摘要：目的CBL、PBL联合基础上脏腑辨证教学模式探索。方法本文以2018级针推、中医学专业的学生为研究对象，通过问卷调查法和比较法，探讨CBL与PBL联合教学模式与传统教学模式在脏腑辨证理论和实训教学中教学效果的差异性。结果结果显示，实验组学生在学习兴趣、知识的理解、中医思维的形成、脏腑辨证能力的提升、信息分析与利用等方面均优于对照组，2组差异有统计学意义(P<0.05)。结论CBL与PBL联合教学法在中医理论与临床实践的对接环节具有一定的促进作用，对中医思维的形成和辨证能力的提升作用值得肯定。
关键词：CBL;PBL;教学方法;脏腑辨证;中医诊断学
中医诊断学是基石课程，亦是中医基础与中医临床的桥梁课程。诊法和辨证是中医诊断学两大教学核心，诊法获取的病情资料是辨病、辨证的依据，准确的辨证结论是有效治疗的前提和保证。脏腑辨证是以病位为纲，病位、病性相结合的辨证方法，CBL(Case-basedlearning)教学法通过真实的临床案例加深了学生对病、证、症的理解及辨证思维的培养，但学生在学习过程中更多地关注医案本身的结论：什么病，什么证?学生主动探究、深入思考的学习能力未得以提升。PBL(Problem-basedlearning)教学法是以学生作为问题的提出者，在此基础上基于问题的学习，而让中医学知识储备少、与临床零接触的大一学生提出未知的医学问题有一定的难度，考虑到医学教育的终极目标是培养具有“医学胜任力”的临床中医师，故将真实的CBL医案进行结构不良、情境化设计，形成PBL案例，并对PBL案例进行开放性问题设计，将CBL、PBL教学法联合施教，用于脏腑辨证的教学，更有利于培养学生运用脏腑辨证的理论知识分析、解决临床实践问题的能力[1-2]。本文在2018级本科生4个自然班中医诊断学脏腑辨证教学中，分别运用CBL、PBL联合教学法及传统教学法，并对学生进行教学评价的问卷调查和教学效果参数比较。
1对象和方法
1.1教学对象2018级针推、中医学专业各选取2个自然班(189人)作为参与对象。随机选取2个班(95人)为实验组，另2个班(94人)为对照组。
1.2教学方法
1.2.1实验组实施传统教学法。根据教学大纲的要求，教师准备脏腑辨证的教学内容、CBL医案、制作PPT等，在课堂上进行传统讲授的教学模式，以完成脏腑辨证的教学内容和一定数量的CBL医案训练。
1.2.2对照组实施CBL、PBL联合教学法。
1.2.2.1CBL医案选择为了教学需要及设计问题的开放性，CBL医案要有一定的难度、可教性和实用性，在前期课题精选医案中进行筛选，将筛选后的CBL医案进行结构不良、情境化设计，形成2~3幕PBL案例。联合教学法的教学过程是以精选的CBL医案为主体，精心设计、结构不良的PBL案例为主线，让学生以解决真实的医学问题为目标，运用五脏一体观的整体观念、临床辨证思维的思路，主动寻找解决问题的途径、方法，完成脏腑辨证的教学目标和内容。
1.2.2.2教学形式小组讨论，学生随机组合，8~10人组成学习小组，教师课前将PBL案例第一幕及所设计的问题发给学生，学生课下阅读教材，查阅文献、资料，各小组成员不允许讨论，在自行学习和解决问题的同时，可发现、提出新的医学问题，并准备汇报提纲，在下次课中，随堂进行学习汇报并针对未解决的问题进行小组间讨论，教师根据讨论情况适时将PBL案例第二幕及所设计的问题发给学生，学生再次讨论并完成小组总结。
1.2.2.3讨论与点评小组讨论中，不以结论为目标，以对知识的探究、问题的发现为导向，因此课下学生要主动参与，认真查阅相关资料，熟悉案例涉及疾病的诊断、鉴别诊断，以及目前对该病的相关研究进展;同时要注重分工合作，力争发现并提出案例中蕴含的理论及临床问题;在分组讨论时，倡导学术观点自由、充分交流、相互尊重。根据学生讨论情况，教师可适当点评，不以对错为导向，可适当纠正，注重鼓励学生思考、拓展发散思维，培养学生敢于发现问题、敢于批判和勇于探究的精神。
1.3评价指标学生的问卷调查[3-4]和考试成绩(笔试、操作考核、期末总成绩三部分)作为评价指标。
1.4统计学方法采用SPSS19.0软件进行数据处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1学生问卷调查比较实验组的学生在学习兴趣、知识的理解、中医思维的形成、脏腑辨证能力的提升、信息分析与利用等方面均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2考试成绩比较2组考核成绩比较：实验组理论考核成绩和综合成绩明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);2组的实训成绩差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
3讨论
中医诊断学作为桥梁课程，天然地扮演着理论知识与临床实际问题的粘合剂，即缩短医学知识向临床能力转化的时间。因此，传统的教学模式显然无法完成这一目标。通过整理有关PBL与CBL相结合的讨论式教学法在教学中应用的可行性的文献研究中，刁姗姗等[5]的研究表明，PBL结合CBL的讨论式教学，可使学生在情境中以参与者的身份去探究处理问题的方法，培养其临床思维预判和诊断能力。覃星明等[6]的研究表明，PBL联合案例教学法将能力培养放在首位，重视学生能力的培养，体现其独特的人才培养优势。教是为了不教，如果学生的学习是建立在解决临床常见问题的基础之上，则能更好地培养学生的职业责任感、解除人类病痛的使命感，并在解决问题的过程中完成了知识的学习，从中体验到了成就感和自豪感，进而激发学习中医的热情。
本文在脏腑辨证原有教学(讲授、PPT、CBL案例等)的基础上，将临床常见且学生较难理解、内容相似的知识点进行了CBL与PBL相结合的案例设计并开展教学实施。学生在学习过程中以解决真实的医学问题为目标，运用整体观念、辨证思维的思路，主动寻找解决问题的途径、方法，对学习主动性和批判性思维能力的提高具有积极作用。情境化设计和开放性问题的设计，引领学生通过深入思考、小组讨论、协作学习完成脏腑辨证相关知识的内化与知识建构，有利于学生团队合作、人文情怀的培养，学习愿望的增强、表达能力的提高以及形成性评价的实施，体现“以学生为中心”的教育理念。
CBL案例转化成PBL案例环节中设计的开放性问题不局限于中医诊断学的前沿知识，还涉及了相关学科、最新医学动态及学生日常遇到的医学问题，在解决实际问题中获取新知，拓宽视野，激发学生学习中医的热情;对教学活动进行动态处理，即同一知识点采用不同的角度、方式设计问题，拓展思路，培养中医思维;针对开放性问题的解决途径具有一定的探究性，引导学生根据所学的、已经掌握的旧知解决未知的医学问题，实现自我反馈，从而收获新知。
本研究结果显示，CBL与PBL联合教学法在脏腑辨证的教学过程中让学生在问题的导向作用下主动探索医学知识，在解决医学问题的过程中强化并拉近了理论与临床的距离，让学生体悟到理论知识的重要性，同时也明白了运用理论知识，完成理论与临床医学问题间相互转化的必要性，让学生养成并习惯于寻找二者的接触点和相互联系。在研究中发现CBL、PBL联合教学的关键环节是典型案例的选择、加工，PBL导向、层次递进问题的设计等，在以后的教学中仍需不断完善和提升，以更好地为教学服务，提高教学质量。——论文作者：杨艳秋兰辛键
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