摘要：鼻鼽，古文献有“鼽”“鼽嚏”“嚏”等称谓，相当于西医学中的变应性鼻炎。络病学说是主要研究络病的发生、发展、诊断及治疗规律的一门应用理论，被广泛应用于多种病程较长、反复发作的难治性疾病的临床治疗。作者从络病学说角度对鼻鼽的病因病机进行阐释，以期为鼻鼽从络论治提供理论依据。
关键词：鼻鼽;病因病机;络病学说;从络论治;中医基础理论
鼻鼽是指以突然和反复发作的鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞等为主要特征的鼻病[1]。西医学的变应性鼻炎(Allergicrhinitis，AR)等属于本病范畴。变应性鼻炎又称过敏性鼻炎，是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病[2]，被WHO-ARIA指南定义为终身性典型过敏性疾病[3]。有研究显示近年来我国AR患病率平均为11.1%[4]，呈明显上升趋势，严重影响患者生活质量，增加社会经济负担。中医药在AR诊治中一直扮演着重要角色，并有着不可替代的作用与优势。笔者从络病学说角度探讨鼻鼽的病因病机，期冀从络病学说角度为临床治疗鼻鼽提供新的思路和手段。
1络病学说简述
1.1络病学说的起源与发展络病是广泛存在于多种内伤疑难杂病和外感重症中的一种病理状态，络病学说是主要研究络病的发生、发展、诊断及治疗规律的一门应用理论，对内科杂病理论和临床实践的一大发展与突破，被广泛应用于多种病程较长、反复发作的难治性疾病的临床治疗[5]。络病学说萌芽于春秋战国时期的《黄帝内经》，诸如“血络”“盛络”“虚络”“横络”“结络”等络脉相关术语被首次提出。发展于东汉·张仲景《伤寒杂病论》，创建“六经辨证”，并首创活血化瘀通络法和虫蚁搜剔通络法，以及大黄虫丸、旋覆花汤等络病治疗名方，至今仍被后世医家所推崇，奠定络病临床诊治基础，推动络病理论发展到新高度。集大成于清·叶天士《临证指南医案》，提出“久病入络”“久痛入络”的千古名言，治法则秉承仲景以通为治，提出“络以辛为泄”“大凡络虚，通补最宜”，并认识到络病由气分及血分、由浅入深的发展规律，是对历代络病理论的总结及完善，被视为络病学说的集大成者，对后世影响巨大。至现代，以吴以岭院士为代表的一批中医家，近年来结合现代医学技术和方法对“络病证治”开展系统研究，创新性地提出络病学研究的理论框架，确立“络以通为用”的治疗原则，并按功能将通络药物重新分类[6]。随着2004年《络病学》[5]正式出版，标志着“络病证治”体系的建立，开创络病学说崭新时代。
1.2络脉的生理与病理络脉是经络系统的重要组成部分，是气血津液运行输布之枢纽，具有通行气血、输布津液、沟通表里、卫外抗邪等功能。络脉有气络、血络之分，阴络、阳络之异。王永炎院士认为[7]：络脉在形态学上表现为具有三维结构的网络系统，在空间层面上，表里内外，纵横交错，且相互贯通，缠绕成网络，以支持全身气血运行、津液渗灌，维系着各种复杂的生命活动。吴以岭院士[6]认为络脉“行气血而营阴阳”的生理功能，有赖于外(体表阳络)-中(肌肉经脉)-内(脏腑阴络)的“三维立体网络系统”，将经脉运行的气血输布、弥散、渗灌到脏腑周身。
