[摘要]目的通过调查成都市郫都区某职业技术学校发生的1起诺如病毒感染性疫情，了解事件发生特征，探讨事件发生原因，为该类疫情防控提出可行的措施。方法通过开展个案调查、现场卫生学调查、样品采集和实验室检测，分析2019-11成都市郫都区某职业技术学校群体性腹泻事件发生的流行病学特征以及实验室检测结果。结果该起疫情共有19例病例，为该校百工技师学院学生，主要症状为腹泻(78.95%)和呕吐(52.63%)，罹患率为2.81%。诺如病毒样品检出6份(4名学生和2名食堂工作人员)，检出率35.29%，基因型别为GⅠ型。结论该职业技术学校发生的群体性腹泻是由诺如病毒感染所引起的，感染源可能是该校食堂工作人员中的隐性感染者，通过传递食物及餐具传播引起学生发病。
[关键词]诺如病毒;聚集性疫情;学校;调查分析
2013年以来，我国其他感染性腹泻病暴发疫情大多以诺如病毒感染所致，尤其是2014年冬季，诺如病毒感染暴发疫情大幅度增加，高于历年的水平[1]。诺如病毒感染性腹泻已在我国普遍存在，感染对象大多为学龄期儿童和成人，在报告的急性胃肠炎暴发和聚集性疫情中，大多数是因诺如病毒感染所引起[2-4]。2019-11，成都市郫都区某职业技术学校发生1起群体性腹泻事件，郫都区疾病预防控制中心(以下简称“疾控中心”)前往该学校和医院调查处置。通过开展流行病学调查和微生物实验室核酸和常规细菌学检测，结合病例的临床症状，确定此起疫情为诺如病毒感染引起的聚集性疫情。根据对该起疫情的现场调查与处置，分析事件发生的原因，总结经验从而为今后辖区诺如病毒感染疫情防控处置提供可参考的依据。
1对象与方法
1.1对象2019年11月成都市郫都区发生诺如病毒感染性腹泻聚集性疫情的某职业技术学校师生及工作人员。
1.2方法
1.2.1现场流行病学调查
1.2.1.1病例定义①疑似病例：2019-11-26/28，该职业技术学校出现急性胃肠炎症状(腹泻1～2次/24h，且大便性状呈水样便)或(和)呕吐(1次/24h)的病例。②临床诊断病例：2019-11-26/28，该职业技术学校(唐元校区)出现急性胃肠炎症状(≥3次/24h，且大便性状呈水样便)或(和)呕吐(≥2次/24h)的病例。③实验室诊断病例：疑似或临床诊断病例中，粪便、肛拭子或呕吐物标本经实验室检测诺如病毒核酸阳性者[1]。
1.2.1.2病例搜索调查人员通过查看学校学生晨检和因病缺勤登记本，筛查具有类似胃肠炎症状的学生，并对其逐一询问;查看学校教职工和食堂工作人员考勤登记，了解缺勤人员身体情况，查找具有胃肠炎相关症状的人员，并进行逐一询问。
1.2.1.3个案调查区疾控中心调查员对搜索出来的师生和工作人员逐一进行个案调查，使用统一的调查表，内容包括病例的基本情况、临床表现、就诊过程、发病前三日的进食情况、临床检查结果、有无与相似症状人员接触等流行病学史。
1.2.1.4现场卫生学调查对学校内食堂进行卫生学调查，包括环境卫生条件、从业人员健康状况、原料采购、食品制作工艺、消毒情况、饮用水情况等内容。
1.2.2样品的采集和实验室检测样品及实验室检测均按照《诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南(2015版)》[1]的要求执行。本次对金黄色葡萄球菌、副溶血弧菌、志贺菌和沙门菌及其他常见肠道致病菌进行常规培养，采用荧光RT-PCR法对诺如病毒核酸进行检测来查找病因。
1.3统计分析采用Excel2019软件录入、整理资料，SPSS17.0软件分析数据进行，χ2检验，具体分析方法依据数据类型决定，检验水准α=0.05。
2结果
2.1基本情况该校共有13个专业，34个班，1600余名学生，均为住校生。共有教职工102人，其中老师64名，职工20名，食堂工作人员18名。该校没有设置医务室，而由1位幼师专业老师担任该校的保健老师。
2.2发病情况此次疫情共发现28名急性胃肠炎表现的病例，均为该校百工技师学院学生，共有675名学生。按照病例定义要求，28名学生中有疑似病例9名，临床诊断病例19名，实验室诊断病例4名。经区疾控中心调查，该校区教职工和其他学院学生中未发现出现类似症状病例，确定该起疫情病例为19例。
