳定，这种平衡一旦被打破，就会导致疾病的发生;(3)人是群体性生物，社会环境变化也会造成机体身心改变，而这种刺激(包括婚姻、事业、家庭关系)强度一旦超越自身承受范围就会导致疾病，正如内经所载，“凡未诊病者，必问尝贵贱……名曰脱营;尝富后贫，名曰失精……暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮”。最后，就中医学本身而言，基础的病因病机、辨证和临床治疗的方法、方药也是有机联系的一个整体，也就是理法方药的系统性和整体性。
4整体观念在教学实践活动中的运用
中医整体观念可以贯穿使用于教学的整个过程。而这种运用已不单单局限于中医教学，西医教学，乃至所有学科的教学都有实际效益。
在中医外科教学实践中，学生首先需要理解什么是整体观念，可以结合外科的实际情况进行讲解：外科疾病虽然发生于局部，但是与全身密切相关，“有形外必形诸内”;另外，人与自然密切相关即天人相应，自然界的六气变化作用于人体产生六淫邪气致病等等。讲解时候不需要面面俱到，但是要求学生见到某一点能够想到，方便学生的理解与认识。
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在教学方法中需要灵活运用教学活动中的整体设计观念，不仅要将整体观念融合并教授给学生，教师在课程设计、实际授课过程中也要注重整体观念的运用，小到具体的一个疾病，大到中医外科整个学科，要求教师不能孤立地为讲一门课而讲一门课，就课程而言中医本身也是一个整体，所有学科是紧密联系的。比如在讲一个具体疾病时，并不是简单地讲述他的病因病机、临床表现、诊断治疗，而如果站在整体的高度则应该结合脏腑、经络等基本理论及中医诊断相关知识收集四诊资料并分析其病因病机[7]，这样更有利于知识点的记忆和巩固。全校各专业、各层次学生授课，发现在教学过程中应避免诊断、治疗的简单罗列，这样非常不利于疾病的理解和记忆。所以我们在实际教学过程中会结合整体观念融合中医基础理论、中医诊断、中医内科等相关知识进行讲解，即在讲授的时候，要把以上的各个整体性，与案例充分结合，在每一个讲授的知识点，要求学生充分思考，与全身的相关性，与自然界的联系，在整个学科中和理法方药的系统性中处于什么位置等等，最后形成基于案例的整体性思维，服务于最终的实践思维。只有这样才能把这门课程教学做好。
5案例与整体观念结合教学的实践应用
尝试将上述案例教学和整体观念结合后应用于床边教学班的课程教学，并于短期内在床边实践中检验了教学效果，具体做法如下。
5.1课前学生课前预习，根据教学计划提前学习课本相关知识，基于自身专业知识结合中医整体观念对该疾病的病因病机、辨证论治初步了解，做到知其然更知其所以然。教师需要精选案例，案例是该教学方法的载体和核心，有学者认为案例的基本要求是“包含有问题或者说疑难情境在内的真实发生的典型性事件。一个案例就是一个实际情境的描述，在这个情境中，包含有一个或多个疑难问题，同时也可能包含有解决这些问题的方法”。所以，案例的灵魂就是真实性和典型性，最好选择临床实际发生的病例，这样能更好地激发起学生思考问题、解决问题的积极性;案例的典型性也很重要，即选择的患者能充分体现出该疾病的主要特性，具有典型的症状、体征及辨治特点。另外，教师在准备课程时不但要熟悉病例、熟悉课程内容，还要适当了解该疾病的最新研究动态和进展，扩展眼界，有利于对该疾病更深入的理解和掌握。以肠痈为例，在课前要求学生基于教材进行一次全面的预习，对肠痈的病因病机、诊断治疗等有一个完整的认识，教师则除了熟悉课本内容外需要对肠痈的最新研究进展了然于胸，并选取典型病例最好是临床真实病例，设计好相关问题以备启发和引导学生解决问题。