络脉作为经脉的分支，与经脉在生理上具有相同性，在病理上是对经脉的深入和延展。络脉越深入脏腑，其体越狭窄迂曲，经脉中气血运行至络脉，分支增多，气血流注由粗变细，气血运行速度越趋缓慢，易发生停滞。气血停滞日久，阻滞气机，精微物质交换、输布不畅，津停久滞成痰，血停久滞成瘀，痰瘀互结，既可损及脏腑组织功能，亦可致络脉挛急，气血阻滞而形成新的致病因素。叶天士对络脉发病规律及特点凝练概括为“久病入络”“久痛入络”。对于其病理形式，吴以岭教授认为[8]六淫外邪内侵，痰瘀阻络，久病久痛，金刃跌仆以及七情过极均可损伤络脉而导致络病的发生，产生络气郁滞、络脉瘀阻、络息成积、络脉绌急、络脉损伤、络脉瘀塞以及络虚不荣等主要病理变化，并表现为易滞易瘀、易积成形、易入难出的病机特点。
2鼻鼽从络论治之病因病机
2.1六淫外侵络气郁滞脏腑虚损，卫外不固，六淫之邪乘机侵袭机表，以风、寒、湿三邪最易伤阳络，并按阳络-经脉-阴络顺序传遍。
风为百病之长，且变化多端，外感鼻鼽常以风为先导。风为阳邪，易袭阳位。《灵枢·本脏》[9]：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”风邪伤及皮部阳络，影响卫气功能，易使腠理疏松，玄府张开，气液外泄，嚏涕频作。隋·巢元方在《诸病源候论·鼻病诸候》[10]指出“风冷伤于脏腑，而邪气乘于太阴之经，其气蕴积于鼻者，则津液壅塞，鼻气不宣调”。
寒为阴邪，易伤阳气。寒邪外袭，先犯阳络，寒气收引，气络郁滞，卫气郁遏，温煦充养以及防御卫护功能失常可发喷嚏。故《素问·五常政大论》[11]篇曰“太阳司天，寒气下临……嗌干善渴，鼽嚏。”又如明·张介宾《景岳全书·杂证谟》[12]提到“凡由风寒而鼻塞者，以寒闭凑理，则经络壅塞而多喷嚏”。唐·王焘《外台秘要》[13]曰：“肺脏为风冷所乘，则鼻气不和，津液壅寒。”
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湿为阴邪，其性重浊、黏滞。湿邪为病，病程冗长，缠绵难愈且易反复。湿邪多与风寒之邪缠夹为病，闭阻气机阻滞络脉，络中气血涩滞，脾肺功能失权，中气不转，脾不能升清则肺无所养，宣发失常，胃不能降浊则肺气郁闭，肃降失职，鼻窍失灵，则鼽嚏频发。《素问·脉解》[11]曰：“所谓客孙脉则头痛鼻鼽腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛鼻鼽腹肿也”，即谓此也。
火为温热之邪，温为热之渐，火为热之极，易耗气伤阴，损及血络。《素问·五常政大论》[11]曰：“少阴司天，热气下临，肺气上从，白起金用，草木眚，喘呕寒热，嚏鼽衄鼻窒。”《素问·六元正纪大论》[11]曰：“热至则身热，吐下霍乱，痈疽疮疡，瞀郁注下，瞤瘛肿胀，呕，鼽衄头痛。”金元时期刘河间《素问玄机原病式·六气为病》[14]认为鼻鼽因寒可发外，因热亦可发病，如“或言鼽为肺寒者，误也……岂知寒伤皮毛则腠理闭密，热极怫郁而病愈甚也”。肺为辛金，易受火邪，火热盛极，也是鼻鼽发生的另一重要病因，易被忽视。
2.2络虚不荣卫外不固鼻鼽内因，古代中医家多责之于脾、肺、肾三脏虚损为本，以络病而论，又以脾络失荣、肺络气虚、肾络阳虚常见。
鼻居面中，乃清阳之气交会及周身血脉多聚之处，生理功能有赖于脾胃清气供养。故明·李梴《医学入门·卷四》[15]曰：“鼻乃清气出入之道，清气者，胃中生发之气也。”首先，脾络失荣，脾虚胃弱，运化失常，气血生化乏源，不能输布水谷精微而致肺络不荣，肺气不足，则肺失宣降，津液停聚，水湿痰浊久凝鼻部而致鼻鼽。其次，卫气是由脾胃水谷之气而化生，《素问·痹论》[11]曰：“卫者，水谷之悍气也。”而《灵枢·师传》[9]指出“脾者，主为卫。”意脾有卫护机体作用。故肺络卫外功能有赖脾络运化水谷精微所化生营卫之气的充养。
