[摘要]目的：探究国内间歇性管饲技术治疗吞咽障碍的研究现狀及趋势，为该技术的后续研究提供思路和依据。方法：计算机检索中国知网、万方、维普和中国生物医学文献自建库至2020年1月1日发表的相关文献，采用文献计量学的方法，对纳入文献进行分析整理。结果：共纳入文献100篇，包括期刊论文87篇，硕博士论文3篇、综述3篇，Meta分析1篇，会议论文6篇。结论：间歇性管饲技术是治疗吞咽障碍未来的研究热点，但文献质量有待提升。探讨间歇性管饲技术的多学科合作管理方案以及延续性护理在吞咽康复领域的具体实施等问题是未来的重要方向。
[关键词]间歇性;吞咽障碍;管饲;文献计量学
间歇性管饲技术是指不将导管留置于胃内，仅在需要补充营养时，将导管经口或鼻插入食管或胃内，进食结束后即拔除的一种方法[1]。在我国[2]，吞咽障碍的患者常采用留置胃管鼻饲的方法进行营养的供给，但长期留置胃管容易使患者产生许多不良反应，而胃造瘘或空肠造瘘由于具有创伤性，患者常常不愿接受。因此，具有满足营养需求和改善吞咽功能两大作用的间歇性管饲技术越来越引起人们的关注。目前，国内在间歇性管饲技术方面的研究日渐增多，本研究旨在采用文献计量学方法分析间歇性管饲技术治疗吞咽障碍的研究现状、现存问题及研究趋势，以期为今后进一步的研究提供有价值的参考。
1资料与方法
1.1文献检索策略计算机检索中国期刊全文数据库、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库中间歇性管饲技术治疗吞咽障碍的相关文献，检索时限为建库至2020年1月1日。确定检索词为间歇、间歇性、管饲、吞咽障碍。检索时主题词结合关键词，并能遵循各数据库检索特点选择合适的检索策略。
1.2文献纳入与排除标准
1.2.1纳入标准纳入间歇性管饲技术治疗吞咽障碍的相关文献，包括期刊论文、会议及学术论文，文献研究类型不限。
1.2.2排除标准重复发表的文献，如期刊论文与会议、学术论文重复，只取其中1篇。
1.3文献筛选及资料提取2名研究者根据预先制定的纳入与排除标准，运用NoteExpress软件独立对文献进行查重、筛选和资料提取，如有分歧，则进行讨论或由第三位研究者进行裁决。资料提取包括发表年份、作者、期刊、机构、基金、被引频次、间歇性管饲技术研究对象、诊断标准、干预时间、评价指标等。
1.4统计学方法采用文献管理器NoteExpress进行管理后，再使用Excel软件对数据进行分析。
2结果
2.1文献数量根据检索策略共检索到308篇文献，根据纳入及排除标准，对题目、摘要、关键词等进行查阅，并逐一仔细阅读全文，最后纳入符合要求的文献共100篇，包括期刊论文87篇，硕博士论文3篇、综述3篇，Meta分析1篇，会议论文6篇。在发表的87篇期刊论文中，有84篇文献为干预性研究，有2篇文献为描述性研究，有1篇为质性研究。
2.2发表年份从2007~2019年，间歇性管饲技术相关文献的数量呈整体上升趋势，最早的发表年份是2007年，随后自2007~2016年间，文献数量缓慢增长，但均维持在较低水平(每年发表文献量≤7篇)，从2017年开始，文献量大幅增加，在2019年文献数量达到37篇。2017~2019三年间共发表文献70篇，占文献总数的70%。由此可见，随着时间的推移，间歇性管饲技术正逐渐被人们所熟知，并成为目前吞咽康复领域的研究热点。具体趋势如图1所示。
