【摘要】 目的 探讨延续护理干预模式对极低及超低出生体重早产儿生长发育的影响。 方法 采用临床随机对照研究， 选取2012年11月至2013年04月就诊于福建省妇幼保健院儿童保健科的极低及超低出生体重早产儿100例，按照区组随机分组方法分为实验组和对照组，共89例早产儿完成研究。 对照组接受常规门诊护理，实验组采用院外延续性护理干预模式。 于早产儿2月龄、4月龄、6月龄、8月龄、10月龄和12月龄收集两组早产儿神经心理发育检查得分、体格发育状况及再入院率。 结果 重复测量方差分析显示， 实验组早产儿总发育商及各能区发育商均高于对照组(P<0.001);身高、体重均稍高于对照组(P<0.05)。 实验组早产儿的再入院率低于对照组(P<0.05)。 结论 院外延续护理干预可促进早产儿的智能发育，降低了再入院率。
【关键词】 婴儿，极低出生体重; 婴儿，超低出生体重; 婴儿，早产; 护理; 儿童发育
极低出生体重早产儿的存活率逐年增高， 但此群体出院后， 仍然面临生长发育落后等种种问题。延续 护 理(Transitional Care)是 护 士 通 过 一 系 列 的行为设计，确保患者在相同或不同的场所接受到相同水平的连续照护;即由高级实践护士为出院患者制订全面的出院计划，并在患者回归家庭或社区后提供的以家庭访视和电话 随访为主要 形式的相关护理活动[1-2]。 国外越来越多的护理门诊和社区致力于对早产儿(尤其是极低和超低出生体重早产儿)的随访研究[3]。 有研究[4-6]表明，从新生儿重症监护室(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)到家庭的过渡时期，提供以家庭访视、电话随访和视频会议为主要形式的延续支持和教育计划可促进极低出生体重早产儿生长发育， 降低其脑瘫发生率和再入院率。 因此，在新的医学模式下，建立一套量化的适合我国国情的极低及超低出生体重早产儿院外延续护理干预模式是提高早产儿生命质量的关键环节。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2012年11月至2013年04月就诊于福建省妇幼保健院儿童保健科的极低及超低出生体重早产儿 100例。采用区组随机化方法，借助SAS 9.2统计软件 PROC PLAN过程语句， 按1：1产生初筛病例100例的病例编号所对应的整体随机编码表，将100例早产儿分为实验组和对照组各50例。 纳入标准：①胎龄< 37周，出生体重<1500g的早产儿[7];②早产儿主要监护人为母亲，精神正常，意识清醒，判定标准为症状自评量 表(SCL-90)精神病性 因子得分<2分 及 调 查者的观察和访谈; 同意参加研究， 并签定知情同意书。 排除标准：①新生儿脑室内出血Ⅳ级;②早产儿合并严重畸形或遗传代谢性疾病; ③重度新生儿缺血缺氧性脑病;④有创呼吸机治疗;⑤出生Apgar评分<4分;⑥其母亲妊娠期合并糖尿病酮症酸中毒、重度子痫、重度贫血或急性病毒性感染;⑦经调查者解释，早产儿家长表示拒绝合作;⑧早产儿无法参与全程研究; ⑨早产儿正在参加或者近30d以内参加过相关实验研究项目。 实验组失访4例，对照组失访7例，其中实验组3例和对照组2例因家庭居住地变更失访，研究初对照组1例早产儿因严重脓毒症抢救无效死亡，其余因配合度欠佳失访。共89例早产儿及其母亲完成研究。 两组早产儿一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。 具体见表1。
1.2 干预方法
本研究已获得福建省妇幼保健院伦理委员会批准。 两组早产儿出院前，均接受常规健康教育，即 常 见 疾 病 的 预 防 和 护 理 要 点、早产儿生长发育基本知识和常见护理问题处理技巧，演示抚触、被动操、亲子情感联结等方法。 完善头项MRI检查、听力筛查及早产儿视网膜病(Retinopathy of Prematurity，ROP)筛查。 