[摘要]目的了解食用土暖锅致一氧化碳事件的性质及规模，查明发生原因，避免同类事件再次发生。方法2019-09-12对庆阳市西峰区某餐馆(下称J餐馆)及就餐者进行调查，收集病例的基本信息、临床特征及流行病学信息，模拟检测事发餐馆及同类餐馆空气质量，线性趋势检验分析病例环境暴露时间与疾病严重程度的相关性。结果7名出现症状的病例均来自J餐馆2号包厢，就餐期间在2号包厢的暴露时间平均(136.43±17.01)min，范围值110～150min，病例临床症状计分平均(6.71±1.25)分，范围值5～8分，线性趋势检验结果显示病例在2号包厢的暴露时间越长，病例临床症状评分越高。模拟事发J餐馆及同类F餐馆在密闭环境中，木炭燃烧15min后所有检测点CO浓度均>200ppm，支持高浓度CO暴露危险因素。结论本起事件为一起土暖锅场所就餐导致的CO中毒事件，就餐场所内通风状况不良是事件发生的主要原因。当地同类场所均存在此类公共卫生风险，需积极采取措施，保障就餐者的环境安全。
[关键词]一氧化碳中毒;暴发调查;公共卫生风险
2019-09-12PM10∶45，庆阳市西峰区疾病预防控制中心(以下称“CDC”)接辖区内某医院(以下称“L医院”)电话报告，急诊科集中收治多名出现头晕、头痛、耳鸣、恶心等症状患者，全部收住入院治疗，患者为当晚西峰区某餐馆(下称J餐馆)的共同就餐者。庆阳市西峰区CDC迅速针对本次事件开展调查分析，旨在核实事件性质，确定事件规模，查明发生原因，避免今后类似事件再次发生。
1对象与方法
1.1病例定义2019-09-12J餐馆就餐者及职员中出现头晕、头痛、耳鸣、恶心者。临床诊断病例为疑似病例经高压氧治疗后临床症状体征显著改善者。
1.2病例搜索访谈J餐馆管理者和职员，访谈病例，查阅庆阳市120急救中心应急呼叫记录及医院急诊科救治记录，访谈L医院急诊科医生，查阅庆阳市“突发公共卫生事件报告管理信息系统”。
1.3流行病学调查设计个案调查表，回顾性收集病例的基本信息、临床特征及流行病学信息。查阅病例住院病案，收集病例的临床检验结果、救治及愈后情况信息。描述性分析病例环境暴露时间与疾病严重程度的相关性，病例疾病严重程度以出现的临床症状数量来估算，每出现一项症状者计1分。
1.4现场卫生学调查现场调查J餐馆的平面布置情况、就餐环境、饮水供应、餐食加工及供应，职员的既往健康状况等。收集事发当天气象信息。
1.5J餐馆空气质量检测模拟中毒事发当天J餐馆2号包厢就餐场景，开展不同通风条件下、不同检测点的一氧化碳(CO)浓度测定。不同通风条件为：木炭未燃烧前及燃烧后门、窗、排风扇分别开启情况下。共设置4个检测点：1号检测点位于土暖锅正上方的10cm处，2号(近窗户座位点)、3号(近门座位点)、4号(距离门窗相对最远座位点)检测点均位于成人就餐者的呼吸带高度，距离地面约140cm左右。
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选择布局与J餐馆类似的F暖锅店，在容积、布置与J餐馆2号包厢基本一致的包厢内开展不同通风条件下的室内空气CO浓度检测。检测方法与J餐馆相同。
检测设备为便携式不分光红外线一氧化碳分析仪(CXH-3011A)，仪器可直读结果，检测响应时间及恢复时间均≤15s，检出值为0ppm～200ppm。仪器经甘肃省计量院鉴定为合格。
CO检测结果判定参照《饭馆(餐厅)卫生标准》(GB16153-1996)[1]规定的限值10mg/m(3≈8ppm)，木炭检测依据《固定污染源排气中颗粒物测定和气态污染物采样方法》(GBT16157-1996)[2]判定。
