【摘要】益气养阴汤为笔者用于治疗气阴两虚型糖尿病的自拟方。临床研究发现，益气养阴汤治疗气阴两虚型糖尿病具有良好的临床疗效，可降低中医证候积分，有效进行血糖控制，改善胰岛功能和胰岛素抵抗。文章从中医理论、中药药理学研究角度对益气养阴汤在气阴两虚型糖尿病中的应用进行论述，以期为中医药治疗糖尿病的临床应用提供借鉴。
【关键词】益气养阴汤;糖尿病;中医基础理论;药理学
引言
糖尿病(diabetesmellitus，DM)是内分泌系统最常见的代谢性疾病，多见于中老年人。中国是世界上患有糖尿病人数最多的国家，2013年国际糖尿病联盟数据显示，全球20岁～79岁糖尿病患者总数为3.82亿，占该年龄段总人口的8.3%，其中我国占0.98亿，预估2035年将增至1.43亿[1]。DM的常见诱因主要有遗传、环境、年龄及生活方式等，发病机制主要为胰岛β细胞功能异常和机体胰岛素抵抗[2]。DM归属于中医“消渴”范畴，消渴的基本病机乃本虚标实，以气阴两虚为本，燥热血瘀为标。笔者结合多年临床经验自拟益气养阴汤，治以益气养阴，活血清热为主。笔者临床研究发现，益气养阴汤治疗气阴两虚型糖尿病具有良好的临床疗效，可降低中医证候积分，有效进行血糖控制，降低血脂，改善胰岛功能和胰岛素抵抗[3]。同时，有研究表明，益气养阴汤对糖尿病性周围神经病变、糖尿病性冠心病、糖尿病肾病、糖尿病心肌病等疾病具有一定防治作用。现从中医基础理论和中药药理学研究等角度对益气养阴汤在气阴两虚型糖尿病中的应用进行论述，以期为中医药治疗糖尿病的临床应用提供借鉴。
1益气养阴汤治疗DM的中医基础理论
DM归属于中医“消渴”范畴，消渴的基本病机乃本虚标实，以气阴两虚为本，燥热血瘀为标。两者互为因果，气阴愈虚则燥热愈盛，热郁或阴伤气耗使血行不畅而致血瘀;血瘀日久化热，燥热愈盛则气阴愈虚。《内经》认为消渴的病因与先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳欲过度等有关。先天禀赋不足，正气虚弱，病邪入体，脏腑经络功能失调，使气血不行，久致血瘀;先天肾精不足，水亏火旺，可致燥热内生发为消渴。《素问•奇病论》曰：“此肥美之所发也……肥者令人内热……故其气上溢，转为消渴”，饮食不节，损伤脾胃，脾运化失健，积热于内，耗气伤阴，消谷耗津，发为消渴。刘河间《三消论》曰：“饮食服饵失宜，肠胃干涸，而气液不得宣平;或耗乱精神，过违其度;或因大病，阴气损而血液衰虚，阳气悍而燥热郁甚”。朱丹溪提出了消渴以阴虚为本的观点。情志失调，气机郁结，内生郁火，暗耗津液，损伤气阴。气行则血行，气阴两虚则气血瘀滞，久成血瘀;阴虚火旺，虚火上浮，上灼肺胃，使肺燥、胃热。《备急千金要方》曰：“夫内消之为病，当由热中所致，小便多于所饮，令人虚极短气”，指出治疗消渴在滋阴清热生津的同时，应注重益气养阴，可选用黄芪汤治疗。可见，“气阴两虚，燥热血瘀”为消渴的基本病机。