出院后，对照组仅 接 受 常 规 门 诊 保 健 和 护 理，建立婴儿健康电子档案，婴儿期每2 个月门诊随访1次，由门诊护士提供常规营养、防病指导、生长发育测量、计划免疫程序、常规神经心理发育保健指导、五官保健方案(ROP筛查、视力保健和听力筛查等)和主被动操、抚触学习等，同时注重早产儿及其家长隐私权的保护;补充维生素D和铁剂以预防佝偻病和贫血的发生;对新生儿20项行为神经测定(20 neonatal behavioral neurological assessment，NBNA) 评 分≤ 35分者 提供康复支持;教会早产儿母亲缓解压力的技巧，如听音乐、发泄、转移注意力和积极的自我暗示等;并定期电话提醒家长门诊复查。实验组在一般院外护理常规的基础上，采用院外延续护理干预模式，以护理程序为框架，将院外延续护理服务分为5 大范畴，即提供延续护理技术服务、关注早产儿心理需求、优化母亲育儿知识体系、调适母亲负性心理状态、强化社会支持系统。 每2个月门诊随访1次，并进行现场评估和干预。 实施流程图见图1。
1.2.1 提供延续护理技术服务
由经过统一培训的取得心理咨询师的儿童心理保健专职护士、小儿五官科护士和取得相应资格、具有3年以上康复工作经验的康复科护士实施。 采用 0～6岁小儿神经心理发育量表、NBNA、体格测量、早产儿及其家长基本情况调查表评估早产儿的出生情况、目前心智发育与体格发育状况，针对不同情况给予个性化的护理措施，即包含大运动、精细动作、认知能力、语言、社交行为和情感领域的0月龄、1～3月龄、4～6月龄、7～9月龄、10～12月龄神经心理发育保健方案， 根据早产儿神经心理发育检查结果和发育规律， 分领域选择对应发育月龄的方案; 行ROP筛查与视力保健，结 膜 炎、泪 道 阻 塞、先 天 性 白内障、先天性上睑下垂、先天性青光眼和白瞳等早产儿常见眼病的护理;行早产儿听力观察、筛查与保护， 根据早产儿矫正月龄行听力和言语发育促进; 根据早产儿大运动和精细动作领域对应的发育月龄和发育承受能力， 行头部控制及视听触觉刺激、 哺乳及口咽运动训练指导、 俯卧肘支撑及抬头训练、翻身训练、正确姿势引导、身体协调训练、坐位控制能力训练、爬行与四爬训练、单膝跪立位训练、增强下肢肌力训练、促通步行训练和常用小儿推拿方法等康 复 护 理 ， 每 次 训 练 40min; 对 NBNA评 分≤35分 的 早 产 儿 进 行特殊早期康复干预。 干预于门诊随访时进行， 特殊早期康复干预者视早产儿情况而定。
1.2.2 关注早产儿心理需求
由取得心理咨询师的儿童心理保健专职护士和负责潜能开发的幼儿教师实施。 鼓励家长参与亲子交流，每次45min，如0月龄早产儿看红球、听声音、视听结合训练、 抚触;1～3月龄早产儿膝盖之上摇啊摇、仰卧拉坐、浴巾之上荡秋千、握握手、触觉发育训练;4～6 月龄早产儿球上运动、照镜子、躲猫猫、 看图片;7～9月龄早产儿爬行追 逐、攀 爬 过 障 碍、找 玩 具、抽丝巾、装倒玩具;10～12月龄早产儿穿越隧道、盖瓶盖、捏泡泡、小指偶讲故事、 绘水毯画和看布书等亲子游戏，帮助早产儿获得信任感、安全感和自主感，培养良好的希望品质和意志品质。亲子活动于门诊随访时进行， 门诊随访间歇期电话督促家长参与亲子游戏。
1.2.3 优化母亲育儿知识体系
由儿童保健科健康教育护士实施。 采用早产儿及其家长基本情况调查表和极低出生体重早产儿家长延续性健康教育评价标准[8]，评估早产儿母亲一般情况及其育儿知识掌握和运用情况，针对知识、信念和行为缺陷，有针对性地优化母亲育儿知识体系。育儿知识体系主要包含极低及超低出生体重早产儿特殊喂养技巧，生长发育监测曲线图的应用，生长发育测量与评价，辅食添加指导、营养计算与宝宝餐桌，饮食行为指导，窒息、热性惊厥、误吞异物、烧烫伤等急救技巧，疾病防治与护理技巧，预防接种注意事项，家庭环境评估与准备，睡眠保健方案等内容。主要采取口头讲授(门诊随访时现场“一对一”讲授和随访间歇期的电话随访)、 育儿讲座与育儿沙龙、现场示范、团体观看光盘、网络信息平台解疑答惑和开具护理处方等形式进行。 于早产儿实际月龄2月龄、6月龄和8月龄团体观看30min的智护训练课程及早期科学教育视频，并发放育儿光盘;于早产儿实际月龄4月龄和10月龄举行1h的育儿讲座与育儿沙龙;门诊随访间歇期，由经过统一培训的儿童保健科护士进行电话随访，并设立专机，随时接打电话并解疑答惑，督促早产儿母亲观看育儿光盘、进行亲子活动和填写光盘观看与亲子活动回访表。
1.2.4 调适母亲负性心理状态