1.6统计分析病例个案调查表采用Excel2019软件进行数据录入、整理与分析;事件发生进展时序图采用Excel2019软件绘制;餐馆平面布置图及就餐环境采用Visio2003软件绘制。
2结果
2.1基本情况J餐馆位于一幢6层建筑物的1～2层东南角，总面积约200m2，卫生许可证、营业许可证俱全。餐馆一层设有大厅、吧台、厨房、洗手间及8张餐桌，二层设有包厢3个，2号包厢位于二层东南角(图1)。
2.2流行病学调查结果共搜索到病例7例，全部为临床诊断病例，无死亡病例。病例全部为9月12日J餐馆2包厢晚餐就餐者。当晚J餐馆共接待28名就餐者，罹患率为26.9%(7/26)。餐馆职员无人发病。
2.2.1临床特征7名病例均出现头晕、头痛、耳鸣、心悸、恶心症状，5例病例出现四肢无力、昏倒，2例病例(病例6和病例7)出现呕吐症状(表1)。病例的血常规、尿常规、血生化检查结果均未发现异常。L医院实验室无碳氧血红蛋白(COHB)检测能力，7例病例均未进行COHB检测。所有病例发病后由120急救车送往L医院急诊科就诊，并收住入院治疗，9月13～16日经高压氧舱治疗后，全部痊愈出院，无迟发型脑病及死亡病例。
2.2.2时间分布7例病例于9月12日19∶20开始在J餐馆2号包厢就餐。就餐期间，病例2于20∶20外出30min后返回;病例1为首例病例，于21∶10自觉出现头晕、心悸等症状，遂提前回家(餐馆对面约200m处);21∶30左右，病例6、病例7相继出现头晕、恶心等症状;21∶50病例3、病例4、病例5陆续出现头晕、头痛、恶心等症状;随后病例2也出现恶心等症状。就餐者怀疑自己食物中毒，于22∶00左右拨打120求救(表2)。
2.2.3人群分布7例病例中，男性3人，女性4人，年龄最大者53岁，最小者9岁，平均年龄34岁。
2.2.4空间分布7名病例在2号包厢就餐时的座位图(图2)，首例病例(病例1)及其后较早发病的2例病例(病例6和病例7)座位均距离包厢门相对最远。
2.2.5环境暴露与病例疾病严重程度的关联性7名病例就餐暴露时间平均(136.43±17.01)min，最长150min，最短110min。病例临床症状得分平均(6.71±1.25)分，范围值5～8分。线性趋势检验结果提示病例在2号包厢的暴露时间越长，临床症状评分越高(r=0.99，P<0.01)(图2)。
2.3现场卫生学调查结果
2.3.1饮用水情况J餐馆为市政供水，近2个月内未出现停水情况。餐馆无其他供水方式。
2.3.2餐食情况J餐馆供应餐食以土暖锅为主，辅以凉热菜。一层厨房负责土暖锅及凉热菜的食材准备，制作完成后分送至各餐桌。每张餐桌就餐时，提供同一品式土暖锅，燃料为木炭。9月12日晚，7例病例在J餐馆2号包厢食用的菜品有牛肉土暖锅(木炭加热)、炒灌肠、燕麦鱼鱼、燕麦揉揉、水煮肉片、凉拌猪肚丝、干煸肥肠和米饭，并饮用西凤牌白酒1瓶(500ml)。7例病例食用的菜品、米饭当晚其他餐桌均有食用，西凤酒当天中午有就餐者饮用，而其他就餐者均无人发病。
2.3.3现场环境调查J餐馆2号包厢容积约20m3，内设8座。9月12日晚实际就餐7人，人均容积约2.83m3。包厢西北角有门1扇，正南为可开启式玻璃窗1樘，玻璃窗最上东南角配有换气扇1幅。包间密封性好，门窗关闭时，包厢内、外空气流通不畅(图2)。就餐当天天气阴，西北风3级，气温11～16℃，较前一天下降约5℃。当晚就餐时，由于气温骤降，2号包厢玻璃窗及换气扇均为关闭状态，包厢门除上菜及人员出入外均关闭。
2.3.4土暖锅及其加热情况土暖锅为一圆形铜制容器，四周围绕盛装菜品，中空盛装木炭。食用全程采用木炭燃烧加热。食用末期，在盛装木炭入口处加盖灭火(用碗碟封闭盛装木炭入口处)(图3)。木炭由内蒙古某企业生产，经煤炭科学技术研究院有限公司煤化工分院检测符合标准限值。