5.2课中首先以PPT的形式展示所要分析的临床案例，内容包括主诉、伴随症状、体征、相关辅助检查，在课程的最开始抛出案例，设计出几个相关问题引导学生参与讨论，教师及时把控讨论方向，以中医整体观念结合多学科知识动态观察、思考、分析案例疾病的发生、发展过程、主要病变、病因及辨证规律;找出案例中所蕴含的普遍规律，即课本所总结描述的该类疾病的特征性表现，甚至由于结合了其他的课程知识使得所学超过课本自身的记载，从而实现在理论掌握的同时，增强了分析、解决实际问题的能力，真正做到学以致用。最后，教师再根据学生的讨论内容进行点评分析，允许不同观点、不同声音的发出，而总结的内容不单针对疾病的相关知识、前沿进展，还应包括讨论过程中产生的新问题，这就要求教师具有丰富的知识面和临场应变能力，随时应对讨论过程中发生的所有突发问题。同时，教师要善于总结，善于引导，把案例中每个要点与整体的关系重点指出，让学生知其所以然。仍以肠痈为例，不能看到主要是胃肠方面的症状就认为这只是一种肠腑的病变，虽然是发生在盲肠末端阑尾的局部病变，但其发病与全身五脏六腑以及全身密切相关。再联系与自然界的统一性，在肠痈疾病的教学中，我们要让学生理解并体会肠痈是如何随时节、气候及地域不同而变化的，这样才能更好地把握疾病与自然界的统一性。而在治疗上，不仅考虑到常规的中药、手术等治疗，还要在脑中深植整体观念，不孤立地只会用中医外科的方法治疗肠痈，而要灵活地运用针灸、推拿、食疗、预防保健、护理等以往所学，融会贯通，使治疗更加全面有效。所有诸如此类案例的各方面，都需要强调其病因病机、辨证治疗等等方面与全身各脏腑系统、与自然界和临床各科的整体联系，最终形成系统全面的临床思维模式。
5.3课后检验教学效果，首先是在讨论中检验，即你的分析和思考能不能最终得出和书本基本一致的结论，并且从中真正学到解决问题的整体思路，类似于思维导图深深地印在脑海中，从而遇到现实的临床问题，能全面系统地思考解决，而不是目前所见到的好多学生只能说出片言碎语;二是在实践中检验，因为教授的床边教学班会在课程结束后的短时间内在医院进行教学实践，直接面对患者，因此，在这一环节我们尝试让学生独立面对一个真实典型的临床患者，发现在经历过案例及整体观念教学的学生比传统教学方式的学生能更快地得出结论，而对于疾病的认识则更具备发散性的思维，更容易和其他学科建立有效的联系。例如治疗方法，已经不只是简单想到口服中药的使用，针灸、手术、护理、预防，甚至最新的治疗方法也会被提出讨论。可见，案例和整体观念结合的教学方法培养了学生独立思考的能力，真正做到了学以致用、学能致用。
6总结
案例教学融合整体观念的教学方法更注重临床实践能力的培养和提高，临床课程教学应以培养合格的临床医生为最终目的，课堂教学中连篇累牍的理论灌输不利于知识点的记忆和掌握，也容易让学生在枯燥乏味的学习中失去兴趣和动力，而案例法则部分回归了中医传统的师带徒式的教育方式，让学生能将所学到的知识和整体性思维模式能立马运用于解决临床实际问题，极大地调动了学生的主观能动性，教师则由授人以鱼变为授人以渔[8]，而整体观念的运用则逐步由教师的引导变为自发的习惯，最终固化为诊疗思维的固有模式，范围也不仅局限于医学范畴，人文、社会、心理都应成为整体的一部分纳入整个教学过程的内容。
总之，人才培养是一系统工程，教会学生学习方法，提高学生知识运用能力、自主学习能力必将是培养的关键，而案例和整体性思维、实践性思维的教学方法必然是诸如中医外科等临床各科教学的根本大法。——论文作者：陈晨徐鲲高国宇陈德轩