肺络气虚，卫气虚弱，固表失利，邪之所凑。宋·《圣济总录纂要·卷第一百一十六鼻门》[16]言“鼻流清涕，至于不止，以肺脏感寒，寒气上达，故其液不能收制。”清·陈士铎亦认为鼻鼽与肺气虚寒有关，其在《辨证录·卷之三鼻渊门》[17]中言“人有鼻流清涕，经年不愈，是肺气虚寒，非脑漏也。”同时，肺络气虚，津液输布代谢无力，水液停聚为痰为饮，阻滞气机，卫气郁遏，治节失司，气机失常，气不摄津，津液输布失常，则嚏涕不断。刘大新教授[18]认为卫气虚是发生鼻鼽的根本原因之一，是任何证型的发病基础。
肾阳为人体阳气之根本，具有温煦机体、促进气化等作用。肾中阳气充盛，方可发挥蒸腾气化作用，肺脏才能得到温养，吸入自然之气经过肺的肃降下纳于肾。若肾络阳虚，则气不归元，肾失摄纳，气浮于上可致喷嚏频频。肾络阳虚病发鼻鼽，早在《内经》中亦有提示，如《素问·阴阳大象论》[11]有曰：“(肾)气大衰，九窍不利，上虚下实，涕泣俱出矣”，又如《素问·宣明五气论》[11]言：“五气所病，肾为欠为嚏”，俱可参考。肾络阳虚，气化无权，肾主水功能失常，水液代谢障碍，可表现为嚏涕多。如金·李杲《医学发明·卷第一》[19]曰：“肺者肾之母，皮毛之元阳本虚弱，更以冬月助其令。故病者善喷，鼻流清涕，寒甚出浊涕，嚏不止”，此可佐证。
2.3久病入络络脉瘀阻以“瘀”论治诸多疑难杂症古已有之，然论治鼻鼽较难寻觅。鼻鼽病程长，变化多，可归属于络病学说的“久病”范畴。“久病”并非是发病较久的一类疾病，而是与外感、新病相对而言[20]，属于久治难愈或不愈的一大类慢性病、难治病、疑难症。久病、常法治疗不效的疾病属瘀[21]。以“瘀”作为抓手论治鼻鼽乃古法新用。
瘀血既是机体在各种致病因素作用下形成的病理产物，某种情况下亦可成为新的致病因素。络脉气血充盈和络道通畅是保持气血正常运行的前提。脏腑气虚、气滞、血寒、血热等内因，又遇六淫、温病、疫毒等外因，易发生气血停滞，日久则营养物质交换不流通，便易产生阻滞，津液滞久成痰，血液滞久成瘀。故清·叶天士在《临证指南医案》[22]中提出：“邪与气血混成一所，其化为败瘀凝痰，混处经络”。而清·吴瑭《温病条辨》[23]认为“邪气久羁，必归血络”。瘀血与络脉病变密切相关，即是重要的病因之一，又可作为主要病机贯穿于疾病之终始。瘀血留滞络脉，络中气机受阻，络脉不畅而气血生化失常，络脉功能失司。清·王清任《医林改错·通窍活血汤所治症目》[24]曰：“无论何病，交节病作，乃是瘀血。”指出在季节交替之际容易发病或病情加重的一类病症，其病机与瘀血密切相关。鼻鼽具有交节发作的特点，更可说明鼻鼽发病与血瘀有关。血瘀则气阻，气滞津停而致水湿痰饮形成，痰凝血瘀则络脉不通，鼻窍失灵，频作嚏涕、鼻塞。故瘀血阻络可作为鼻鼽独立的病理基础，亦是鼻鼽以络论治“以通为用”治则治法的重要理论依据。
综上所述，从络病学说分析鼻鼽之病因病机，可归纳如下：(1)脾肺肾络虚，六淫之邪，以风、寒、湿邪为主，亦或热邪，乘机侵袭机体;(2)络虚不荣，机体卫外不固，感邪而发;(3)久病入络，络脉瘀阻。本文通过以络病学说对鼻鼽发病病因、病机进行阐释，是对鼻鼽从络论治诊疗体系的初步探讨，有利于丰富鼻鼽中医治疗方法以及提高临床疗效。——论文作者：禤达科刘元献※李许娜曹志郭赛