2.3.5食堂职员健康状况J餐馆共有职员5人，统一在餐馆就餐。近1周来，均无头晕、头痛、耳鸣、心悸、恶心、呕吐、四肢无力等症状出现。
2.4餐馆空气质量检测10月25日对J餐馆2号包厢开展现场模拟检测，结果显示：木炭未燃烧前，室内、外环境CO本底值浓度均<3ppm;木炭燃烧15min后，全密闭环境或仅开换气扇时室内所有检测点CO浓度均>200ppm;只开启窗户15min后，近窗处2号检测点CO浓度降低为142ppm;只开启包厢门15min后，近门处3号检测点CO浓度降低为147ppm;同时开启门窗15min后，2、3、4号检测点CO浓度均明显降低(<50ppm)。2号包厢现场模拟检测点设置(图4)、不同条件检测结果(图5)。
2.5公共卫生风险调查F暖锅店4个检测点的模拟检测结果与J餐馆的现场检测结果基本一致(图6)。木炭燃烧前，室内、外环境CO本底值浓度均<3ppm;木炭燃烧15min后，全密闭环境、仅开换气扇时室内所有检测点CO浓度均>200ppm;只开启窗户15min后，近窗处2号检测点CO浓度降低为135ppm;只开启包厢门15min后，近门处3号检测点CO浓度降为156ppm;同时开启门窗15分钟后，2、3、4号检测点CO浓度均明显降低(<50ppm)(图6，图7)。
3讨论
结合病例临床表现、流行病学调查和现场卫生学调查结果，推断本起事件为一起因密闭空间内较长时间暴露于土暖锅木炭燃烧释放的CO气体导致的中毒事件。依据为：①排除食源性、水源性中毒可能性。7名病例食用的菜品及酒水等，当日其他餐桌及餐馆职员食用者均无人发病，且临床症状体征以及检验结果也提示胃肠道感染性疾病可能性小。因此，排除本起事件为食物及酒精中毒、饮用水污染导致的可能性。②7例病例的临床表现符合CO中毒临床特征，且经高压氧治疗后好转痊愈，符合CO中毒的特异性原则。③7病例均来自于2号包厢，就餐期间木炭燃烧产生CO气体，现场调查发现包厢密闭，通风状况差，CO浓度随着木炭燃烧不断升高。在此情况下，就餐者在该环境下暴露的时间越长，吸入蓄积体内的CO越多，出现CO中毒的可能性就越大，疾病严重程度也越强。7例病例在2号包厢暴露时间约2h左右，关联性分析也提示病例CO环境暴露时间越长，临床症状得分也越高，符合病因判断准则的分布一致性、时间先后以及关联性原则，再次支持CO中毒的可能性大。
本起事件为庆阳市首次报道餐馆内食用土暖锅导致的CO中毒事件。既往报道显示，在火锅店或家庭等场所因木炭燃烧引起的CO中毒事件时有发生[3-5]。本起事件同样发生于就餐场所木炭燃烧释放高浓度的CO所致，事件涉及的7例病例均为临床诊断病例，无死亡病例发生。综合分析现场流行病学调查、现场卫生学调查以及模拟现场检测结果，提示本起事件的原因是因较长时间暴露于土暖锅木炭燃烧释放的高浓度CO环境，就餐环境密闭和通风条件差而导致的中毒。值得注意的是，庆阳市家庭及餐馆内土暖锅食用广泛，通过现场模拟检测提示就餐场所环境若通风不良，其就餐环境中的CO浓度蓄积严重超标，进而导致就餐者中毒，当地同类场所均存在此类安全隐患，这已成为当地目前不可忽视的公共卫生问题，需要积极采取相应措施，保障就餐者的环境安全。