2.3发表期刊分布纳入的100篇文献中包括期刊论文87篇、Meta分析1篇、学位论文3篇、综述3篇、会议论文6篇。其中，有10篇(10%)文献发表在7种核心期刊上，分别是护理学杂志(1篇)、护理研究(1篇)、中华物理医学与康复杂志(3篇)、肠外与肠内营养(2篇)、中国康复理论与实践(1篇)、中国康复医学杂志(1篇)、中国老年学杂志(1篇)。
相关期刊推荐：《按摩与康复医学》杂志，创刊于1985年，是经国家新闻出版总署批准的公开出版物，本杂志现为中华中医药学会系列期刊，面向国内外公开发行。将开设针灸推拿、手法医学、气功导引、运动医学、传统医学与康复、专家论坛基础研究临床研究康复论坛综述、内、外、妇、儿科康复、骨科康复肿瘤康复、康复教育、康复管理、学科建设、康复医学工程、社区康复、国外康复、康复护理、社区护理、中西医结合、现代中医药、现代医学等栏目。
2.4文献被引频次和基金资助情况100篇文献被引频次5次以上者共20篇(20%)，最高被引频次为20次。基金资助情况：纳入的100篇文献中，有22篇文献有基金支持，占总数的22%。其中省级科研基金13篇，其中省级自然科学基金1篇，市级科研基金9篇。具体文献基金支持情况见表1。
2.5文献的地区分布以第一作者所在第一单位为准进行统计分析，纳入的100篇文献来自于我国个21省、自治区和直辖市。文献发表地区分布广泛，但分布不均衡，其中发表文献最多的省份为河南省，发文量≥4篇的地区分布。见表2。
2.6文献质量在选择研究对象方面，纳入的100篇文献中，有29篇文献无明确的纳入排除标准。在干预时间方面，有31篇文献间歇置管的干预时间为1个月及其以上，其余文献干预时间均小于1个月或未明确干预时间。在分组方法方面，有30篇文献对分组方法进行描述，包括随机数字表法(21篇)、护理方法(1篇)、入院顺序(5篇)、置管方式(1篇)、入院日期单双号(1篇)、计算机随机分组(1篇)，其余文献对分组方法未有描述。
2.7间歇置管技术的干预情况
2.7.1疾病类型①纳入的100篇文献中，研究对象为各种神经系统受损的患者，其疾病类型多种多样，包括阿尔兹海默症(1篇)、痴呆(1篇)、鼻咽癌(2篇)、帕金森病(2篇)、皮肌炎(1篇)、运动神经元病(1篇)、真性延髓麻痹(1篇)、延髓背外侧综合征(1篇)、脑外伤(4篇)、吞咽障碍(2篇)、脑卒中加脑外伤(2篇)，脑卒中(82篇)。②以脑卒中为主要研究对象的文献中，又将脑卒中患者进行了细分，其中脑卒中伴气管切开术后(1篇)、脑卒中伴呃逆(1篇)、脑卒中咽期(4篇)、缺血性脑卒中(1篇)、急性脑卒中(3篇)、老年脑卒中(1篇)、急性缺血性脑卒中(1篇)。
2.7.2操作人员纳入的100篇文献中，对间歇性管饲技术的操作人员进行具体说明的有33篇(33%)，包括护士(21篇)、培训护士(1篇)、康复护士(1篇)、医务人员(2篇)、技术小组(1篇)、康复治疗师或医生(1篇)、家属(2篇)、吞咽治疗师(1篇)、护士或家属(1篇)、专业人员(1篇)、治疗师或护士(1篇)。可以看出，当前文献操作人员虽以护理人员为主，但并无统一的规定。
2.7.3干预措施纳入的100篇文献中，有21篇(21%)文献的干预措施为间歇性管饲技术联合其他疗法，这些疗法不仅包括针灸等中医传统疗法，还包括吞咽康复训练、球囊扩张术、Rood技术、经络穴位电刺激、五音超短波等多种多样的现代医学吞咽康复治疗手段。具体文献干预措施分布情况见图2。