笔者临证运用益气养阴汤加减治疗DM，取得良好的临床疗效。益气养阴汤由人参10g、黄芪30g、北沙参20g、麦冬20g、五味子15g、天花粉20g、赤芍15g、川芎15g、地龙12g组成，功用益气养阴、活血清热，治疗气阴两虚之证。人参善于大补元气、生津止渴;黄芪善于补气升阳、生津养血;北沙参养阴清肺、益胃生津;麦冬养阴润肺、益胃生津;五味子益气生津;五者合用起益气养阴、生津止渴之效，共为君药。天花粉善于清热泻火、生津止渴;赤芍清热散瘀;川芎活血化瘀;地龙清热通络;四者合用则清热生津、活血化瘀，共为臣药。全方以益气养阴、活血清热为基本治则，活血清热则燥热、血瘀可消，不再耗气伤阴;益气养阴使气阴充足，气血运行通畅，虚火自降，不再形成血瘀、燥热，其病乃治。益气养阴汤可用于治疗气阴两虚、燥热血瘀之DM及糖尿病性周围神经病变等并发症，对气阴两虚型高脂血症、心血管疾病、肿瘤等疾病亦有一定的疗效。
2益气养阴汤治疗DM的中药药理学研究
现代药理研究发现，益气养阴汤中的中药对于DM、糖尿病性周围神经病变、糖尿病性冠心病、糖尿病肾病、糖尿病心肌病、高脂血症等疾病的治疗具有较好的疗效。
人参含有挥发油、人参皂苷、人参多糖等成分，具有抗氧化、提高机体免疫力、抗肿瘤、抗疲劳、抗衰老等作用[4]。人参皂苷Re可通过促进胰高血糖素样肽-1的分泌来降低血糖;人参皂苷Rb1可通过增加胰岛素敏感性、促进外周组织葡萄糖的利用有效控制血糖;人参多糖可通过促进胰岛素释放发挥降糖作用[5]。有研究表明，人参皂苷Rg3通过发挥抗炎作用，抑制表皮细胞生长停滞期，激活增殖期，增加表皮及真皮层厚度，促进糖尿病性皮肤损伤修复，可用于治疗糖尿病溃疡等皮损[6]。黄芪主要含有糖类、蛋白质、苷类、叶酸、维生素及多种微量元素等成分，它具有降血糖、增强免疫力、抗衰老、抗菌、抗病毒、抗肿瘤等作用[7]。黄芪甲苷通过抑制葡萄糖-6-磷酸酶活性与肝葡萄糖原磷酸化酶活性，增加胰岛素的敏感性及改善胰岛素抵抗可有效降低血糖水平;同时通过抑制肿瘤坏死因子-ɑ诱导的3T3-L1脂肪细胞脂解来降低血脂[8]。糖尿病心肌病的形成与心肌糖脂代谢紊乱、炎性反应、氧化应激、心肌纤维变性、Ca2+调节异常等有关，糖尿病心肌病具有心肌细胞凋亡、肥大、心肌间质纤维化和炎症等病理学变化。近年来，PGC-1a逐渐成为治疗糖尿病心肌病凋亡的有效作用靶点，PGC-1a可促进线粒体的生物合成，其作为效应器可控制线粒体功能及能量的动态平衡。有研究表明，黄芪多糖可通过提高PGC-1a的表达调控能量代谢来减轻糖尿病心肌细胞的凋亡[9]，从而发挥降糖、调脂和改善心功能作用以改善糖尿病心肌病患者的临床症状。
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北沙参含有香豆素类、聚炔类、木脂素类、酚酸类、单萜糖苷、挥发油及多糖等多种成分，具有降脂、促神经生长及神经保护、抗炎、免疫调节、抗肿瘤、抗氧化、抗衰老等药理作用，可考虑用于治疗高脂血症、糖尿病性周围神经病变、糖尿病足等疾病[10]。麦冬主要含有多糖、甾体皂苷、高异黄酮、挥发油等成分，具有降血糖、保护心血管系统、抗血栓、增强免疫、抗炎、抗肿瘤等作用，对于治疗糖尿病及糖尿病性冠心病具有作用[11]。其中麦冬多糖通过增强3T3-L1诱导的脂肪细胞胰岛素敏感性，促进脂肪细胞对葡萄糖转运和利用，改善胰岛素抵抗，从而降低血糖、血脂水平，达到治疗糖尿病及其引起的代谢综合征的作用[12]。