摘要：中医内科学见习是培养学生临床思维和技能的重要途径之一，而有效反馈是这个过程中使学生缩小当下能力与实际目标能力之间差距的重要工具。为了给予学生高质量的有效反馈信息，以使其达到未来临床医师所需能力水平，我们需要以临床医学岗位胜任力为导向，根据中医内科学见习课程的学科特点，分别针对不同的人群和不同的病证，从有效沟通的能力、望闻问切技能、医德素养、中医临床思维能力、进一步学习和探究的能力等多方面进行反馈，以指导学生在未来在相关活动中的表现，并帮助他们获取医疗技能。
关键词：中医内科学;见习;有效反馈;岗位胜任力;人才培养
反馈概念最早出现于火箭工程领域，被定义为“系统为达到目的或目标而借以做出调整的信息”，由诺伯尔特·维纳(NorbertWiener)最早将反馈概念引进人文与社会科学领域，后来形成了“为目标绩效与实际绩效之间的差距提供信息”的定义内涵[1]。所以有效的反馈当为学习者提供高质量的差距信息，促使其进行有效行为改变以缩小目标绩效与实际绩效之间的差距。中医内科学是各专业基础课的综合，又是临床的核心基础，所以该学科以实践为目的，是从专业基础知识到临床实践过渡的重要桥梁，担负着培养学生临床思维和临床技能的重要任务，而中医内科学见习课程则是实现这个过渡重要的途径之一[2]。
医学教育的反馈即基于反馈基础概念，指通过描述学习者或者教师在活动中的表现，以指导他们未来在相关活动中的表现，并帮助他们获取医疗技能[3]。所以，在中医内科学见习课程中如何进行有效反馈，以提高学习者的实践能力，缩小学习者当下实际的能力与未来胜任岗位所需具备的各项能力之间的差距，更好地实现从基础到临床的过渡，是中医内科学见习课程重要的任务之一。
1背景
《教育传播与技术研究手册(第四版)》的作者认为有效的反馈除了应该改进外部反馈，还应该加强学习者的自我评价能力[1]。外部的反馈即由教师通过对学习者表现的观察，给予学习者实际水平和目标水平之间高质量的差距信息，需要以学习者未来临床工作岗位的胜任力为导向。但是反馈的目的是实现对后来行为的影响和改变，而外部反馈主要是为学习者提供一些参考点，如何更好地利用好反馈信息实现改变在学习者方面也是非常重要的。这就要求学习者对实际要达到的目标和实际要掌握的临床能力有一定的理解，并且参与到实际能力和目标能力的比较当中，最后尝试用实际行动或策略去缩小这些差距。中医内科学见习课程就是学习者能参与比较实际能力和目标能力差距的机会之一，在这样真实的实践场景下，让他们理解临床医学岗位所需要的能力，并在此基础上给予学习者高质量的反馈信息，对他们正确发挥主观能动性，采取实际行动或策略去缩小这些差距是非常有效的。
2临床医学岗位胜任力
临床医学岗位由于医学学科的特殊性和实践性，需要具备多种不同的能力。但是对于具体临床医学岗位胜任力的内涵，目前国内外均尚无统一标准。美国医学院协会(AAMC)Englander等根据研究生医学教育认证委员会(ACGME)/美国医学专业委员会的6个能力领域和由ACGME划定的36项能力作为其基础参考列表，增加了其他组织描述的2个领域，将普通医师所需能力归纳为：对病人适当有效的诊疗、实践运用知识、基于实践的学习和改进、人际关系和沟通技巧、医德素养、基于系统的实践、跨专业协作、个人和专业发展这8个能力领域，包含58项具体的能力[4]。我国教育部、卫生部共同组织实施的“卓越医生教育培养计划”则提出要强化医学生医德素养和临床实践能力的培养，提高学生自主学习、终身学习和创新思维能力，提升医学生的临床思维能力，培养医学生临床诊疗和科研创新的潜质等，以培养适应我国医药卫生事业发展的高水平医学人才。可以看出，国内外医学人才的能力培养要求基本是相似的，所以要求现代的临床医学教育，应该以培养符合能胜任未来医学岗位的医学人才为目的，除了使医学生能掌握相关的医学知识和技能，重点更在于如何使他们将这些知识技能运用于临床，有效解决临床问题，以及掌握其他一些重要的能力，以便未来能够较好地胜任临床医学工作。有效反馈是实现这一目的的重要工具之一。
