【摘要】 目的 探讨腹腔镜胃癌根治术的临床疗效。方法 回顾性分析2004年3月至2007年8月我院321例腹腔镜胃癌根治术患者的临床资料。行根治性全胃切除术63例，近端胃大部切除术52例，远端胃大部切除术198例，联合脏器切除术8例。结果 321例患者有317例成功实施腹腔镜胃癌根治术，4例中转开腹。手术平均时间：全胃切除术(323±58)min，近端胃切除术(268±76)min，远端胃切除术(274±52)min，联合脏器切除术(335±32)min。术中平均出血量(120±82)ml，平均清扫淋巴结(35.2±13.5)枚，胃癌标本近、远切缘长度分别为(6.3±1.7)cm和(5.8±1.9)cm。术后有26例患者出现并发症，2例围手术期死亡。319例随访3～43个月，随访期内有50例复发，其中45例为单一类型复发，5例为多种类型复发。结论 腹腔镜胃癌根治术安全、可行，能够达到与开腹手术相当的根治效果，具有广阔的应用前景。
【关键词】 胃肿瘤,根治性切除,腹腔镜
自1994年日本Kitano首次报道腹腔镜胃癌根治术以来，腹腔镜早期胃癌手术在日本得到了较广泛的应用，并取得了与开腹手术相当甚至优于开腹手术的近、远期疗效。但进展期胃癌腹腔镜手术的临床疗效以及其对胃癌复发、转移的影响仍处于探索阶段。本文总结我院2004年3月至2007年8月321例腹腔镜胃癌根治术患者的临床资料，旨在探讨腹腔镜胃癌根治术的临床疗效。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组321例通过病理检查确诊为胃癌患者，其中男201例，女120例;中位年龄54岁(17～78岁)。肿瘤位于胃底及贲门部70例，胃体部75例，胃窦及幽门176例。行根治性全胃切除术63例，近端胃大部切除术52例，远端胃大部切除术198例，联合脏器切除术8例。术前均常规行上消化道钡餐及电子胃镜或超声胃镜检查，明确病变部位及病理类型;行胸部X线片、腹部超声及上腹部CT检查，了解是否有肝脏及其他部位转移。术后均常规抗感染及全肠外营养支持治疗。术后248例患者接受全身静脉化疗，方案为：5?氟尿嘧啶+奥沙利铂+亚叶酸钙或5?氟尿嘧啶+紫杉醇+亚叶酸钙/希罗达+奥沙利铂/希罗达+紫杉醇。术后早期腹腔内化疗者102例，方案为：5?氟尿嘧啶+顺铂+喜典。
1.2 手术方法
采用气管插管全麻，术前准备同常规开腹手术。根据肿瘤的部位行根治性远端胃大部切除术、根治性全胃切除术、根治性近端胃大部切除术及联合脏器切除术。根据肿瘤分期严格按照日本第13版胃癌处理规约进行胃周淋巴结的清扫。具体手术方法根据文献进行。
2 结果
2.1 手术完成情况
321例中有317例在腹腔镜下成功完成手术，有4例中转开腹。其中2例因肿瘤直径大，侵犯周围器官而中转开腹，2例因周围淋巴结融合包裹动脉，清扫分离淋巴脂肪组织困难而中转开腹。按淋巴结清扫范围，D1根治术7例，D1+α根治术10例，D1+β根治术7例，D2及D2+根治术296例，D3根治术1例。手术时间：全胃切除术(323±58)min(265～435 min)，近端胃切除术(268±76)min(212～390 min)，远端胃切除术(274±52)min(190～380 min)，联合脏器切除术(335±32)min(300～380 min)。术中平均出血量(120±82)ml(20～500 ml)。
2.2 术后病理检查结果
所有病例残端均未见癌细胞，近残端距肿瘤边缘平均距离为(6.3±1.7)cm(4.0～10.0 cm)，远残端平均距离为(5.8±1.9)cm(3.5～8.0 cm)。平均清扫淋巴结(35.2±13.5)枚(8～83枚)。术后病理诊断：高分化腺癌29例，中分化腺癌77例，低分化腺癌199例，黏液腺癌10例，神经内分泌癌1例，胃溃疡癌变5例。321例胃癌患者按TNM分期，ⅠA期45例，ⅠB期32例，Ⅱ期57例，ⅢA期71例，ⅢB期106例，Ⅳ期10例。
2.3 术后恢复情况
术后患者胃肠功能恢复时间2～5 d，进流质时间3～7 d，下床活动时间2～6 d。术后有26例发生并发症，发生率为8.1%(26/321)。其中有2例出现了多种并发症。十二指肠残端漏6例，腹腔内出血3例，胃无力症3例，吻合口出血1例，吻合口漏2例，腹腔内疝2例，腹腔积液2例，切口感染2例，肺部感染6例，附睾炎1例。2例围手术期死亡：1例为肝功能不全患者术后并发腹腔内出血死亡，另1例术后出现腹腔内疝，经手术后并发DIC死亡。6例十二指肠残端漏均经禁食水、持续胃肠减压、腹腔引流2～3周后痊愈。2例腹腔内出血经再次手术止血痊愈。3例胃无力症经禁食水、持续胃肠减压及营养支持等治疗3～4周后痊愈。1例腹腔内疝经手术治疗后痊愈。其余患者经相应处理后均痊愈出院。