2.3流行病学特征
2.3.1时间分布26日01∶00首发病例发病，之后病例陆续出现，于11月27日18∶00-23∶00发病达到高峰，期间发病5人，随后发病人数减少，末例病例发病时间在28日07∶00(图1)。
2.3.2人群分布19例病例均为百工技师学院学生，年龄为15～19岁，平均年龄为16.89岁;总罹患率为2.81%(19/675)，其中男生和女生的罹患率分别为3.16%(13/412)、2.28%(6/263)(χ2=0.448，P>0.05)。该学院共有3个年级，分为19级、18级和17级，罹患率分别为3.11%(7/225)，4.00%(9/225)和1.32%(3/225)(χ2=3.033，P>0.05)(表1)。
2.3.3空间分布
2.3.3.1班级分布病例均来源于百工技师学院的13个班，其中18级建筑班、19级学前2班报告病例3例，18级机电1班2例，剩余病例散发10个班。
2.3.3.2寝室分布该校寝室设置均为8人间房，2-209寝室报告病例3例，2-306寝室2例，其余病例分布在其余14个寝室。
2.4临床表现与首发病例19例病例主要的临床症状为腹泻(78.95%)、恶心(52.63%)和呕吐(52.63%)(表2)。所有患者均到医院就诊，血常规检测结果未见明显异常，临床诊断为“急性胃肠炎”，有4名病例住院治疗，其余病例均在门诊治疗，经治疗后19名患者均已痊愈。首发病例为19级学前4班学生，邹某，女，15岁，于26日1时开始出现腹痛、呕吐症状(3次/24h)，无腹泻。该学生自述感觉身体不适后，随即到卫生间呕吐，事发时间为凌晨，同寝室人员均在熟睡，故由该学生独自清理呕吐物，同寝室人员未接触其呕吐物。
2.5卫生学调查
2.5.1用餐调查情况该职业技术学校为教职工和学生提供3餐，百工技师学院学生与其他教职工和自费学生就餐时间错开，每日食物与其他就餐人员不一致。百工技师学院学生每日午餐和晚餐均为4种菜品，就餐地点统一在食堂，打餐窗口为固定窗口(其他就餐人员打餐窗口分开)，打餐人员为固定的3名帮厨，打餐过程中会与其短暂接触交谈，打餐人员未佩戴口罩和手套。使用食堂提供的经含氯泡腾片(三氯异氰尿酸)消毒后的餐具。早餐学生可以自行选择在寝室内食用自备的食物。
2.5.2食品加工调查情况该校食堂主要为学生及其教职工提供热菜，少量凉拌菜品。食堂所用原料(肉制品、蔬菜和调味品等)均由统一的供应商供给，记录完善，供应商持有有效的营业执照。食堂菜品由18名工作人员分工进行制备，其中3名帮厨清洗，5名帮厨切菜并将切好的菜放到桌上备炒，2名帮厨切肉制品，6名厨师专职制备热菜，2名厨师制备凉拌菜。厨师将热菜炒好之后装入清洁后的盆中，由其他帮厨将菜品放在打餐窗口，制备好的凉菜直接由厨师装盘后放至打餐窗口。调查现场发现，食堂工作人员在制备食品的过程中，大多人员未戴手套、帽子和口罩，操作间水池旁未配备洗手液、肥皂等清洁用品，切菜帮厨在接触餐具或食物后未清洗双手直接传递制备好的菜品。厨师也仅在炒菜前和结束后，用清水冲洗双手，在接触装过生食的餐具后未见清洗双手。食品加工过程中存在食品安全隐患。
2.5.3饮用水调查情况该职业技术学院使用的是自备水源，井深60m，井周有防护，除管理人员外，其他人员不能进入水泵房。饮用水消毒剂为水王子(单过硫酸氢钾复合盐)，现场设备运行未见异常，没有水质消毒记录。最近1次生活饮用水检测为2019-04-02，经郫都区疾控中心检测结果为合格。该学院内设有开水房供学生使用，百工技师学院学生自述没有饮用生水，一般是将开水凉透后，再与热水混合饮用。
2.5.4食堂环境卫生调查情况该职业技术学校设有1个食堂，共有19名工作人员，其中有1名为兼职食堂管理人员。19名工作人员均持有有效期内的健康证，自述最近3天内身体无异常，没有发热和胃肠道症状。食堂内卫生条件一般，厨房内有三防设施，但较为简陋;使用的餐具均使用配置后的含氯泡腾片(三氯异氰尿酸)消毒水浸泡处理，但未做消毒记录;现场发现储藏间的其中1个冰柜存在生熟食混放的情况。现场询问中发现食堂工作人员对泡腾片配制消毒液的浓度和用品用具的浸泡时间不清楚、卫生意识不强，食堂管理人员对工作人员晨检不到位且记录不全，日常监管不到位，仅通过人员缺勤情况来填写食堂工作人员的晨检记录表，未咨询员工是否出现传染病相关症状。该校在食堂管理上存在食品安全隐患。