李岩等[5]就教育部、卫生部《关于加强医学教育工作，提高医学教育质量的若干意见》，提出构建以岗位胜任力为导向的医学人才培养模式，包括构建医学基础知识、实践技能教学平台和构建核心价值观、职业素养培养平台以及注重考核体系改革和注重临床实习监查管理的考核平台等。所以，明确临床医学岗位胜任力的内涵可以为医学教育的进步和有效反馈的开展提供方向，而有效反馈是以岗位胜任力为导向的医学人才培养模式的重要工具，该工具要求在医学教育过程中，通过描述学习者表现，为其提供学习阶段到实现胜任临床医学岗位所需能力的差距信息，促使其进行有效改变。
3以岗位胜任力为导向的反馈在中医内科学见习课程中的实践
3.1反馈流程反馈的对象可以是个体，也可以是群体。为了使医学生能够更好地获取自我实践现状与临床医学岗位所需能力间的差距信息，群体单位越小，针对性就越强，就越可能产生有效的改变行为。所以，条件允许的情况下可以直接以个体为单位，针对每一个个体提出反馈信息。但是，在现今大多数的情况下，中医内科学见习课程由于学生较多、师资有限等多种原因，难以实现以个体为单位的反馈。故通常将学生分为人数较少的群体，以小组为单位进行反馈。
小组学生通过协作的模式，首先应用“望闻问切”四诊等中医技巧对临床患者进行独立诊察，然后分别书写病历，最后在教师指导下进行小组病历讨论，在讨论的同时由教师对小组诊察过程中的四诊技能、有效沟通的能力和医德素养等综合素质，以及个体在分析讨论过程中临床思维能力等进行有效反馈[6]。具体流程见图1。
3.2反馈内容反馈的目的是为了为被观察者提供当下实际的能力与未来胜任岗位所需各项能力之间的差距信息，所以反馈的内容当以未来胜任岗位所需各项能力为导向。根据美国布朗大学界定的医学生在毕业前需要获得的能力和我国教育部、卫生部共同组织实施的“卓越医生教育培养计划”的要求，结合中医内科学的特点，该课程见习的反馈内容应该主要包括：有效沟通的能力、望闻问切技能、医德素养、中医临床思维能力、进一步学习和探究的能力等。
3.2.1有效沟通的能力医患沟通是临床医生重要的工作能力之一，医患沟通的不足和偏差可能导致难以获得患者的认可和信任、疾病信息的收集无效甚至错误、医患角色认知偏差以及患者对医疗过程不理解等。所以，在中医内科学见习课程中，教师应该观察被观察者与真实病人交流的全程，包括准备阶段是否取得患者信任和配合、信息收集阶段是否进行了恰当的引导、信息提供阶段是否对患者病情进行了适当的描述、评估患者阶段是否进行了换位思考等。对医患沟通模式的反馈可以借鉴国外E4模式(E4Model)、三功能模式(ThreeFunctionModel/BrownInterviewChecklist)、SEGUE框架(SEGUEFramework)、卡尔加里-剑桥观察指南(TheCalgary-CambridgeObservationGuide)等多种模式[7]。具体反馈信息可以参照美国医学院协会(AAMC)Englander等归纳的“人际关系和沟通技巧”领域下的具体能力要求：在与患者沟通时要了解患者所在的广泛的社会经济和文化背景，保持全面、及时、清晰的医疗记录，在有关死亡、不良事件、坏消息等其他敏感话题的对话中要表现出敏感、诚实和同情，对患者的处境和情绪表示理解等;另外还需要有与相关专业的同事及其他卫生专业人员和健康相关机构进行有效沟通、合作的能力[4]。
通过对学习者沟通全程的观察，从医患沟通模式和具体沟通能力上给予其反馈，使其了解当下医疗形势及医患关系的复杂性，认识到有效沟通和基础知识技能的重要性，并能结合自身特点，掌握正确有效的沟通方式，获取患者的信任，建立良好的医患关系，为后续医疗行为的开展打好基础。
3.2.2望闻问切技能“望闻问切”的四诊概念，源于《黄帝内经》，最早见于《难经》[8]，是中医诊断学的基础，同样也是临床医疗行为的基础。教师需要根据中医四诊内容，结合中医内科学及不同病证的特点，对被观察者在临床诊察过程中的四诊行为进行反馈。观察被观察者是否对色泽及形态、身体各部、舌质及苔还有排出物等进行了充分、准确的观察;是否关注了患者的语声特点，咳嗽、呼吸、喘息、呃逆、呕吐、肠鸣等异常声音特点，以及患者身体散发出的或呼出的异常气味等;是否根据中医内科学要求，对患者一般情况、主诉、现病史、刻下症、既往史、过敏史、个人史、婚育史、月经史、家族史等进行了完整的询问;是否根据不同病证的特点对患者的脉、尺肤、胸腹、膻中等进行了触诊，并得出准确的结论等。