2.4 术后随访结果
所有患者均进行了随访，随访时间为3～43个月，平均18.2个月。定期进行体格检查、胸部X线片、腹部B超或腹部CT、胃镜及血CEA检查。随访方式：住院化疗、门诊、电话、书信。术后复发、死亡主要依靠病史询问、体格检查、影像学检查、病理检查及再手术明确。术后复发50例，复发率为15.7%(50/319)，其中死亡44例。复发的胃癌患者术后病理分期：ⅠA期1例，ⅠB期1例，Ⅱ期2例，ⅢA期12例，ⅢB期28例，Ⅳ期6例。单一类型复发者45例，多种类型复发同时存在者5例。术后复发时间为4～25个月。术后<12个月复发者29例(3例为多种类型复发)，其中腹膜种植复发21例，血源性转移复发9例，区域局部复发2例;术后13～24个月复发者20例(2例为多种类型复发)，其中腹膜种植复发11例，血源性转移复发9例，局部吻合口复发2例。术后>24个月复发者1例，为局部吻合口复发。
3 讨论
3.1 腹腔镜胃癌手术的根治效果
目前关于腹腔镜治疗进展期胃癌能否达到对胃癌的根治性切除仍存在争议。但近几年来，临床报道腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗部分较早期的进展期胃癌患者，术后微创优点明显，能达到与开腹手术相当的效果，取得了较满意的近期疗效。本组均按照日本第13版胃癌规约要求，行腹腔镜胃癌D2及D2+根治术296例。由于腹腔镜有一定的放大效应，且超声刀及电凝钩有良好止血效果及对周围组织损伤轻，可以完全裸露血管，实现血管根部结扎。由于只需要用抓钳对少量组织抓持进行暴露，游离过程中基本上可以不接触或挤压肿瘤组织。将肿瘤提出腹腔过程中，我们用两端开口的塑料袋包裹胃组织，保护切口，可以避免切口的癌种植。并且采用小切口腹腔外胃肠道重建，可以清楚观察肿瘤的边缘，保证足够的切缘。317例中，平均近切端距离为6.3 cm，远切端为5.8 cm，无一例残端发现癌细胞，术中平均清扫淋巴结35.2枚。我们认为腹腔镜手术能够达到胃癌的根治性切除，但也有一定局限性。一方面当肿瘤较大，侵犯周围器官，胃周转移淋巴结相互融合并包裹动脉，胃周组织微创解剖间隙消失时，腹腔镜下操作困难，术中清扫淋巴结容易出血，在此情况下，应考虑中转开腹，以达到对胃癌的根治性切除;另一方面没有手的触觉，对小肿瘤的探查定位较难，需要胃镜的辅助。
3.2 腹腔镜胃癌手术的并发症
关于腹腔镜胃癌根治术的手术并发症文献报道不一。腹腔镜胃癌根治术除了与气腹有关的并发症外，其他与开腹手术类似。其中最常见为出血和吻合口漏。多数文献报道，相对于开腹手术，腹腔镜手术并发症发生率较低，D1+α与D2根治术手术并发症发生率无明显差异，手术并发症主要与医生的熟练程度有关。腹腔镜胃癌手术是否促进胃癌术后肿瘤复发及转移目前仍无定论，仍然是外科医生关注的焦点。胃癌腹腔种植转移与胃浆膜受累情况有关，当胃癌侵犯浆膜层时，腹腔脱落癌细胞阳性率随着侵犯面积增加而增加。实验研究发现，腹腔镜手术可能是通过手术操作不当使癌细胞脱落至腹腔，癌细胞与手术切口、戳孔直接接触，影响腹腔局部免疫、改变腹膜结构、影响癌细胞黏附等原因增加腹腔肿瘤播散及戳孔种植几率。因此，对于腹腔镜下探查到进展期胃癌胃浆膜有较大面积受侵者，采用腹腔镜手术应慎重。另外，术中应严格遵守无瘤技术，采取相应的保护措施防治胃癌腹腔种植及戳孔转移。本组共有26例发生了术后并发症。其中，最主要的是吻合口漏和出血。我们体会，术后小切口直视下全层缝合十二指肠残端、吻合口能有效地减少十二指肠残端漏与吻合口漏的发生率。本组有2例发生了腹腔内疝，发生于根治性远端胃大部切除术后行BⅡ式吻合的患者，远端的空回肠通过胃空肠吻合口与横结肠间的间隙形成内疝，造成肠梗阻。其原因可能与术中采用小切口吻合，对远端空回肠影响小，术后小肠间、小肠与切口很少有粘连，肠蠕动恢复后，远端的空回肠通过胃空肠吻合口与横结肠间的间隙到达左侧腹腔引起。采用BⅡ式+布朗式吻合或行Roux?en?Y吻合能有效避免腹腔内疝的发生。
3.3 腹腔镜胃癌手术的远期疗效
腹腔镜治疗进展期胃癌远期疗效目前报道较少，但结果显示腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌能取得与开腹手术相当的中、远期疗效。本组胃癌患者随访3～43个月，有50例(15.7%)出现复发，其中44例死亡，其余患者均生存，无复发，取得了较好的近、中期疗效，但远期疗效仍需继续随访。
我们认为只要手术者熟练掌握腹腔镜操作技术，严格按照胃癌根治的手术原则，腹腔镜胃癌手术完全可以达到与开腹手术相同或优于开腹手术的根治效果，取得较好的临床疗效。
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