SCL-90量表共有躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性和其他附加因子10个因子构成， 本研究采用1～5的5级评分，总分超过160分或任一因子分≥2分或阳性项目数大于43，考虑筛查阳性。 短式亲职压力量表(Parenting Stress Index/Short Form，PSI/SF) 分 为 亲 职 愁 苦 因素、亲子互动关系失调因素和困难儿童因素3个分量表，总分36～180分，如总分超过90分，需要专业人员进行进一步干预。 调适母亲负性心理状态由取得心理咨询师的儿童心理保健护士实施。 运用SCL-90和 PSI/SF评估母亲心理状态和亲职压力状态，主要针对其存在的负性情绪，如焦虑、抑郁、强迫、人际关系敏感、睡眠障碍、亲职愁苦、亲子互动关系失调等，进行心理干预。心理调适方法主要包括认知疗法、支持疗法、 音乐疗法等。 如在心理咨询师的指导下，对 SCL-90>160分，因子分≥2分或阳性项目数>43的早产儿母亲采用梅肯鲍姆的认知行为矫正技术进行综合心理干预，分为概念阶段、技能获得和复述阶段、应用和完成阶段， 护士通过与婴儿母亲建立良好的合作关系，改变其不良认知，帮助其完成母亲角色适应，最终缓解甚至消除焦虑和抑郁情绪;治疗时间大致为3个月，分12次于门诊进行，每次45min。
1.2.5 强化社会支持系统
由经过统一培训的儿童心理保健护士指导早产儿母亲利用社会支持，使其形成主动寻求支持的意识，鼓励家庭成员为自身及早产儿选取健康行为的决策;举行育儿讲座和育儿沙龙，向早产儿家长传授知识的同时，鼓励早产儿家长现身说法与经验分享;利用QQ群和微信群平台促进家长之间的互助交流，增进社会支持，也利用网络平台促进医护人员和早产儿家长之间的沟通交流。
1.3 研究工具
1.3.1 早产儿及其家长基本情况调查表和体格测量工具
自行研制早产儿及其家长基本情况调查表，包括早产儿出生时及出生后各阶段的基本信息、 母亲孕期情况、父母及家庭基本情况、母乳喂养情况、视力与听力筛查结果、再入院情况等信息。体格测量由儿童保健科2名专职护士测量，要求使用同一测量工具，婴儿身高测量床、体重测量仪和卷尺，取3次测量的平均值。
1.3.2 NBNA
NBNA是北京协和医院鲍秀兰教授等[9]在吸取美国布雷寿顿新生儿行为估价评分和法国阿米尔-梯桑新生儿神经运动测定方法的优点上，结合临床经验建立的。 该项测查可以了解早产儿的行为能力，并能及早发现轻微脑损伤，预测预后的价值优于Sarnat分度、头颅CT和B超。 包括行为能力、被动肌张力、主动肌张力、原始反射和一般评估5个部分，共20项，满分为40分。 由经过统一培训的康复医师对早产儿按矫正胎龄进行测查(首次测查为矫正胎龄40周)，对满分≤35分者及时采取早期特殊干预方案。
1.3.3 0～6岁小儿神经心理发育量表
由首都儿科研究所和中国科学院心理研究所自 1980年起，与全国12省市密切合作，历时10年编制和修订而成[10]。通过计算发育商(Development Quotient， DQ)测量婴幼儿智能发育状况及智能结构。 DQ是衡量婴幼儿心智发展水平的核心指标之一，是在运动、认知、语言、情绪和社会性发展等方面对婴幼儿发育情况进行衡量。 该量表总重测信度为0.91，评定者间信度为0.98，折半信度为0.73～0.81;选择北京地区修订的Gesell发展量表进行校标关联效度检验，发育商相关系数为0.9537，呈高度正相关[11]。 量表分为大运动、精细运动、适应能力、语言和社会行为5个能区，综合评估小儿智龄和发育商， 可以反映小儿的智能发育速率，为其发育水平提供诊断依据。 1岁内每个月为1个年龄组，每项1分，若有2项则每项0.5分。 发育商=5个领域分数之和÷5÷实际月龄×100。 DQ≥130为超常，120～129为优秀，110～119为聪明，86～109为中等，76～85为临界，≤75为智能低下。 本项检查均未计算校正月龄，由参加过小儿心理保健专题学习班培训、有3年及其以上智力测定工作经验的指定儿童心理保健医师使用统一指导语测试。——论文作者：刘桂华 钱小芳 欧萍 葛品 徐玉英 黄龙生 谢燕钦
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