2.6实验室检测本次采集8名学生样品(1份大便、7份肛拭)和6名食堂工作人员肛拭样品;食堂厨房菜板、菜盘涂抹样标本各1份，菜品样本1份，共计17份样品。检测结果显示，有6份样品诺如病毒核酸检出阳性，其中1份学生大便、3份学生肛拭和2份食堂工作人员(帮厨)肛拭，均为GⅠ型。17份样品常见致病菌检测均为阴性。
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3讨论
诺如病毒具有高度的传染性和快速的传播力，是全球急性胃肠炎的散发和暴发疫情的主要致病原[1]，容易在托幼机构、中小学学校、大中专院校和养老机构等人群较为集中的场所流行。引起的疫情往往具有明显的季节性，北半球通常出现在冬季[2]，我国成都市郫都区处于北半球，此事件发生在11月底，正处在诺如病毒感染性疫情的高发期。诺如病毒感染引起的腹泻是一种自限性疾病，病程较短，通常为2～3d，与身体免疫力有关，免疫力越好病程越短。此起疫情病例年龄在15～19岁，免疫力较好，集中在1d左右发病，症状持续约1d后痊愈，无重症病例。
2019年成都市郫都区某职业技术学校该起聚集性疫情流行病学特征为：①所有病例都是该校百工技师学院学生，发病时间在一个潜伏期内，流行曲线呈单峰型，经最长潜伏期后未见新发病例。②主要的临床症状是腹泻和呕吐，病情轻，服用药物后病愈。③所有病例有共同的就餐史，同一就餐食堂与其就餐时间错开和食用不同的食物的人员未发病。④病例和食堂工作人员肛拭/大便中检出诺如病毒阳性，且为同一基因型别(GⅠ型)。⑤该校师生均使用同一水源，由同一开水房供水给师生使用。由此排除经水和食物传播的可能性，结合该校食堂卫生条件较差，食堂工作人员中存在隐性感染者，管理上也存在食品安全隐患，可认为本起疫情是食堂内诺如病毒感染引起的聚集性疫情，感染源可能为食堂工作人员中隐性感染者，在打餐过程中通过传递食物及餐具传播引起学生发病。
我国诺如病毒感染已广泛流行，其引起的急性胃肠炎疫情的感染途径多样，在饮用水源、食源性感染和人际接触等传染途径均有体现[2]，特别是餐饮从业人员感染诺如病毒，往往会导致较大规模疫情的发生[5-8]。研究发现，成都市餐饮从业人员诺如病毒阳性检出率较高[9]，此起事件中有2名自述身体健康的食堂工作人员检出诺如病毒阳性，检出率为11.11%。在调查中发现，该校食堂卫生条件较差，食堂工作人员卫生意识不强，在为学生打餐时，未戴手套和口罩。诺如病毒感染所需的病毒量很低，≥18个病毒颗粒即可感染人[10]，隐性感染者极易通过污染餐具、食物和与学生的直接接触等途径传播诺如病毒，导致学生群体性发病。
诺如病毒引起的感染性腹泻，在郫都区内时有发生，产生的疾病负担较重，故在今后辖区诺如病毒防控需要注意：①加强餐饮工作人员，尤其是托幼机构、中小学学校、大中专院校和养老机构等人群密集场所食堂工作人员的健康筛查。因餐饮从业人员健康体检未开展诺如病毒检测，而该人群诺如病毒隐性感染者较多，故从业员工一旦出现胃肠道症状，须要暂时离开作业岗位。②加大餐饮从业人员培训，提高卫生意识，勤洗手，在接触食品时需要佩戴清洁的手套和口罩。③机构在诺如病毒疫情发生后，除了要及时上报外还要最好消毒工作，及时清理患者的排泄物。诺如病毒可通过气溶胶传播，在消毒的同时，需要做好个人防护，避免感染。④病例要隔离一段时间，机构需要安排好独立房间供其居住。通常病例症状消失后就可解除隔离，但是有些病例在症状完全消失后仍然可以持续排毒一段时间[11]。为了避免在机构内发生二次传播，疾控中心可对症状已消失的病例进行持续检测，明确病例需在诺如病毒检测阴性后才可解除隔离。⑤在疫情发生期间，需要关注有无新发病例，同时对重点人群开展监测，及时发现隐性感染者，做好人员隔离。——论文作者：廖婵，曹应琼，高建美