2.7.4营养管改进纳入的100篇文献中，有9篇文献采用郑州大学吞咽障碍研究所研制的口腔营养管[3]，名称为“新型营养口腔胃管”。与常规胃管不同的是，该口腔胃管管壁上固定有硅胶块，与患者牙齿衔接。该硅胶块不仅可防止患者无意识地将胃管咬断，还可防止患者无意识地将胃管吞咽下肚。因此，新型营养口腔胃管的创新性改进，使其在临床应用中更为安全。
3讨论
3.1研究趋势
3.1.1研究对象精细化世界卫生组织提出，健康不仅指一个人没有疾病，而是指一个人生理、心理和社会适应上的完好状态。随着对健康概念认识的深入及疾病分类的精细化，间歇性管饲技术关注的吞咽障碍人群也趋于精细化，不仅关注患者的吞咽障碍分期、疾病种类及病程等生理方面，而且也关注到患者心理和社会适应方面。当前，间歇性管饲技术不仅在改善患者吞咽功能、减少置管相关不良并发症等生理方面发挥重要作用，而且在减轻患者焦虑、抑郁及病耻感等社会心理方面亦有着良好的作用。随着对间歇性管饲技术的深入探索，研究者对于研究对象的选择也会趋于精细化，从而促进间歇性管饲技术的发展。
3.1.2干预疗法综合化目前，吞咽障碍的治疗方法层出不穷，不仅包括针灸、艾灸、穴位按摩、穴位贴敷、耳穴埋豆等传统中医疗法，而且也包括吞咽康复训练、神经肌肉电刺激、中枢性电磁刺激技术、球囊扩张术、间歇置管技术等现代医学疗法。吞咽反射的建立较为复杂，单一的干预措施常常难以达到理想的效果。因此，采用综合疗法促进吞咽反射的重新建立是该领域的重要方向之一。根据患者的不同情况，灵活使用各种治疗方法，实现间歇性管饲技术与其他疗法的有机结合，推动间歇性管饲技术的发展和创新，并探索适合不同吞咽障碍人群的最佳干预方案。
3.1.3评价指标多样化目前的研究大致从两大方面对间歇性管饲技术的作用进行评价，一是患者方面，二是护士方面。在患者方面，评价指标不仅包括吞咽功能、营养指标、管饲并发症等生理性指标，还包括焦虑、抑郁、舒适度、病耻感等心理社会指标。在护士方面，评价指标有置管成功率、置管时间等。当前的文献中，对间歇性管饲技术在护理管理方面及家属方面的评价指标还未涉及，还值得人们进一步的研究和探索。因此，随着对间歇性管饲技术研究的逐步深入，间歇性管饲技术的评价指标将趋向多样化和全面化。
3.1.4管饲技术创新化诸多研究已经证明[4-6]间歇性管饲技术在改善患者吞咽功能、减少相关并发症、提高患者生活质量等方面发挥了至关重要的作用，然而间歇性管饲技术作为一项侵入性操作，其安全性问题也是值得重视的。目前，郑州大学吞咽障碍研究所研制的“新型营养口腔胃管”和韩国[7-8]运用口咽导管及最新的3D打印技术为患者打造个体化的间歇管饲引导管，不仅是对间歇性管饲技术的创新性发展，也使间歇性管饲技术在临床应用中更加安全。因此，随着未来科技的发展，先进的技术和设备将为间歇性管饲技术的创新化提供有力支持，从而促进间歇性管饲技术的快速发展。