五味子化学成分中的多糖、木脂素具有纠正糖代谢紊乱、保护心脑功能、增强免疫、抗焦虑、抗氧化、抗肿瘤等药理作用，临床上可广泛应用于治疗糖尿病、心脑血管疾病、失眠、肿瘤等疾病[13]。有研究表明，北五味子提取物可通过降低糖尿病大鼠心肌组织中NOX2和p47phoxmRNA及蛋白表达水平，增加超氧化物歧化酶和谷胱甘肽激酶活性，降低心肌组织丙二醛水平，从而降低空腹血糖水平、抑制心肌组织中还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶表达，增加抗氧化酶活性，降低心肌组织氧化应激水平，对糖尿病大鼠心肌起到保护作用以治疗糖尿病心肌病[14]。
天花粉主要含有蛋白质、多糖、皂苷等成分，具有降血糖、抗肿瘤、调节免疫、引产抗孕、调节免疫、抗病毒等多种药理活性，因此禁用于妊娠糖尿病[15]。TKL是从天花粉中分离出来的专一结合半乳糖的蛋白质，是发挥降糖、降脂作用的主要活性成分，可显著改善血糖、血脂异常，促进糖、脂代谢良性循环，增强抗氧化能力[16]。芍药主要化学成分为芍药甙、芍药醇、芍药吉酮、芍药内酯苷、氧化芍药苷、芍药内酯A等，具有降血脂、扩张冠脉、抗凝、抗血栓、抗动脉硬化、抗肿瘤等药理作用[17]。有研究表明，赤芍通过减少糖尿病肾病大鼠肾脏TNF-a、MCP-1等炎症因子的表达，可增加肾血流量、改善微循环及肾功能、抑制增殖并预防肾硬化，有效治疗糖尿病肾病及调节血脂代谢[18]。川芎的有效成分为苯酞类化合物、多糖、生物碱等，具有扩张血管、抗血栓形成、抗炎、镇痛、抗哮喘、抗呼吸抑制、抗纤维化、抗肿瘤等作用，可用于治疗糖尿病性周围血管病变、糖尿病肾病及冠心病等疾病[19]。高糖状态可使醛糖还原酶过度激活促进凋亡相关基因Bcl-2和Bax的表达，从而诱导肾小管、肾小球细胞凋亡导致糖尿病肾病的发生、发展。有研究表明，糖尿病大鼠肾脏醛糖还原酶活性明显升高，凋亡相关蛋白Bcl-2表达减少，Bax蛋白表达明显增加，而川芎嗪可通过抑制醛糖还原酶活性，使凋亡相关基因Bcl-2表达增加、Bax表达降低而抑制细胞凋亡，明显改善糖尿病大鼠肾脏结构和功能，且可减少尿蛋白，延缓糖尿病肾病的发生和发展[20]。地龙主要含有核苷类、二肽类、有机酸、氨基酸等成分，具有降脂、抗血小板聚集、促伤口愈合、抗炎镇痛、抗癫痫等作用，可通过抑制HMC的异常增殖、下调TGF-β1和CTGF的表达有效防治糖尿病肾病[21]。
3结语
气阴两虚、燥热血瘀是DM的基本病机。益气养阴汤功效为益气养阴、活血清热，是治疗气阴两虚型糖尿病的良方。益气养阴汤可异病同治，不仅对气阴两虚型DM及其并发症有效，而且对气阴两虚型高脂血症、心血管疾病、肿瘤等疾病的治疗具有潜在价值。益气养阴方的中药药理学研究发现，方中药物对DM、糖尿病性周围神经病变、糖尿病性冠心病、糖尿病肾病、糖尿病心肌病、高脂血症等疾病具有一定的治疗作用。因此，从中医基础理论及中药药理学研究角度，均提示益气养阴汤可有效治疗DM，且扩展了益气养阴汤的临床应用范围，对DM及其多种并发症的治疗具有重要意义。然而目前对益气养阴汤治疗DM及其并发症的基础研究和动物实验研究较少，有待进一步开展相关研究明确益气养阴汤具体有效成分及作用机制等，为临床应用提供借鉴。——论文作者：马宁宁陈莉娜冼秋花