由于通过问诊所获取的大部分内容是构成中医病历的主体，是重要的临床材料，是了解疾病并对疾病开展后续临床行为的重要基础，所以其中对于问诊部分的反馈尤为重要。需要反馈被观察者对主要症状、体征及持续时间的主诉把握是否准确;对起病情况(发病时间、地点、缓急、前驱症状、诱因或病因)，主症特点、发生、发展及演变，伴随症状的有关情况，诊治情况(入院前的重要检查、诊断、治疗、效果)等疾病发生发展全程的描述是否准确清楚;是否结合了中医“十问歌”和不同病证的中医特点，对目前症状、具有鉴别意义的阴性症状、纳食、睡眠、二便等进行了准确的记录;以及对既往疾病状态及用药，致敏药物、食物等名称及具体过敏反应，烟酒史的具体描述是否准确完整等。
通过给予被观察者具体的细节反馈，使其能认识到临床实际与书本知识之间的差异，并在反复练习的过程中，采取有效的行为将这些差异联系起来，实现从基础知识到临床诊察实践的转化，并学会准确有效的获取患者疾病信息及规范化书写病历的能力。
3.2.3医德素养“有时，去治愈;常常，去帮助;总是，去安慰”是特鲁多对他行医生涯的总结，告诉了我们医生所需具备的能力不仅仅是医术，还需要有良好的医德医风。我国唐代医家孙思邈《备急千金要方·大医精诚》云：“故学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了”“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”“不得於性命之上，率而自逞俊快，邀射名誉”等，全文先后从“精”和“诚”上论述了什么是良好的医德及其重要性。西方医学的奠基人希波拉底在其医学誓言中也写道“无论至何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福，并检点吾身，不作各种害人及恶劣行为，尤不作诱奸之事。”所以，无论国内或国外，医德总是临床医家非常重视的能力之一。良好的医德医风不仅是医者医疗行为的准则和标杆，可以体现医者救济苍生的仁心，更可以帮助医者获取患者的信任，得到患者的配合，改善患者因疾病而出现的焦虑抑郁情绪，在精神心理层面产生一定的治疗作用等。
临床与患者密切接触和沟通的过程最能体现医者的医德医风。中医内科学见习课程是中医学生从课堂学习到临床工作的一个过渡，在刚开始接触病人的阶段就培养他们的医德素养是非常重要的。所以在见习课程中，教师还应该根据被观察者的表现，从仁爱救人的事业准则、清廉正直的道德品质、谨慎认真的服务态度、善于总结创新的科研精神、忠于医业的行医思想、虚心好学的学习作风等几个方面给予被观察者反馈信息[9]，使其认识到自己的不足，树立良好的医德风范。
3.2.4中医临床思维能力中医临床思维能力是将中医学基础知识转化为临床效度的重要桥梁，所以提高中医学生的中医临床思维能力是提高其中医诊疗水平的关键因素。储真真教授等[10]在中医内科临床教学中发现，在面对较为复杂的临床问题时，学生常因不知道如何分析而作出错误的判断。她们认为这样的现象就是因为学生临床思维能力不足所致，所以提出从哲学层面培养学生的思维方式，强调训练学生透过临床复杂的现象抓疾病本质、学会在疾病复杂的现象下找到疾病主要矛盾和掌握疾病发展变化的规律等能力。肖永华教授等[11]在中医内科学见习过程中发现，学生的临床思维仅有辨证的思维，且对症、证和病的概念与关系认识不清，所以提出要帮助学生明确症、证和病的概念与关系，认识中医内科教材中以症状命名疾病的特殊意义，和病证的基本病机是病证之间相互区别和诊断的关键要素，从而使学生实现从单纯辨证思维到辨病与辨证相结合思维的转变。赵进喜教授等[12]则根据临床能力需求，以考核达标能力为导向，通过分析中医内科学专业学位研究生复试临床思维考核中出现的普遍性问题，提出要重视经典著作的学习来启发临床思维;重视见习、实习等实践教学环节，“早实践、早临床，多实践、多临床”，实现“实践-认识-再实践-再认识”的学习过程;重视跟师，院校教育与师承教育相结合，可以分见诊、侍诊、试诊3个阶段的学习，来提升临床思维能力。
所以，教师需要观察被观察者对临床所收集的资料分析的思路，找到被观察者分析错误的原因，结合中医临床思维能力培养的多种方式，给予学习者相关的反馈，使其认识到问题所在，并能选取适当的方法，加强中医临床思维能力。——论文作者：袁慧婵肖永华孙慧怡※朱立南赫孙瑞茜肖遥闫璞赵进喜
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