一氧化碳中毒发生多与气象条件、室内环境、炉灶情况、知识缺乏等诸多因素相关[6]。CO浓度暴露时长与中毒发生的严重性以及预后密切相关。暴露于200ppmCO浓度2~3h，可出现头晕、头痛、恶心、呕吐等症状;暴露于1000ppmCO浓度30min后，即可出现昏迷，继续暴露者可导致死亡[7]。本次土暖锅就餐场所环境CO模拟检测结果显示，关闭室内门窗，木炭燃烧15min后，环境中CO浓度均大于200ppm(0.02%)，严重超标;在单独开窗或开门情况下，环境中CO浓度降低不明显，仍然高于人体最高容许浓度(50ppm);在门窗全开形成对流通风时，环境中CO浓度仍超过《饭馆(餐厅)卫生标准》(GB16153-1996)[1]规定的限值10mg/m(3≈8ppm)。通过对两家餐馆环境卫生调查及管理人员访谈发现，餐馆从业人员均无木炭加热可能引起CO中毒事件发生的风险意识，餐馆除配备简单的换气扇外，无有效的新风系统及抽排风设施。
土暖锅作为庆阳市的特色美味小吃，由来已久，随着经济发展及人民物质生活水平的提高，居住及就餐环境也有了极大改善，通过加装双层窗户等方法，使居室或包厢封闭更严密，但不利于CO等有害气体的流通。相比餐馆大厅，就餐者多优先选择包厢环境，天气变冷后多会关闭门窗就餐，并有饮用白酒的习惯，而酒精与CO具有协同增强作用[8]，更容易引起中毒。CO与血红蛋白的结合力比氧与血红蛋白的结合力约大240倍，结合形成的碳氧血红蛋白(COHB)解离速度极慢，只是氧血红蛋白的1/3600[9]，停止接触CO后，在正常大气压下，CO的半排出期最高长达409min[10]。如果群众自我防护知识缺乏[11]，出现中毒后，不及时开门开窗对流通风，或主动脱离中毒现场，长时间吸入CO，将会导致CO在体内的进一步蓄积引起中毒，严重者甚至危及生命。
研究表明，CO中毒迟发型脑病预后差，严重影响患者生活质量，中毒后12h内实施高压氧疗具有显著的临床治疗效果，可以有效降低迟发型脑病的发生[12];同时，高压氧疗能加速COHB离解，改善全身各器官及组织的氧供，越早治疗疗效越佳[13]。本起中毒事件发生后，7名病例及时开展了高压氧疗，出院1月后均无迟发型脑病等后遗症出现。
医疗机构实验室检验能力提升有助于及时确诊CO中毒病例，并进行规范治疗。血液中COHB检测结果常常作为急性CO中毒诊断及分级的重要指标，COHB检测值的动态演变有利于准确地判断病情变化规律[14]，及时开展高压氧疗，有效治疗和预防CO中毒迟发型脑病的发生。调查发现，庆阳市目前尚无1家医疗机构具备COHB检测能力，极大的限制了本地CO中毒病例及时确诊与处置水平。
本起事件调查中，存在以下局限性：①CO检测仪测量范围为3～200ppm，未获取高于检测上限的具体浓度值;②模拟检测现场暴露环境CO浓度，并不完全等同于事发当时暴露场所的实际状况，模拟检测结果仅作为事发当时病例暴露浓度的参考估计值;③未收集到病例COHB的检测结果，无法进行确诊病例识别，可能会对本起事件性质的判定存在一定影响;④暂未检索到病例临床症状评分估算的文献支持。
为避免今后同类事件发生，减少公共卫生风险，建议①土暖锅就餐场所应加强通风设计，借鉴韩式烧烤店，推荐在土暖锅正上方安装负压外抽、可调节抽风管道高度的排风设施，及时将溢于就餐者呼吸带的CO抽排到室外[15]。土暖锅食用完毕后及时撤桌，改变在餐桌上加盖灭火的不良习惯。安装CO自动预警设备预防CO中毒效果显著[16]，安装后当CO超过设定浓度时，预警音响会提示暴露人群及时通风或撤离暴露环境。改善土暖锅生产工艺，优先选用电加热。②加强重点场所CO中毒防治知识宣教，预防同类事件再次发生。若一旦发生，应立即脱离CO中毒现场，采取边撤离、边观察、边求救的方式，有效控制事态发展。③加强医疗机构实验室能力建设。建议医疗机构开展COHB检测，准确识别CO中毒病例，为救治提供可靠依据。确因检测能力等原因不能排除CO中毒时，应及早开展高压氧疗。——论文作者：孟军龙1，刘丹2，李金铖1，王平林1，王文军1，崔亮亮3