3.2研究设计待严谨当前，有关间歇性管饲技术的文献数量日渐增多，但在研究设计方面尚存在许多不足之处。首先，当前文献质量普遍较低，高质量的文献相对较少。第二，在研究对象方面，仍有不少文献缺乏明确的纳入与排除标准。第三，在分组方法方面，大部分文献缺乏详细的随机分配方法的描述，对于如何盲法也很少涉及。第四，在操作人员方面，多数文献对实施间歇性管饲技术的操作人员未作说明。第五，在置管途径方面，间歇性管饲技术包括间歇经口至食管、间歇经口至胃、间歇经鼻至食管、间歇经鼻至胃四种途径。多数文献对于置管途径的描述也较为模糊。第六，在干预时间方面，多数文献干预时间较短。第七，在评价方法方面，对于吞咽功能的评价常采用洼田饮水试验或量表，缺乏客观的评价方法。因此，研究者应严格纳入研究对象，使用正确的随机分配方法，并实施盲法。此外，还需指明操作人员，明确置管途径，也可探究不同置管途径对患者的影响。研究者还可增加干预时间或作更长时间的随访研究，以研究间歇性管饲技术的长期效果。最后，目前吞咽功能的评价多使用量表，建议研究者采用吞咽造影检查等客观的评价方法,从而为间歇性管饲技术的应用提供更加可靠的科学依据。
3.3基金支持及省份分布纳入的文献中，仅有22篇文献有基金支持，且主要为省级科研基金。因此，在间歇性管饲技术方面的基金支持力度仍有待加强。纵观各省份的基金支持力度和发文数量，整体上南方优于北方，中部和东部地区优于西部，其中河南省和广东省不仅是发表相关文献最多，也是基金支持来源最多的两个省份，反映了这两个省份对间歇性管饲技术的重视和支持。流行病学调查显示[9]，吞咽障碍的患病率中部地区最高，患病率为55%，东部沿海地区次之，患病率为38.6%，西部地区最低，患病率为32.5%。虽然西部地区最低，但与东部沿海地区患病率已较为接近，且西部地区医疗水平有限，对疾病认识和重视程度较低也是其患病率较低的原因之一。可以看出，与中部和东部地区相比，间歇性管饲技术在西部地区的开展和资助存在较大不足。因此，应鼓励医护人员开展相关研究，积极申请科研基金，推动间歇性管饲技术的推广和应用，同时加强区域间的学术交流，促进地区均衡发展。此外，各省市还需加大对间歇性管饲技术的支持力度，从而为该技术的进一步研究提供有力保障。
3.4吞咽康复的新方向
3.4.1多学科团队合作目前，随着间歇性管饲技术的广泛应用，人们对于间歇性管饲技术的操作人员尚存在争议，未达成共识。有文献指出[10]，吞咽障碍的管理团队应包括临床医师、护士、营养师、家属或照顾着等。间歇性管饲技术的操作不仅需要专业人员的熟练技能，也需要家属及照顾着的积极参与。因此，为了间歇性管饲技术的进一步发展，探索由多学科团队合作组成的间歇性管饲技术管理方案是非常重要的。
3.4.2延续性护理延续性护理是[11]指通过制定一系列护理措施，使患者在不同健康照护部门或不同级别照护机构之间转移时，仍能受到协调和连续的护理服务。随着越来越多疾病未完全痊愈患者的提前出院，促进了延续性护理的发展。对于吞咽障碍的患者，吞咽功能的恢复常常需要较长的时间，间歇性管饲技术作为既可以改善吞咽功能又可以提供营养的方式，为吞咽障碍患者的延续性护理提供了有利条件。目前，已有文献[12]使用微信、对家属进行健康教育等方式开展对延续性护理的研究。因此，探讨互联网+延续性护理的模式在吞咽障碍领域的应用也是重要的方向之一。此外，延续性护理在我国尚处于起步阶段，延续性护理在干预模式、管理方案、效果评价等方面还需研究者进一步的探索和思考，从而促进延续性护理服务的推广，提高护理服务质量。
4小结
文献计量结果显示，间歇性管饲技术在吞咽领域正处于蓬勃发展阶段，但基金覆盖率不足，研究质量有待提升。为了使间歇性管饲技术更好地造福于吞咽障碍患者，探索间歇性管饲技术的多学科团队合作管理方案以及延续性护理在吞咽领域的应用是未来研究的重要方向。——论文作者：高丽丽，吴碧玉△
